Ada banyak pasien yang mengalami pusing/vertigo di klinik neurologi, dan dokter cenderung membuat kesalahan tertentu dalam proses diagnosis, yang dirangkum dalam dua kategori kesalahan. Kesalahan pertama adalah mengaitkan penyebab utama pusing/vertigo dengan nama yang sekarang sudah usang, yaitu suplai darah yang tidak adekuat ke arteri vertebrobasilar, dan kesalahan kedua adalah mengasumsikan bahwa hasil tes abnormal tertentu adalah penyebab pusing/vertigo atau penyebab suplai darah yang tidak adekuat ke otak. Para ahli otologi yang tidak menyadari kesalahan di atas yang dibuat oleh ahli saraf, ketika mereka melihat pasien yang didiagnosis dengan VBI di neurologi, secara keliru berasumsi bahwa pasien ini memiliki VBI dan bahkan mempengaruhi pemikiran diagnostik beberapa ahli otologi, membuat kesalahan besar. Tentu saja ada kesalahpahaman diagnostik lain yang harus dihindari oleh para ahli saraf, dan para ahli otologi juga harus waspada.
I. VBI telah diubah namanya menjadi iskemia sirkulasi posterior
Konsensus Pakar Cina tahun 2006 tentang Iskemia Sirkulasi Posterior menjelaskan dengan sangat rinci proses pemahaman internasional tentang PCI, yang tidak lagi menggunakan istilah “insufisiensi karotis” pada tahun 1970-an. Pada tahun 2000, Profesor Caplan, seorang otoritas internasional tentang stroke, menyarankan agar disebut sebagai “PCI”.
Jadi, bagaimana pusing/vertigo didiagnosis sebagai VBI pada sejumlah besar orang paruh baya dan lanjut usia di Tiongkok? Diagnosis dibuat dengan bantuan radiografi tulang belakang servikal dan USG Doppler transkranial, dan dianggap abnormal secara klinis tetapi tidak memenuhi kriteria iskemia. Keadaan yang abnormal dan tidak memenuhi kriteria iskemia sulit didefinisikan secara klinis, dan kedua tes tambahan ini sangat bermasalah untuk diagnosis VBI atau PCI.
II. Spondilolistesis serviks bukan penyebab utama PCI
Proporsi yang signifikan dari pasien pusing/vertigo yang terlihat di klinik rawat jalan telah menjalani rontgen-X serviks, terutama pada orang tua. Diagnosis seperti pelurusan kelengkungan tulang belakang leher, penyempitan ruang vertebra, dan osteofit biasanya dilaporkan pada sinar-X tulang belakang leher, dan pasien-pasien ini sendiri bertanya, “Dokter, apakah kurangnya pasokan darah ke otak saya disebabkan oleh spondilosis serviks?”
Osteofit tulang belakang serviks bukan penyebab utama iskemia sirkulasi posterior, dan tidak ada perbedaan dalam tingkat osteofit pada orang tua pada usia yang sama dengan atau tanpa VBI, sehingga spondilosis serviks bukan penyebab utama PCI, dan seseorang tidak dapat menilai pusing / vertigo pasien karena spondilosis serviks atau VBI karena spondilosis serviks berdasarkan osteofit pada film tulang belakang serviks. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut dengan osteofit pada rontgen tulang belakang servikal, penyebab pusing/vertigo mereka juga harus dianalisis dengan hati-hati agar tidak melewatkan penyebab PCI yang sebenarnya atau vertigo posisi jinak yang lebih umum atau gangguan psikosomatik.
III. TCD tidak mendiagnosa insufisiensi serebral
Proporsi yang signifikan dari pasien pusing/vertigo yang terlihat di klinik rawat jalan juga telah menjalani TCD. Pasien sering kali menderita pusing/vertigo untuk waktu yang lama, dan hal pertama yang mereka katakan ketika mereka duduk adalah “Saya pusing, dokter”, dan hal kedua yang mereka katakan adalah “Saya memiliki suplai darah rendah ke otak”. Hal pertama yang dia katakan ketika dia duduk adalah “Saya pusing” dan hal kedua yang dia katakan adalah “Saya menderita insufisiensi serebral”. Kemudian dia mengeluarkan laporan TCD dari tasnya, yang sering mengatakan “suplai darah yang tidak mencukupi ke arteri basilar”.
Jadi, dapatkah TCD mendiagnosis suplai darah yang tidak memadai ke otak? Jawabannya jelas tidak. Masalahnya adalah, banyak ahli saraf tidak tahu bahwa TCD tidak dapat mendiagnosis hipoperfusi serebral, dan ketika mereka melihat laporan TCD seperti ini, mereka berasumsi bahwa TCD dapat mendiagnosis hipoperfusi serebral, dan masalah yang lebih serius adalah, bahwa operator yang menulis laporan TCD untuk hipoperfusi serebral, tidak tahu bahwa TCD tidak dapat mendiagnosis hipoperfusi serebral, dan jika dia tahu, teknisi tidak akan membuat diagnosis dengan cara ini. Kami secara aktif mengoreksi kesalahan-kesalahan ini dalam bidang neurologi dan di antara para operator TCD, tetapi masih ada jalan panjang yang harus ditempuh. Sekarang saya akan menjelaskan secara singkat, mengapa TCD tidak mendiagnosis suplai darah yang tidak memadai ke otak.
TCD mendeteksi aliran darah melalui pembuluh darah dengan USG dan mengetahui kecepatan aliran darah dengan menghitung pergeseran frekuensi antara USG yang diterima dan yang dipancarkan. Laporan diagnosis TCD yang keliru adalah laporan di mana operator mendiagnosis suplai darah yang tidak memadai ke otak berdasarkan perlambatan aliran darah yang terdeteksi. Namun demikian, kecepatan aliran darah dan aliran darah melalui pembuluh darah adalah dua konsep yang berbeda. Satuan kecepatan adalah cm/dtk, jarak yang dialirkan per satuan waktu, sedangkan satuan aliran adalah ml/dtk, volume yang dialirkan per satuan waktu, dan area harus tersedia untuk menghitung volume. Namun demikian, TCD hanya mendeteksi kecepatan, bukan aliran. Contohnya, jika diameter arteri berbeda untuk laju aliran darah yang sama, maka laju aliran yang melalui arteri itu pasti berbeda, dengan diameter yang lebih tebal memiliki laju aliran yang lebih tinggi dan diameter yang lebih tipis memiliki laju aliran yang lebih rendah. Oleh karena itu, tanpa mengetahui diameter arteri, nilai kecepatan aliran yang terdeteksi oleh TCD tidak sama dengan jumlah aliran darah yang melalui arteri, yaitu kecepatan aliran yang melambat bukan diagnostik dari suplai darah yang tidak memadai. Pada peninjauan kecepatan aliran mengalami penurunan karena diameter stenosis telah menebal, sehingga meskipun kecepatan aliran mengalami penurunan, namun aliran yang melaluinya mengalami peningkatan. Alasannya sederhana: kecepatan aliran tinggi atau rendah tidak sama dengan lebih banyak atau lebih sedikit aliran darah melalui arteri, sehingga TCD tidak dapat mendiagnosis pasokan darah yang tidak memadai ke otak berdasarkan perubahan kecepatan aliran.
IV. Infark lakunar atau lesi iskemik tidak menyebabkan suplai darah serebral yang tidak memadai.
Jelas dari dua subbagian sebelumnya bahwa osteofit tulang belakang servikal pada lansia biasanya bukan penyebab pusing/vertigo atau PCI pasien, dan bahwa TCD tidak dapat mendiagnosis insufisiensi serebral hanya berdasarkan laju aliran darah. Oleh karena itu, dua diagnosis yang disebutkan di atas, yang paling sering digunakan oleh ahli saraf untuk menjelaskan pusing/vertigo pada pasien, tidak dapat diandalkan atau merupakan spekulasi atau dugaan dari ahli saraf tanpa bukti yang meyakinkan.
Ada juga penyebutan singkat tentang infark lacunar dan hipoperfusi serebral di sini. Fenomena pasien rawat jalan yang sangat mirip dengan yang disebutkan di bagian sebelumnya adalah bahwa hal pertama yang dikatakan pasien pada saat presentasi adalah “Saya pusing, dokter” dan hal kedua yang mungkin dia katakan adalah “Saya memiliki infark kavernosa”. Pasien kemudian akan sangat ingin menunjukkan CT scan tengkorak kepada dokter. Pesan pasien jelas: pusing saya disebabkan oleh infark kavernosa di otak, jadi lihat apa yang dapat Anda lakukan untuk mengobati pusing saya dengan mengobati infark kavernosa saya. Dan pasien juga akan memberi tahu saya bahwa ia telah menerima cairan secara lokal selama berhari-hari, tetapi tidak ada yang efektif. Tidaklah mengherankan bahwa seorang lansia dengan satu atau lebih faktor risiko seperti hipertensi, hiperlipidaemia, diabetes atau merokok memiliki beberapa fokus kecil infark atau iskemia akibat lesi arteri kecil pada CT kranial atau magnetic resonance imaging (MRI), tetapi fokus kecil infark atau iskemia ini tidak terkait dengan gejala pusing/vertigo pasien dan tidak menyebabkan kurangnya pasokan darah ke otak. Oleh karena itu, ahli THT tidak boleh melihat laporan CT kranial atau laporan MRI kranial dari infark lakunar atau lesi iskemik, dan khawatir apakah pasien menderita pusing akibat insufisiensi serebral, karena tidak ada hubungan yang diperlukan di antara keduanya.
V. Hubungan antara stenosis arteri serebral dan PCI dan presentasi klinis PCI
Teknik pencitraan modern berkembang sangat pesat, termasuk teknik pencitraan untuk diagnosis patologi serebrovaskular. Beberapa pasien dengan pusing/vertigo mungkin pernah menjalani salah satu tes berikut, seperti USG karotis, TCD, angiografi resonansi magnetik, CT angiografi atau angiografi pengurangan digital, dan beberapa tes ini mungkin telah mengungkapkan stenosis atau oklusi pada satu atau lebih arteri, jadi apakah stenosis arteri ini terkait dengan pusing/vertigo pasien? Ataukah pusing/vertigo pasien disebabkan oleh kurangnya pasokan darah akibat penyempitan arteri serebral? Secara klinis, kami para ahli saraf juga menghadapi banyak kasus seperti itu yang perlu ditentukan.
Sistem peredaran darah otak memiliki sirkulasi anterior dan sirkulasi posterior. Arteri utama dari sirkulasi anterior meliputi arteri karotis internal, arteri serebral tengah dan arteri serebral anterior. Dalam kasus stenosis atau oklusi arteri serebral tengah atau anterior, pusing/vertigo biasanya tidak ada dan oleh karena itu tidak dianggap terkait dengan pusing/vertigo pasien, bahkan jika pasien ditemukan memiliki lesi oklusif arteri serebral tengah atau anterior oleh salah satu tes yang disebutkan di atas. Setelah stenosis berat atau oklusi arteri karotis interna, adalah mungkin bagi pasien untuk hadir dengan PCI jika ada kompensator cabang kolateral posterior ke anterior. Arteri utama dari sirkulasi posterior terutama meliputi arteri serebral vertebra, basilar dan posterior. Pasien dengan stenosis parah atau oklusi arteri vertebra dan basilar berisiko PCI, yang berarti bahwa hal itu mungkin menjadi penyebab pusing/vertigo pasien.
Jika pasien dengan pusing/vertigo ditemukan memiliki stenosis berat atau oklusi arteri utama dari sirkulasi posterior pada tes di atas, dapatkah ini menjadi penyebab kondisi pasien? Gejala umum PCI termasuk, selain pusing/vertigo, gejala kerusakan batang otak atau serebelar seperti mati rasa pada kepala dan wajah, mati rasa atau kelemahan anggota badan, penglihatan ganda, kehilangan kesadaran sementara, goyah saat berjalan atau jatuh. Tanda-tanda yang sesuai dari kerusakan batang otak atau serebelar dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik. Pusing/vertigo saja jarang terjadi pada pasien PCI dan sering disertai tanda dan gejala lainnya. Oleh karena itu, bahkan jika pasien dengan pusing/vertigo ini ditemukan memiliki stenosis arteri serebral di sirkulasi posterior, belum tentu bahwa ini adalah penyebab pusing/vertigo pasien ini.
VI. Penyebab utama pusing/vertigo bukan PCI
Pada titik ini, pembaca yang bijaksana akan menyadari bahwa tidak mudah untuk mendiagnosis pasien dengan pusing/vertigo yang datang ke klinik neurologi kami dengan PCI atau VBI. Osteofit tulang belakang serviks tidak, diagnosis TCD dari suplai darah yang tidak adekuat tidak benar, CT otak atau MRI dengan infark lakunar atau fokus iskemik tidak, stenosis atau oklusi arteri sirkulasi anterior tidak, dan bahkan jika stenosis atau oklusi arteri besar dalam sirkulasi posterior ditemukan, tidak selalu demikian, jadi apakah PCI jarang terjadi? Baik di neurologi, otologi, praktik umum atau klinik spesialis pusing, etiologi sentral vestibular menyumbang kurang dari 10% dari semua kasus dan, karena tidak semua lesi sentral vestibular adalah PCI, maka PCI jelas bukan penyebab utama atau umum dari pusing atau vertigo rawat jalan. Sebagai seorang ahli saraf, Anda tidak boleh dengan mudah memberikan diagnosis PCI atau VBI kepada pasien, karena diagnosis VBI tidak hanya mengaburkan penyebab sebenarnya dari kondisi pasien, seperti BPPV, tetapi juga menyebabkan pusing/vertigo terus berlanjut karena beban psikologis dan kejiwaan pasien yang tidak diobati dalam waktu yang lama.
VII. Penyebab utama PCI adalah stenosis aterosklerotik pada arteri besar
PCI mengacu pada infark sirkulasi posterior dan TIA, diagnosis etiologi yang mengikuti pementasan TOAST yang biasanya kita bicarakan, termasuk emboli kardiogenik, arteri besar aterosklerotik, oklusi arteri kecil yang menembus, etiologi lain dan etiologi yang tidak diketahui asalnya. Oleh karena itu, pasien dengan diagnosis PCI yang dicurigai harus dijadwalkan untuk penyelidikan yang tepat dan klasifikasi etiologi menurut stroke iskemik sebelum pengobatan yang paling tepat dapat diberikan. Dalam analisis 407 kasus infark sirkulasi posterior di New England Medical Centre Posterior Circulation Registry di Amerika Serikat, aterosklerotik arteri besar menyumbang sekitar 50%, jantung pada 20-30%, oklusi arteri kecil yang menembus sekitar 15% dan etiologi lainnya pada 10-15%. Dapat dilihat bahwa etiologi utama PCI adalah stenosis aterosklerotik pada arteri besar.
VIII. Diagnosis stenosis arteri serebral sirkulasi posterior
Seperti yang disebutkan sebelumnya, ada banyak metode untuk mendiagnosis stenosis arteri serebral, jadi, apakah kedua metode itu mungkin? Tentu saja, jika pasien memiliki DSA, maka pembuluh darah dapat dilihat dengan sangat jelas, tetapi sebagian besar pasien rawat jalan yang dicurigai PCI tidak akan memilih DSA karena invasif dan memerlukan rawat inap. Lebih banyak pasien rawat jalan yang dicurigai PCI memilih pencitraan vaskular non-invasif atau invasif minimal, termasuk USG karotis, TCD, MRA dan CTA. USG karotis sangat akurat dalam mendiagnosis stenosis arteri karotis umum, arteri karotis interna, arteri karotis eksterna, dan arteri subklavia, tetapi banyak rumah sakit yang masih belum mampu mendiagnosis stenosis di awal arteri vertebralis, yaitu TCD dapat mendiagnosis stenosis arteri intrakranial dan ekstrakranial, termasuk sirkulasi anterior dan posterior, dengan perubahan kecepatan aliran dan pola spektral, tetapi TCD memiliki tingkat stenosis dan oklusi arteri vertebra dan basilar yang tinggi, yang terkait dengan jalur berliku-liku arteri vertebralis dan basilar dan teknik operator. Hal ini terkait dengan tortuositas arteri vertebralis dan basilar dan teknik operator; oleh karena itu, di sebagian besar rumah sakit, laporan TCD yang normal tidak menyingkirkan stenosis atau oklusi arteri vertebralis atau basilar. MRA konvensional hanya dapat memeriksa arteri intrakranial. Enhanced MRA dan CTA memberikan pemeriksaan lengkap arteri intrakranial dan ekstrakranial, dan CTA tidak hanya mencari stenosis tetapi juga untuk kompresi arteri vertebralis oleh osteofit tulang belakang servikal. Jumlah dan intensitas informasi yang diberikan oleh metode yang berbeda untuk mendiagnosis lesi arteri serebral bervariasi, dan kita harus sangat berhati-hati ketika menganalisis temuan pencitraan vaskular.