Konsensus ahli Cina tentang penggunaan beta-blocker dalam pengobatan hipertensi

  Uji klinis besar yang diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir, seperti studi ASCOT dan LIFE, serta meta-analisis yang diterbitkan oleh Lindholm et al. pada tahun 2005 [1], telah mempertanyakan kemanjuran beta-blocker dalam pengobatan hipertensi dan efek penggunaan jangka panjang pada metabolisme glukosa dan lipid. Pada bulan Juni 2006, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dan British Hypertension Society (BHS) bersama-sama menerbitkan versi terbaru dari Pedoman Pengobatan Hipertensi pada Orang Dewasa (selanjutnya disebut sebagai Pedoman Inggris), yang untuk pertama kalinya mengusulkan bahwa “β-blocker tidak lagi menjadi pilihan pertama pengobatan antihipertensi untuk sebagian besar pasien dengan hipertensi” [2]. Karena β-blocker adalah obat yang sangat banyak digunakan dalam pengobatan klinis hipertensi saat ini, dan mereka menempati posisi yang agak penting dalam pengobatan penyakit jantung koroner dan gagal jantung, banyak ahli dalam negeri juga menaruh perhatian besar pada revisi pedoman Inggris mengenai β-blocker, dan mencapai konsensus melalui diskusi ekstensif.

  I. Rasionalitas aplikasi beta-blocker dari perspektif patogenesis hipertensi

  Over-aktivasi sistem saraf simpatik adalah salah satu mekanisme penting yang menyebabkan peningkatan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi esensial [3-5]. Hal ini dimanifestasikan oleh peningkatan output aktivitas simpatik sentral, peningkatan pelepasan norepinefrin dari jantung dan ginjal, peningkatan nada simpatik otot, dan penurunan reuptake norepinefrin oleh ujung saraf. Aktivasi sistem saraf simpatis ① pertama-tama mendorong pelepasan renin dengan meningkatkan resistensi pembuluh darah ginjal, yang selanjutnya mengaktifkan sistem renin-angiotensin (RAS); selain itu, peningkatan sekresi hormon antinosiseptif menyebabkan retensi air dan natrium; ② meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dengan meningkatkan tonus dinding pembuluh darah dan permeabilitasnya terhadap natrium dan meningkatkan sensitivitas pembuluh darah terhadap zat vasokonstriksi; ③ selain efek chronotropic chronotropic dan variabel pada jantung yang menyebabkan hemodinamik yang berubah, mereka juga menyebabkan proliferasi dan hipertrofi miosit jantung dan sel otot polos pembuluh darah, yang menyebabkan remodeling miokardium dan pembuluh darah, sehingga berperan dalam regulasi dan pemeliharaan tekanan darah [3].

  Beta-blocker tidak hanya menangkal aktivasi berlebihan dari sistem saraf simpatis dan memberikan efek antihipertensi, tetapi juga mencegah efek kardiotoksik katekolamin dengan mengurangi nada simpatik, menghambat aktivasi neurohormonal dan RAS yang berlebihan dan memberikan perlindungan kardiovaskular yang komprehensif, termasuk memperbaiki remodeling miokard, mengurangi aritmia, meningkatkan ambang fibrilasi ventrikel dan mencegah kematian mendadak. Oleh karena itu, penggunaan β-blocker untuk pengobatan hipertensi memiliki dasar teori yang kuat.

  Pedoman Inggris 2006 untuk pengobatan hipertensi pada orang dewasa dengan β-blocker

  Pedoman Inggris tahun 2006 dengan jelas menunjukkan bahwa beta-blocker tidak lagi menjadi pilihan pertama pengobatan antihipertensi bagi kebanyakan pasien hipertensi. Pedoman ini merekomendasikan bahwa: dalam pengobatan farmakologis awal pasien dengan hipertensi, antagonis kalsium (CCB) atau diuretik thiazide lebih disukai untuk pasien berusia di atas 55 tahun, sementara ACE inhibitor (ACEI) lebih disukai untuk pasien di bawah 55 tahun; jika monoterapi tidak memuaskan, langkah kedua harus CCB + ACEI atau pengobatan diuretik + ACEI; Langkah ketiga adalah kombinasi ACEI, CCB dan diuretik; jika kombinasi tiga obat masih belum terkontrol, langkah keempat pengobatan dipertimbangkan, yang meliputi peningkatan dosis diuretik, beralih ke diuretik lain, β-blocker atau selektif α-blocker [2]. Sementara itu, Kelompok Kerja Pedoman Inggris melakukan analisis pemodelan ekonomi kesehatan dan analisis efektivitas harga dari lima kelas obat menunjukkan tidak ada perbedaan statistik dalam hasil klinis, meskipun β-blocker, bagaimanapun, relatif kurang menguntungkan. Akibatnya, beta-blocker tidak direkomendasikan sebagai terapi obat awal untuk hipertensi. Namun, pedoman Inggris juga menyatakan bahwa beta-blocker harus dipertimbangkan pada pasien yang lebih muda dengan hipertensi, kontraindikasi terhadap penggunaan ACEI/ARB, aktivitas sistem saraf simpatik yang meningkat secara signifikan, atau kehamilan. Pedoman ini juga mencatat bahwa karena sebagian besar data dari penelitian sebelumnya tentang beta-blocker berasal dari atenolol, dan hanya ada sedikit penelitian tentang beta-blocker lain untuk hipertensi, ada ketidakpastian dalam memperluas kesimpulan dari atenolol ke semua beta-blocker, dan oleh karena itu studi klinis yang dirancang dengan baik tentang penggunaan beta-blocker lain untuk hipertensi diperlukan untuk memperbarui pedoman saat ini.

  Bukti medis berbasis bukti pada penggunaan klinis β-blocker

  Rekomendasi pedoman Inggris untuk β-blocker untuk pengobatan hipertensi terutama didasarkan pada meta-analisis oleh Lindholm dkk. yang diterbitkan di Lancet pada tahun 2005 [1]. Artikel ini mengumpulkan 20 studi klinis β-blocker untuk hipertensi dan menunjukkan bahwa terapi β-blocker meningkatkan risiko relatif stroke sebesar 16% dibandingkan dengan obat penurun tekanan darah lainnya dan secara signifikan meningkatkan perkembangan diabetes tipe 2. Namun, meta-analisis ini tidak menunjukkan hasil yang signifikan. Namun, meta-analisis ini memiliki beberapa masalah: (i) studi yang disertakan agak terbatas. 17 dari 20 studi adalah studi klinis atenolol dan hanya 3 yang merupakan studi klinis non-atenolol; sebagian studi (mis, MRC dan MRC-O) adalah studi single-blind [6,7]; (ii) MAPHY dikecualikan karena merupakan bagian dari studi HAPPHY, dan studi MAPHY adalah studi yang mencakup 3234 pasien tentang pencegahan aterosklerosis pada pasien hipertensi dengan metoprolol dibandingkan dengan diuretik, dan pengobatan metoprolol secara signifikan mengurangi kejadian morbiditas dan mortalitas, kematian kardiovaskular mendadak, dan kejadian koroner pada pasien dibandingkan dengan diuretik [8]. (iii) Analisis 17 studi klinis atenolol dalam meta-analisis menunjukkan bahwa atenolol secara signifikan meningkatkan risiko relatif stroke hingga 26% dan semua penyebab kematian sebesar 8% dibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya; kejadian titik akhir kardiovaskular, termasuk stroke, tidak berbeda secara signifikan dibandingkan dengan obat penurun tekanan darah lainnya karena terlalu sedikit uji klinis β-blocker non-atenolol. Faktanya, meta-analisis oleh Carlberg et al. 2004 yang membandingkan atenolol dengan plasebo atau obat penurun tekanan darah lainnya [10] telah menunjukkan bahwa atenolol yang larut dalam air tidak mengurangi kejadian kejadian kardiovaskular dan mortalitas sambil menurunkan tekanan darah dan menyatakan bahwa atenolol seharusnya tidak lagi digunakan sebagai obat referensi aktif dalam studi antihipertensi. Oleh karena itu, Lindholm dkk. secara sewenang-wenang memperluas kesimpulan yang diperoleh dari studi klinis atenolol ke β-blocker lainnya. Studi ASCOT-BPLA yang terdaftar dalam meta-analisis adalah perbandingan antara dua rejimen pengobatan β-blocker + diuretik versus ACEI + antagonis kalsium [9]. Hanya 14,3% dan 8,8% pasien yang menerima amlodipin atau atenolol monoterapi, masing-masing, pada akhir penelitian itu, jadi penelitian ini bukan perbandingan head-to-head antara beta-blocker dan agen antihipertensi lainnya.

  Beta-blocker untuk pengobatan hipertensi

  Terapi beta-blocker untuk hipertensi meningkatkan hasil klinis jangka panjang untuk pasien, termasuk mengurangi tingkat kematian, stroke, dan gagal jantung. Banyak uji coba pengobatan klinis berskala besar, seperti studi STOP-H, MAPHY, UKPDS, CAPP, dan STOP-2 [8,10,11,12,13], telah memberikan bukti yang cukup. Baik putaran pertama dan kedua meta-analisis BPLTTC prospektif yang diselenggarakan oleh International Society of Hypertension menunjukkan bahwa β-blocker tidak berbeda secara signifikan dari antagonis kalsium atau angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) dalam menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko kardiovaskular [14,15]. Dalam studi MAPHY, tindak lanjut rata-rata 4,2 tahun pada 3234 pasien dengan hipertensi ringan sampai sedang menunjukkan bahwa metoprolol memiliki khasiat antihipertensi yang sama dengan diuretik, namun angka kematian keseluruhan, kematian jantung, dan kematian jantung mendadak terjadi secara signifikan lebih sedikit pada kelompok metoprolol daripada kelompok diuretik (semua P <0,05) [8]. Berdasarkan bukti medis berbasis bukti yang besar dari β-blocker untuk pengobatan hipertensi selama bertahun-tahun, baik pedoman dalam negeri maupun luar negeri untuk pengobatan hipertensi telah mengidentifikasi β-blocker sebagai agen hipotensi lini pertama untuk pengobatan hipertensi. Pedoman Inggris sendiri dengan jelas menyatakan bahwa mereka tidak termasuk populasi Cina dan Asia dan bahwa bukti medis berbasis bukti lebih lanjut diperlukan untuk mendukung hal ini.   Penggunaan beta-blocker setelah infark miokard   Kemanjuran klinis β-blocker dalam pengobatan infark miokard akut (AMI) telah dikonfirmasi oleh sejumlah besar studi klinis. Data dari studi PAMI, Stent-PAMI, Air-PAMI, dan CADILLAC menunjukkan bahwa β-blocker yang digunakan sebelum terapi reperfusi dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas [16,17]. Oleh karena itu, berbagai pedoman nasional atau regional telah mengidentifikasi β-blocker sebagai agen lini pertama untuk pengobatan penyelamatan nyawa pada pasien dengan AMI. Pedoman ACC/AHA 2004 untuk penggunaan awal β-blocker pada infark menyatakan bahwa β-blocker oral (I, A) harus segera diberikan jika tidak ada kontraindikasi, terlepas dari apakah pasien menerima terapi trombolitik atau PCI langsung; Konsensus Pakar ESC 2004 membuat rekomendasi yang sama dan menyatakan bahwa β-blocker dapat mengurangi ukuran infark, mengurangi aritmia yang mengancam nyawa, meredakan nyeri, dan mengurangi morbiditas dan mortalitas (termasuk kematian jantung mendadak) jika tidak ada kontraindikasi.   Peran β-blocker dalam pencegahan sekunder infark juga diakui dengan baik. Program Kolaborasi Kardiovaskular Amerika 1998, yang mencakup 201.752 pasien pasca infark yang diikuti hingga 2 tahun, menemukan bahwa pengobatan jangka panjang dengan β-blocker mengurangi morbiditas dan mortalitas pada semua kelompok pasien [19]. Analisis serangkaian penelitian besar jangka panjang termasuk 35.000 orang yang selamat pasca infark menemukan bahwa β-blocker meningkatkan kelangsungan hidup pasien sebesar 20-25% pada pasien pasca infark dengan mengurangi kematian jantung, kematian jantung mendadak, dan infark miokard berulang. Meta-analisis dari 82 studi klinis acak (31 dengan tindak lanjut jangka panjang) menemukan bahwa penggunaan beta-blocker jangka panjang secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas dan kejadian kejadian kardiovaskular, dan manfaatnya tetap ada bahkan dengan penggunaan aspirin, obat trombolitik, dan ACEI secara bersamaan. Analisis mendalam dari penelitian ini mengungkapkan hasil positif hanya dengan pengobatan dengan β-blocker yang larut dalam lipid seperti propranolol dan metoprolol, sementara efek ini tidak terlihat dengan β-blocker yang larut dalam air seperti atenolol.   Beta-blocker untuk gagal jantung   Beta-blocker memperlambat denyut jantung dan menghambat kardiotoksisitas katekolamin dengan menekan sistem saraf simpatis yang terlalu aktif, dan dalam beberapa uji klinis pada gagal jantung sistolik (termasuk CIBISII, COPERNICUS dan MERIT-HF) [20,21,22], telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan beta-blocker secara signifikan mengurangi morbiditas mortalitas pasien hingga 35%. Pada pasien dengan gabungan fungsi sistolik ventrikel kiri ringan sampai sedang setelah infark miokard, terapi β-blocker juga secara signifikan memperbaiki prognosis jangka panjang pasien. Dalam pengobatan gagal jantung, beta-blocker yang dikombinasikan dengan ACEI telah terbukti mengurangi prevalensi dan mortalitas gagal jantung dan merupakan komponen penting dari rejimen farmakologis untuk gagal jantung kronis.   Pedoman nasional dan internasional untuk gagal jantung secara konsisten merekomendasikan terapi β-blocker untuk semua pasien dengan gagal jantung sistolik kronis yang stabil karena kardiomiopati iskemik atau non iskemik, NYHA kelas II-IV, tanpa kontraindikasi (I, A). Beta-blocker jangka panjang harus digunakan pada semua pasien dengan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri setelah infark akut, dengan atau tanpa gejala gagal jantung, untuk mengurangi mortalitas (I, A).   Pencegahan kematian jantung mendadak   Percobaan pada hewan menunjukkan bahwa efek β-blocker dalam mencegah fibrilasi ventrikel tergantung pada jumlah β-blocker yang masuk ke dalam sistem saraf pusat, sehingga β-blocker yang larut dalam lemak (seperti bisoprolol, metoprololol dan propranolol) mungkin lebih baik daripada β-blocker yang larut dalam air (atenolol) dalam mencegah kematian mendadak. Sebaliknya, β-blocker yang larut dalam lipid telah terbukti secara signifikan mengurangi prevalensi dan mortalitas dalam studi klinis skala besar hipertensi, infark miokard akut dan pencegahan sekunder setelah infark miokard, dan gagal jantung kronis. Dan beta-blocker adalah satu-satunya obat yang telah terbukti mengurangi kematian mendadak tidak seperti yang lain.   Dalam pengobatan infark miokard dan gagal jantung, pengurangan morbiditas dan mortalitas terutama disebabkan oleh pengurangan kejadian kematian mendadak. 26 tahun studi prospektif oleh Framingham menunjukkan bahwa 90% kematian kardiogenik mendadak dikaitkan dengan aritmia, dan 80% kematian mendadak aritmia dikaitkan dengan takiaritmia ventrikel [23]. Mekanisme anti-ventrikel fibrilasi dan pengurangan kematian mendadak oleh β-blocker Mekanisme β-blocker terhadap fibrilasi ventrikel dan mengurangi kematian mendadak meliputi: (i) meningkatkan ambang batas fibrilasi ventrikel sebesar 60% hingga 80%; (ii) memblokir saraf simpatis pusat, mengurangi rangsangan simpatis perifer dan meningkatkan rangsangan vagal; dan (iii) mengurangi denyut jantung dan menstabilkan aktivitas listrik.   Beta-blocker digunakan sebagai obat pencegahan primer dan sekunder untuk kematian kardiogenik mendadak dalam berbagai pedoman klinis dan prinsip pengobatan. Untuk pasien dengan insiden kematian mendadak yang tinggi seperti infark miokard akut, gagal jantung, dan kardiomiopati hipertrofik, β-blocker adalah obat pilihan untuk pencegahan kematian jantung mendadak.   Dari bukti medis berbasis bukti di atas tentang penggunaan β-blocker secara luas di bidang kardiovaskular, jelas bahwa β-blocker yang larut dalam lipid memiliki efek perlindungan kardiovaskular yang komprehensif, terutama pencegahan kematian jantung mendadak, peran yang tidak dapat digantikan oleh obat yang ada. Tujuan terapi anti-hipertensi tidak hanya untuk mengontrol tingkat tekanan darah, tetapi juga untuk mengurangi kejadian kejadian kardiovaskular dan morbiditas dan mortalitas jangka panjang pada pasien. Kemanjuran β-blocker (terutama β-blocker yang larut dalam lemak) dalam infark miokard, gagal jantung, dan pencegahan kematian mendadak, selain efek antihipertensi yang telah diakui, telah menjadi tak terbantahkan. Dalam perkembangan ilmiah saat ini, kemanjuran dan keamanan obat perlu menjalani uji obat berbasis bukti. Khasiat dan efek samping obat serupa dengan sifat fisikokimia yang berbeda dapat bervariasi; bahkan bentuk sediaan yang berbeda dari obat yang sama mungkin memiliki efek terapeutik yang berbeda. Tidak ada dasar ilmiah untuk menghilangkan semua beta-blocker sebagai antihipertensi lini pertama hanya karena atenolol yang larut dalam air telah terbukti tidak memiliki efek kardioprotektif.   IV. Konsensus dan rekomendasi dari para ahli Cina   Melalui tinjauan studi klinis skala besar sebelumnya tentang penggunaan β-blocker dalam pengobatan hipertensi dan penyakit terkait, analisis meta-analisis uji klinis dalam beberapa tahun terakhir, dan pemahaman tentang pedoman NICE / BHS Inggris tentang hipertensi dewasa, para ahli Cina telah mencapai konsensus berikut tentang penggunaan β-blocker dalam pengobatan hipertensi.   1. b-blocker masih merupakan obat yang efektif dan aman secara klinis untuk pengobatan hipertensi, dan merupakan salah satu obat yang umum digunakan untuk menurunkan tekanan darah dalam praktik klinis. Namun, mengingat masalah yang diekspos oleh beta-blocker yang larut dalam air seperti atenolol dalam uji klinis, mereka tidak direkomendasikan sebagai obat pilihan untuk pengobatan hipotensi.   2, pasien yang saat ini sedang diobati dengan beta-blocker harus terus menggunakannya dan tidak boleh mengganti obat mereka.   3, beta-blocker memiliki status yang tak tergantikan dan harus lebih disukai untuk pasien dengan kondisi gabungan berikut: aritmia yang cepat, penyakit arteri koroner (angina stabil/tidak stabil, pasca infark miokard), gagal jantung yang dikombinasikan dengan hipertensi; pasien dengan peningkatan aktivitas simpatis (mereka yang mengalami peningkatan denyut jantung di awal timbulnya hipertensi, mereka dengan stres psikososial, mereka yang mengalami peningkatan stres mental seperti kecemasan, hipertensi perioperatif, keadaan daya peredaran darah yang tinggi seperti hipertiroidisme, kehidupan plateau, dll. ) dan hipertensi kehamilan; pasien hipertensi muda yang dikontraindikasikan untuk menggunakan atau tidak dapat mentolerir ACE inhibitor atau ARB   4, dalam penggunaan obat secara klinis, perhatikan penggunaan beta-blocker tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik, selektivitas tinggi untuk reseptor beta1, atau efek pemblokiran alfa, untuk mengurangi efek buruk penggunaan obat jangka panjang. Penghambat reseptor β1 selektif dan β-blocker dengan efek pemblokiran α berbeda dari β-blocker non-selektif tradisional karena efeknya pada metabolisme glukosa dan lipid serta vaskularisasi perifer relatif kecil dan dapat digunakan dengan lebih aman dan efektif pada pasien diabetes yang dikombinasikan dengan hipertensi.   Kombinasi β-blocker dan obat lain sangat penting dalam pengobatan hipertensi. β-blocker yang dikombinasikan dengan antagonis kalsium dihidropiridin kerja panjang atau α-blocker tidak hanya dapat memperoleh efek hipotensi sinergis, tetapi juga menghambat eksitasi simpatis refleks yang disebabkan oleh antagonis kalsium atau α-blocker; dari perspektif perlindungan organ target, kombinasi β-blocker dan ACEI/ARB saat ini direkomendasikan untuk hipertensi yang dikombinasikan dengan penyakit kardiovaskular. saat ini direkomendasikan sebagai pengobatan standar untuk hipertensi yang dikombinasikan dengan gagal jantung dan infark miokard. Efek menguntungkan dari ACEI/ARB pada metabolisme glukosa dapat menangkal efek samping potensial dari β-blocker pada metabolisme glukosa.   6, Pada pasien tanpa gagal jantung, kombinasi terpisah β-blocker dosis tinggi dan diuretik thiazide harus dihindari untuk mengurangi kemungkinan menyebabkan gangguan metabolisme glukosa dan lipid.   7. Pada pasien hipertensi dengan serangan jantung dan gagal jantung yang memiliki kombinasi gangguan metabolisme glukosa dan lipid atau sindrom metabolik, β-blocker tidak direkomendasikan sebagai obat pilihan untuk pengobatan awal.   V. Ringkasan   Hiperaktivasi simpatis adalah salah satu patogenesis penting hipertensi, dan bukti medis berbasis bukti menunjukkan bahwa β-blocker memiliki khasiat antihipertensi yang jelas dan efek kardioprotektif. Meta-analisis telah menunjukkan bahwa β-blocker yang larut dalam air seperti atenolol tidak mengurangi kejadian kejadian kardiovaskular dan morbiditas dan mortalitas sambil menurunkan tekanan darah dibandingkan dengan obat hipotensi lainnya; Oleh karena itu, atenolol seharusnya tidak lagi digunakan sebagai obat referensi aktif dalam studi antihipertensi dan sebagai agen rutin untuk pengobatan. Perpanjangan sewenang-wenang dari efek samping atenolol ke beta-blocker kurang dalam bukti ilmiah. Mengingat efek perlindungan yang jelas dari beta-blocker pada sistem kardiovaskular, sampai bukti penelitian lebih lanjut tersedia, beta-blocker selain atenolol mungkin tetap menjadi pilihan untuk pengobatan farmakologis pasien baru atau muda dengan hipertensi, terutama pada pasien dengan kombinasi infark miokard, angina pektoris dan gagal jantung.   Referensi.   [1] Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Haruskah β blocker tetap menjadi pilihan pertama dalam pengobatan hipertensi primer? Sebuah meta-analisis. Lancet, 2005 , 366(9496):1545-1553.   [2] 2006 NICE / BHS pedoman HYPERTENSION-Manajemen hipertensi pada orang dewasa di perawatan primer: pembaruan parsial. p1-94   [3] Mark AL. Sistem saraf simpatik pada hipertensi: pengatur tekanan aterial jangka panjang yang potensial. 165.   [4] Julius S, Nesbitt S. Overaktivitas simpatik pada hipertensi: target bergerak. Am J Hypertens, 1996, 9: 113s-120s.   [5] Mancia G. Sistem saraf simpatis pada hipertensi. J Hypertens,   1997, 15: 1553-1565.   [6] Percobaan MRC untuk pengobatan hipertensi ringan: hasil utama. Partai Kerja Dewan Riset Medis. Br Med J, 1985, 291 (6488): 97-104   [7] Percobaan Dewan Penelitian Medis untuk pengobatan hipertensi pada orang dewasa yang lebih tua: hasil utama. MRC Partai Kerja. BMJ. 1992, 304(6824):405-12.   [8] J Wikstrand Pencegahan primer pada pasien hipertensi: komentar tentang implikasi klinis dari Studi MAPHY. metoprolol Pencegahan Aterosklerosis pada Studi Hipertensi. Am Heart J, 1988, 116(1 Pt 2): 338-347.   [9] Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O 'Brien E, Ostergren J; ASCOT Investigators. Pencegahan kejadian kardiovaskular dengan rejimen antihipertensi amlodipine yang menambahkan perindopril sesuai kebutuhan versus atenolol yang menambahkan bendroflumethiazide sesuai kebutuhan, dalam Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): uji coba terkontrol andomized multicentre. Lancet. 2005, 366(9489):895-906.   [10] Johannesson M, Dahlof B, Lindholm LH, Ekbom T, Hansson L, Oden A, Schersten B, Wester PO, Jonsson B. Efektivitas biaya pengobatan hipertensi pada orang lanjut usia - sebuah analisis dari Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (S T O P Hypertension). J Intern Med, 1993, 234(3): 317-323.   [Kontrol tekanan darah yang ketat dan risiko komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular pada diabetes tipe 2: UKPDS 38. Kontrol tekanan darah yang ketat dan risiko komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular pada diabetes tipe 2: UKPDS 38. BMJ, 1998, 317(7160):703-713.   [12] Pengaruh penghambatan enzim pengubah angiotensin dibandingkan dengan terapi konvensional terhadap morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada hipertensi: Proyek Pencegahan Captopril (CAPPP) dan uji coba CAPPP), Lancet,1999, 353(9153):611-616.   [13] The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study (STOP2).Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: Mortalitas dan morbiditas kardiovaskular. Lancet, 1999, 354(9192):1751-1756.   [14] Neal B, MacMahon S, Chapman N; Kolaborasi Ahli Uji Coba Pengobatan Penurun Tekanan Darah. efek penghambat ACE, antagonis kalsium, dan obat penurun tekanan darah lainnya: hasil tinjauan prospektif yang dirancang secara prospektif dari uji coba andomized. Kolaborasi Kolaborasi Ahli Uji Coba Pengobatan Penurun Tekanan Darah. Lancet. 2000, 356(9246):1955-64.   [15] Turnbull F; Kolaborasi Kolaborasi Ahli Uji Coba Pengobatan Penurun Tekanan Darah. efek dari rejimen penurun tekanan darah yang berbeda pada kejadian kardiovaskular mayor: hasil tinjauan prospektif yang dirancang secara prospektif dari uji coba andomized. Lancet.   2003 362(9395):1527-35.   [16] Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos LA, Giambartolomei A, Brodie BR, Madonna O, Eijgelshoven M, Lansky AJ, O'Neill WW, Morice MC. Angioplasti koroner dengan atau tanpa implantasi stent untuk infark miokard akut. Angioplasti Primer Stent pada Kelompok Studi Infark Miokard. N Engl J Med. 1999 Des 23;341(26):1949-56   [17] Guagliumi G, Stone GW, Cox DA, Stuckey T, Tcheng JE, Turco M, Musumeci G, Griffin JJ, Lansky AJ, Mehran R, Grines CL, Garcia E. Outcome pada pasien usia lanjut yang menjalani intervensi koroner primer untuk infark miokard akut: hasil dari Controlled Abciximab and Device Investigation Circulation. 2004 Sep 21;110(12):1598-604. Epub 2004 Sep 7   [19] Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Efek beta-blokade pada mortalitas di antara pasien berisiko tinggi dan berisiko rendah setelah infark miokard. J Med. 1998, 339(8):489-97.   [20] The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): uji coba acak. Lancet. 1999, 353(9146):9-13.   [21] Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL; Kelompok Studi Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS). Pengaruh carvedilol pada morbiditas pasien dengan gagal jantung kronis yang parah: hasil studi carvedilol prospektif acak kumulatif kelangsungan hidup (COPERNICUS). Circulation. 2002, 106(17):2194-9.   [22] Efek metoprolol CR / XL pada gagal jantung kronis: Metoprolol CR/XL Percobaan Intervensi Acak Metoprolol CR/XL pada Gagal Jantung Kongestif (MERIT-HF). Lancet, 1999, 353(9169):2001-7.   [23] Gillman MW, Kannel WB, Belanger A, D'Agostino RB. Pengaruh denyut jantung pada kematian di antara penderita hipertensi: Studi Framingham. Am Heart J. 1993, 125(4):1148-54. [24] Gillman MW, Kannel WB, Belanger A, D'Agostino RB.

Dukung kami

Jika konten di atas bermanfaat bagi Anda, silakan klik tombol bagikan untuk membagikan artikel atau situs web. Ini adalah dukungan terbesar bagi kami.

Diskusi

Bagikan pengalaman Anda atau cari bantuan dari sesama pasien.

Bahasa Lain

English Español Português 日本語 Deutsch Français Bahasa Indonesia Русский