I. Asal mula “standar emas” Dalam praktik klinis, “standar emas” – hasil angiografi koroner – diikuti secara ketat baik dalam diagnosis maupun pengobatan. Angiogram koroner yang menunjukkan stenosis ≥50% dari diameter pembuluh darah didiagnosis sebagai penyakit arteri koroner. Bahkan jika teknik diagnostik lainnya, termasuk EKG, ekokardiografi dan MRI, positif, selama angiogram menunjukkan <50% stenosis, hasil lainnya dianggap positif palsu; sebaliknya, jika tes lainnya negatif, selama angiogram positif, hasil lainnya dianggap negatif palsu. Sebaliknya, kriteria pengobatannya adalah: intervensi untuk ≥70% stenosis dan tidak ada intervensi untuk <70%. Singkatnya, semua pendapat berkisar pada derajat stenosis diameter lumen yang ditunjukkan oleh angiografi koroner. "Standar emas" berasal dari percobaan terhadap anjing yang diterbitkan dalam American Journal of Cardiology pada tahun 1974. Dari sinilah konsep fraksi cadangan aliran koroner (FFR) berasal. Dalam studi ini, para peneliti meligasi arteri koroner anjing yang sedang beristirahat, menyebabkan arteri koroner menyempit secara bertahap hingga oklusi total. Karena volume darah koroner mengatur dirinya sendiri, aliran dalam keadaan istirahat hanya berubah ketika arteri koroner menyempit >80% dari diameternya. Jika arteri koroner diperbesar hingga maksimum dan kemudian diikat, volume darah empat sampai lima kali lebih tinggi daripada dalam keadaan istirahat; aliran darah mulai berubah secara signifikan ketika arteri koroner mencapai stenosis 50%. Selama beberapa tahun, dalam praktik klinis, tes ini telah mengarah pada pengembangan pengobatan translasi dari anjing ke manusia. Kardiologi saat ini menganggap stenosis ≥ 50% dari diameter pembuluh darah sebagai stenosis hemodinamik dan ≥ 85% sebagai stenosis kritis. Dan ini berasal dari studi yang disebutkan di atas. Dengan praktik klinis, stenosis kritis pada arteri koroner pada gilirannya dengan cepat diubah menjadi stenosis iskemik. II. Studi yang berkaitan dengan penyakit arteri koroner Uji klinis terbaru (baik pada hewan maupun studi khusus pasien) telah menunjukkan bahwa tidak ada hubungan langsung antara stenosis koroner kronis dan iskemia miokard. Menyamakan stenosis arteri koroner dengan penyakit jantung iskemik dan memperlakukan keduanya sebagai korespondensi terlalu menyederhanakan masalah. Hal ini karena banyak pasien yang memiliki bukti iskemia miokard tetapi tidak ada lesi stenosis koroner pada pencitraan; sebaliknya, seorang pasien mungkin memiliki stenosis yang parah tetapi tidak ada gejala iskemia miokard seperti nyeri dada. Ahli intervensi yang berpengalaman harus menyadari bahwa banyak pasien dengan lesi oklusif kronis sering kali tidak memiliki gejala iskemik dan bahwa banyak pasien yang telah menjalani intervensi koroner terus memiliki gejala iskemik atau memerlukan intervensi ulang dalam waktu singkat. Secara keseluruhan, prognosis pasien tidak banyak membaik jika stenosis mereka tidak dikurangi. 1. Aspek Diagnostik Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan di Atherosclerosis pada tahun 2008, angiografi koroner dilakukan pada 163 pasien dengan gejala iskemik. 105 dari pasien ini memiliki stenosis koroner tetapi pada tingkat yang lebih rendah dan tidak ada stenosis obstruktif, 39 pasien memiliki stenosis koroner yang signifikan tetapi hanya 15 memiliki lesi yang membatasi aliran dan memiliki hasil tes pembebanan normal. Hal ini menunjukkan fenomena paradoks yang serius antara lesi dan iskemia. Ditemukan bahwa sebagian besar pasien yang meninggal akibat sindrom koroner akut meninggal akibat pecahnya plak daripada stenosis progresif lumen pembuluh darah. Mayoritas pasien dengan STEMI meninggal akibat pecahnya plak yang dikombinasikan dengan trombus yang menghalangi lumen, sedangkan pasien dengan NSTEMI atau angina tidak stabil tidak memiliki trombus obstruktif dan penyebab sindrom koroner akut adalah pecah dan erosi plak. Sebuah studi tentang pemeriksaan post-mortem pasien yang meninggal karena penyakit jantung non-koroner (bunuh diri, kecelakaan mobil, dll.) setelah tahun 2000 menunjukkan bahwa 60% pria muda dengan plak koroner grade 2 atau lebih tinggi tidak memiliki penyakit jantung iskemik; 90% pasien dengan penyakit jantung iskemik akut atau kronis memiliki stenosis kritis, sedangkan 50% kontrol, yaitu mereka yang tidak memiliki penyakit jantung iskemik, memiliki stenosis kritis, sehingga stenosis kritis tidak selalu menyebabkan iskemia; dari 212 pasien dengan sindrom koroner akut, 1/3 di antaranya normal secara kardiovaskular. Dalam uji coba GUSTO IIb yang diterbitkan pada tahun 1999, 7% hingga 10% pasien STEMI tidak memiliki penyakit arteri koroner; pada pasien NTSTEMI, 4% hingga 9% pasien muda memiliki infark miokard tetapi tidak ada penyakit arteri koroner; selain itu, proporsi angina yang tidak stabil lebih besar, dengan 14% pria dan 30% wanita memiliki angina tetapi tidak ada penyakit arteri koroner. 2. Pengobatan Untuk pengobatan penyakit arteri koroner, haruskah kita menargetkan stenosis atau iskemia? Dalam uji coba COURAGE, 1/3 pasien yang sangat terpilih masih bergejala satu tahun setelah PCI. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kejadian angina dan kejadian titik akhir (infark miokard, kematian, stroke) antara kelompok pengobatan medis dan kelompok intervensi. Studi ini menunjukkan bahwa bahkan ketika stenosis koroner berkurang, dalam jangka panjang PCI tidak menghasilkan perbaikan gejala yang lebih banyak dibandingkan dengan pengobatan obat. Studi FAME mengacak 1005 pasien dengan penyakit arteri koroner dengan stenosis multipel ke dalam dua kelompok: satu kelompok diobati dengan PCI stenting farmakologis untuk >70% stenosis yang dipandu oleh angiografi koroner; kelompok lainnya diobati dengan PCI untuk pasien dengan FFR ≤0,8 (yaitu kelompok pertama hanya melihat anatomi, kelompok kedua juga melihat status fungsional miokardium) menggunakan angiografi koroner dan FFR untuk melihat apakah miokardium iskemik. (yaitu, pada kelompok pertama, hanya anatomi yang dilihat, pada kelompok kedua, miokardium juga dilihat untuk iskemia fungsional). Pada tindak lanjut satu tahun, ditemukan perbedaan kejadian MACE antara kedua kelompok, dengan pasien yang FFR-nya menunjukkan iskemia dan yang kemudian diobati dengan PCI memiliki prognosis yang lebih baik daripada mereka yang memiliki stent yang ditanamkan terlepas dari iskemia. Hal ini jelas menunjukkan bahwa pengobatan untuk iskemia meningkatkan prognosis pasien lebih dari pengobatan untuk stenosis dalam konteks pengobatan modern. Percobaan lain, yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine, mengamati 1.000 pasien dengan stenosis koroner berat dengan gagal jantung untuk membandingkan efek terapi bypass dengan terapi obat medis. Hasilnya tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (mortalitas, perbaikan angina, dll.), yaitu terapi bypass untuk pasien dengan penyakit arteri koroner yang dikombinasikan dengan gagal jantung tidak secara signifikan meningkatkan prognosis pasien. Sebuah studi yang diterbitkan pada tahun 2010 dalam American Journal of Cardiology membagi 532 pasien angina secara merata ke dalam dua kelompok: satu diobati dengan obat-obatan dan satu lagi diobati dengan PCI. Setelah enam tahun masa tindak lanjut, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan di antara kedua kelompok dalam hal kematian dan infark miokard. Sebaliknya, terdapat perbedaan yang signifikan dalam (1) pengobatan rekanalisasi dalam waktu satu tahun, yang lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan PCI, (2) gejala angina, yang lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan obat, dan (3) penggunaan nitrat, yang lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan obat. Kesimpulan keseluruhannya adalah bahwa perawatan PCI tidak secara signifikan lebih baik daripada perawatan obat untuk kondisi modern. Studi BARI, yang diterbitkan dalam JACC pada tahun 2004, mengevaluasi 407 pasien tanpa penyakit arteri koroner untuk gejala miokardium dan angina pektoris yang rusak dan melakukan revaskularisasi setelah lima tahun. Studi ini menemukan bahwa lesi berkembang dengan cepat selama periode lima tahun dan akhirnya menyebabkan iskemia miokard dan angina, bukan karena revaskularisasi lengkap belum dilakukan pada saat itu. Banyak lesi yang lebih ringan telah berkembang secara signifikan pada saat tindak lanjut, dan iskemia miokard yang disebabkan oleh revaskularisasi yang gagal adalah sekunder. Uji coba PROSPECT, yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine pada tahun 2011, dirancang untuk melihat perkembangan plak. Ini juga merupakan uji klinis multisenter pertama yang mengevaluasi plak yang rentan (n = 697). Studi ini menemukan bahwa plak yang tidak diobati pada awal intervensi, karena kecil, bisa menjadi “pembuluh darah pelaku” tiga tahun kemudian. “Kapal pelaku” yang asli menyebabkan 12,9% kejadian dan kapal bukan pelaku menyebabkan 11,6% kejadian. Bukti saat ini menunjukkan bahwa ada lebih banyak penyakit jantung iskemik daripada stenosis plak dan bahwa faktor-faktor lain harus dipertimbangkan, termasuk trombosis spontan, spasme arteri koroner, peradangan, kelainan mikrovaskuler, kelainan endotel dan angiogenesis dalam plak. Sebuah studi otopsi terhadap 132 pasien menemukan bahwa adanya trombus yang terbentuk secara spontan pada permukaan plak tidak terkait dengan jenis plak atau tingkat keparahannya. Oleh karena itu, gagasan bahwa plak yang lebih besar lebih rentan terhadap pembentukan trombus tidaklah valid. Sekelompok 308 pasien yang menjalani pemeriksaan transkateter menemukan bahwa fungsi endotel arteri koroner yang abnormal pada pembuluh mikrovaskular atau epikardial memprediksi kejadian kardiovaskular akut. Angiografi menunjukkan bahwa kejadian kardiovaskular diprediksi berdasarkan fungsi endotel yang abnormal terlepas dari stenosis koroner, menunjukkan bahwa fungsi endotel abnormal itu sendiri dapat menyebabkan kejadian kardiovaskular. Selain itu, plak mengeluarkan berbagai faktor inflamasi selama pertumbuhan dan mediasi mereka pada waktu yang berbeda juga dapat menyebabkan kejadian kardiovaskular akut. Menanggapi hal ini, sebuah konsep baru untuk patogenesis penyakit jantung iskemik telah diusulkan pada konferensi internasional baru-baru ini – sebuah ‘tata surya’, yang berpusat pada iskemia miokard Patogenesis penyakit jantung koroner berubah dari “plak” menjadi fokus “sel miokard”. Selain stenosis kritis, ada banyak penyebab lain dari iskemia miokard dan infark miokard. Oleh karena itu, para ahli merekomendasikan bahwa praktik klinis dalam diagnosis dan pengobatan harus dipusatkan pada ‘iskemia miokard’ dan bahwa intervensi hanya boleh dilakukan bila terdapat lesi iskemik. Dalam doktrin dan praktik di masa lalu, semuanya berputar di sekitar stenosis, yang tidak benar. Bagaimana mengevaluasi iskemia miokard adalah pertanyaan berikutnya yang perlu kita pertimbangkan. Panduan apa yang dimiliki FFR, selain dari pencitraan? Melakukan tes pembebanan untuk mengamati waktu, derajat dan luasnya depresi segmen ST serta tingkat keparahan dan luasnya perfusi miokard selama pencitraan dapat memberi kita beberapa informasi untuk evaluasi non-invasif. Di masa lalu, positif palsu atau negatif palsu sering ditentukan oleh apakah stenosis 50% pada pencitraan, tetapi ‘standar emas’ ini sekarang telah ditantang. Ini berarti bahwa dalam praktik klinis kita perlu mengeksplorasi mekanisme lain dari iskemia miokard selain stenosis. Selain itu, kebutuhan untuk pengobatan individual pasien dan potensi perlindungan miokard dengan pengobatan farmakologis selain intervensi juga perlu diselidiki lebih lanjut. Bukti yang ada menunjukkan bahwa stenosis arteri koroner yang parah hanyalah salah satu faktor yang berkontribusi terhadap penyakit jantung iskemik, dan bahwa etiologi penyakit yang kompleks memerlukan pengembangan metodologi tambahan dan penggunaan obat pencegahan untuk mengurangi angka kematian dan kecacatan pada pasien. Pergeseran nilai ini mengingatkan kita bahwa kita tidak bisa hanya fokus pada arteri koroner, tetapi sel miokard juga layak mendapatkan perhatian kita. Doktrin “tata surya” yang baru, yang menyatukan banyak ahli terkemuka dalam penyakit arteri koroner dan diskusi internasional para ketua pedoman, menunjukkan bahwa penyakit jantung iskemik yang stabil harus dipertimbangkan kembali, menandakan awal dari era baru. Diharapkan bahwa perdebatan ini akan mengarah pada refleksi di dalam komunitas kardiologi intervensi kami, yang pada gilirannya akan menginspirasi penelitian kami di masa depan.