1. Kemampuan penilaian pra-operasi Pengawetan anal kanker rektal mengacu pada bukti: operasi pengawetan anal memerlukan pengangkatan spesimen tumor secara radikal untuk mengurangi tingkat kekambuhan lokal pascaoperasi di panggul dan kemungkinan saluran usus tertekan di panggul. Secara garis besar, ahli bedah harus mencoba untuk tidak secara tidak adil menyalahkan kekambuhan lokal yang disebabkan oleh operasi pengawetan anal. Dalam arti yang lebih sempit, saluran anal bedah masih ada sebagai tambahan spesimen setelah eksisi radikal. (1) Kondisi tumor: Secara umum, pemeriksaan jari rektum pra-operasi dan pemeriksaan patologis dapat dipertimbangkan untuk operasi preservasi anal untuk kanker rektum jika kondisi berikut ini terpenuhi: a. tepi bawah dasar tumor adalah 5 cm atau lebih dari anus (1 cm atau lebih dari tepi atas saluran anal bedah), b. tumor adalah lesi augmentasi atau ulseratif terbatas, c. dasar tumor memiliki mobilitas yang baik, d. tumor adalah adenokarsinoma rektum. Patologi tumor adalah adenokarsinoma rektum. Selain itu, ultrasonografi intrakaviter, CT dan MRI bisa sangat membantu dalam menentukan invasi tumor dan metastasis kelenjar getah bening. (2) Fungsi anal: pemeriksaan jari rektal pra operasi untuk menentukan apakah fungsi sfingter anal baik? Pasien lansia, terutama yang berusia di atas 75 tahun, dengan fungsi sfingter anal yang buruk tidak cocok untuk bedah pengawetan anal. (3) Kondisi umum: a. Seberapa baik toleransi pasien terhadap operasi? Jika tidak dapat ditoleransi dengan baik, preservasi anal tidak cocok. b. Apakah bermanfaat untuk melakukan operasi preservasi anal pada pasien dengan metastasis jauh? Biasanya diperlukan waktu enam bulan hingga satu tahun untuk memulihkan fungsi usus setelah operasi pengawetan anus. Penulis tidak menganjurkan pembedahan pengawetan anus untuk pasien tersebut. Hanya dengan membebaskan rektum dengan terampil sampai ke tepi atas saluran anus bedah, kita dapat mengangkat spesimen kanker rektum maksimal 5 cm dari anus atau bahkan kanker rektum dini 3-5 cm dari anus, sejalan dengan sifat radikal dari operasi. Untuk melakukan hal ini, ahli bedah harus: (1) mengenal ciri-ciri anatomi panggul, khususnya anatomi fasia Waldeyer, ligamen lateral, fasia Denonvilliers, fasia rektosakral, dan ligamentum sakrokoksiegeal anterior. Instrumen bedah penting untuk membuka dan mempertahankan pemisahan ketegangan seperti: kait penarik sudut kanan terbuka, tabung hisap kaku terbuka, forsep pemblokiran terbuka, “pug” laparoskopi, dll. Terampil dalam mengarahkan asisten tentang cara melakukan pemaparan yang efektif. Terampil dalam penggunaan gunting, pisau listrik dan pisau ultrasonik Mengoptimalkan prosedur pemisahan panggul, baik terbuka maupun laparoskopi. Bedah laparoskopi harus lebih fokus pada metode pemisahan apt. Sementara satu kelompok spesialis melakukan prosedur pengawetan anus, kelompok abdominal dapat membebaskan rektum ke dasar panggul atau tepi atas kanal anal bedah baik secara terbuka atau laparoskopi. Pemisahan panggul harus mudah dan tidak memakan waktu lama dan hanya membutuhkan sebagian kecil dari keseluruhan waktu operasi. Untuk kanker rektum stadium awal yang berjarak 3-5 cm dari anus, tim abdominal tidak hanya harus membebaskan rektum ke dasar panggul; tim perineum juga harus mulai dari garis dentate dan membebaskan ke atas melalui celah sfingter internal dan eksternal ke dasar panggul, dan kemudian mengeluarkan spesimen dari anus setelah bertemu dengan tim abdominal. 3. Jaga usus besar dengan suplai darah yang baik cukup lama Untuk sifat radikal tumor, pangkal mesenterium sigmoid diangkat paling tidak, bersama dengan 1/3 bagian bawah usus sigmoid. Setelah reseksi, kadang-kadang panjang kolon sigmoid tidak cukup panjang untuk mencapai dasar panggul. Beberapa ahli bedah sering kali tidak mau atau takut membebaskan kolon lebih jauh secara proksimal, sehingga kolon tidak dapat diperpanjang ke rongga panggul dan operasi pengawetan anus ditinggalkan di tengah jalan dan pekerjaannya hilang. Para ahli bedah harus mengatasi mentalitas ini agar bisa melangkah ke tingkat berikutnya. Menarik usus besar dengan suplai darah yang baik tanpa ketegangan adalah persyaratan dasar untuk operasi pengawetan anus. Untuk melakukan ini, ① ahli bedah harus memiliki kemampuan untuk membebaskan fleksi limpa usus besar atau hemikokel kiri selama operasi dan menarik sigmoid atau kolon desenden dengan suplai darah yang baik ke panggul atau di luar anus. (ii) Jika perlu, ahli bedah harus memiliki tekad dan dorongan untuk membebaskan hemikokel kanan dan menarik fleksur hepatik usus besar dengan suplai darah yang baik dengan memutarnya 90 derajat berlawanan arah jarum jam ke panggul atau di luar anus. Selama teknik membebaskan fleksur limpa usus besar dikuasai dalam pembedahan laparoskopi, operasi menjadi lebih mudah. 4. Menguasai metode membangun kontinuitas antara kolon dan rektum (atau kanal anal) Dokter bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan reseksi radikal spesimen sebelum mempertimbangkan metode anastomosis, dan tidak boleh membuat reseksi margin bawah tidak cukup demi anastomosis. (1) Untuk kanker rektum yang lebih dari 7 cm dari anus, anastomosis ganda digunakan untuk mempertahankan anus, yang cenderung tidak menghasilkan fistula anastomosis setelah operasi. (ii) Untuk kanker rektum yang berjarak 6-7 cm dari anus, teknik ileostomi pelindung anastomosis harus dikuasai untuk mencegah fistula anastomotik pascaoperasi. (3) Untuk kanker rektum 5-6 cm dari anus (kecuali bila tumor terletak di dinding posterior), fistula anastomotik lebih mungkin terjadi jika anastomosis dipaksakan untuk dilakukan dengan prosedur yang dilindungi anastomosis (pada wanita, bahkan fistula rektovaginal pun terjadi). Dalam kasus tersebut, bahkan dengan ileostomi pelindung, fistula anastomotik tidak dapat dicegah. Untuk kanker rektum 5-6 cm dari anus (kecuali jika tumor terletak di dinding posterior), yang terbaik adalah memotong usus di bawah tumor sedekat mungkin dengan tepi atas sfingter anal, yaitu membuang sebanyak mungkin usus di bawah tumor, sehingga menghindari kemungkinan bahwa tepi bawah tumor tidak akan terpotong dengan bersih. Setelah reseksi spesimen, hubungan antara usus besar dan anus tidak dapat lagi diselesaikan dengan anastomosis, sehingga ujung usus besar dapat dengan mudah ditarik keluar dari anus sejauh 3-5 cm, yang sepenuhnya dapat mencegah terjadinya fistula anastomotik dan tidak memerlukan ileostomi pelindung. 1 bulan kemudian, setelah adhesi antara usus besar dan rongga panggul sembuh, kelebihan usus besar di luar anus dapat diangkat dan pasien dapat melanjutkan buang air besar melalui anus. Prosedur ini radikal dan aman, dan dikenal sebagai prosedur Bacon yang dimodifikasi yang dikembangkan dan disempurnakan oleh orang Cina. Untuk kanker rektum stadium awal yang berjarak 3-5 cm dari anus, spesimen diangkat ke garis dentate dan spesimen dikeluarkan dari anus, meninggalkan usus besar ekstra di luar anus sekitar 3-5 cm. 1 bulan kemudian, setelah perlengketan antara usus besar dan panggul telah sembuh, usus besar ekstra di luar anus kemudian diangkat. Prosedur ini disebut reseksi rektum trans-sfingterik yang dimodifikasi untuk pengawetan anal. Reseksi rektal celah trans-sfingterik yang dimodifikasi kurang ekstensif daripada prosedur Bacon yang dimodifikasi, tetapi metode membangun kontinuitas antara usus besar dan saluran anus serupa. Kesimpulannya, operasi pengawetan anus untuk kanker rektum adalah proses terapi dan proyek rekayasa. Pengawetan dubur kanker dubur tidak dapat diperlakukan seperti operasi usus buntu atau pengangkatan batu kandung empedu dalam satu gerakan. Proses pengobatan ini tidak dapat diselesaikan oleh seorang ahli bedah tunggal yang bekerja keras sendirian, tetapi dengan upaya bersama dari pasien, keluarga dan staf medis, yang ketiganya sangat diperlukan.