Pendekatan diagnostik terhadap etiologi demam berkepanjangan (I)
Penyakit infeksi adalah penyebab penting demam berkepanjangan yang tidak diketahui asalnya
Demam yang tidak diketahui asalnya (FUO atau FOU) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama lebih dari 2-3 minggu dengan suhu tubuh ≥38 5 ° C, yang tidak terdiagnosis dengan jelas setelah riwayat terperinci, pemeriksaan fisik dan tes laboratorium rutin.
Infeksi masih merupakan penyebab paling umum dan penting dari FUO. Menurut analisis klinis dari 110 kasus demam berkepanjangan yang tidak dapat dijelaskan di departemen kami dalam beberapa tahun terakhir, penyakit menular menyumbang 52,7% penyebab FUO, termasuk 47 kasus infeksi bakteri termasuk demam tifoid, endokarditis infektif, sepsis dan abses perut, sementara tuberkulosis menyumbang 46,6% dari penyakit menular, dengan tuberkulosis ekstra paru menjadi mayoritas (terhitung 2/3 dari tuberkulosis); diikuti oleh virus CMV dan patogen lain yang sebelumnya tidak umum seperti spirochetes Burkitt. Yang kedua adalah CMV dan patogen lain yang sebelumnya tidak umum seperti Burkholderia pseudomallei dan HIV, amuba dan jamur, yang juga dapat bermanifestasi sebagai FUO dan patut diperhatikan.
Dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan tuberkulosis, terutama pada orang tua, dan presentasi klinisnya bervariasi dan atipikal. Tuberkulosis, terutama tuberkulosis ekstrapulmoner seperti tuberkulosis kelenjar getah bening dalam, tuberkulosis hati, tuberkulosis limpa, tuberkulosis genitourinari, tuberkulosis darah yang disebarluaskan, dan tuberkulosis tulang belakang, memiliki presentasi klinis yang kompleks dan menyumbang proporsi yang signifikan dari demam yang tidak dapat dijelaskan yang sudah lama terjadi dan harus ditangani secara serius. Riwayat yang terperinci dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dapat memberikan beberapa petunjuk, dan penting untuk menindaklanjuti setiap temuan positif yang mencurigakan. Onset TB biasanya lambat, dengan demam ringan berkepanjangan yang dimulai pada sore atau malam hari dan turun ke suhu normal keesokan paginya. Ini mungkin disertai dengan rasa tidak enak badan, keringat malam dan penurunan berat badan, atau mungkin tidak nyaman, tetapi suhunya tidak stabil dan sering muncul setelah beraktivitas. Beberapa pasien mungkin mengalami demam tinggi intermiten, atau mungkin mengalami demam tinggi seiring perkembangan penyakit, dalam bentuk retensi atau demam lembek. Meskipun demam tinggi, kondisi umum pasien relatif baik, berlawanan dengan wasting umum dan kelemahan ekstrem pasien dengan infeksi bakteri atau lesi ganas dengan demam. Pasien mungkin memiliki jumlah leukosit darah perifer yang normal, rasio gamma-globulin yang meningkat, sering kali laju sedimentasi yang cepat dan tes tuberkulin positif yang kuat (PPD). Namun demikian, tes PPD negatif tidak menyingkirkan tuberkulosis, terutama tuberkulosis hematogen. Li Longyun dkk. merangkum diskusi klinikopatologi dari 124 kasus demam dalam Chinese Journal of Internal Medicine dari tahun 1953 sampai 1997, melaporkan bahwa empat dari tujuh kasus dengan konfirmasi post-mortem TB disebarluaskan haematogenous di paru-paru memiliki radiografi dada yang normal, dan bahwa biopsi hati yang diambil sebelum kematian sering membantu. Dalam kelompok 14 pasien TB ini, hanya satu dari diagnosis ante-mortem yang konsisten dengan otopsi, sementara 13 kasus lainnya salah didiagnosis dan patut diperhatikan. Diagnosis tuberkulosis limfatik paru dan serviks biasanya tidak sulit dan dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan dada sinar-X, pemeriksaan dahak untuk basil antasid dan biopsi kelenjar getah bening. Pasien sering mengeluhkan nyeri punggung bawah atau nyeri pinggul, yang lebih buruk dengan aktivitas dan tidak berkurang dalam posisi berbaring. Tuberkulosis hepatosplenik sulit untuk didiagnosis, biasanya membutuhkan konfirmasi patologis, dan pengobatan anti-TB eksperimental sulit untuk mencapai hasil jangka pendek. Dalam kasus klinis demam berkepanjangan yang tidak dapat dijelaskan dengan hepatosplenomegali progresif, rasa sakit yang terus-menerus dan tekanan di hati, kemungkinan tuberkulosis hati harus dicurigai. Jika pasien dalam kondisi umum yang baik dan negatif untuk penanda hepatitis B, laparotomi dini harus dilakukan untuk memastikan diagnosis. Dalam kasus tuberkulosis limpa, FUO dan splenomegali mungkin merupakan manifestasi utama. Dalam kasus demam dengan ketidaknyamanan perut bagian kiri atas, USG perut atau CT scan harus dilakukan, yang kadang-kadang dapat mengungkapkan lesi yang menempati intra-splenular. Kesimpulannya, diseksi dini harus dilakukan pada kasus FUO dengan massa intra-abdominal. Penting untuk dicatat bahwa TBC juga dapat memiliki presentasi metaplastik, dengan poliartritis atau artralgia yang mengembara dan eritema serta demam pada tungkai bawah. TB yang tidak responsif umumnya terlihat pada pasien yang mengalami imunosupresi berat dan dapat muncul dengan demam tinggi, penekanan sumsum tulang atau reaksi seperti leukemia yang harus ditanggapi secara serius. Biopsi dini hati, limpa dan kelenjar getah bening harus dilakukan pada pasien yang dicurigai.
Demam tifoid, endokarditis infektif, abses subphrenic atau abses hati juga merupakan penyebab umum FUO. Dalam kasus demam berkepanjangan dengan jumlah sel darah putih yang normal atau rendah, terutama di musim panas dan musim gugur, demam, splenomegali dengan fungsi hati yang abnormal, diare dan distensi abdomen, tes kultur darah berulang harus dilakukan. Selama perjalanan penyakit, potensi aglutinasi antibodi “O” dan “H” terhadap reaksi Fester harus dipantau secara dinamis. Peningkatan empat kali lipat atau lebih tinggi dalam periode pemulihan berguna untuk diagnosis. Diagnosis kasus khas endokarditis infektif tidaklah sulit. Namun demikian, diagnosis lebih sulit dilakukan pada mereka yang tidak memiliki penyakit jantung yang mendasari dan tanpa murmur jantung yang signifikan. Penggunaan antibiotik jangka pendek yang berulang-ulang dan demam berulang harus mengingatkan pasien akan kemungkinan penyakit ini. Secara khusus, auskultasi jantung yang cermat untuk murmur dan dinamika murmur harus dilakukan, dan pasien harus dicatat untuk anemia progresif yang tidak dapat dijelaskan, splenomegali, hematuria mikroskopis dan memar dan fenomena emboli lainnya. Kultur darah harus diambil beberapa kali sebelum obat antimikroba diberikan. Ekokardiogram 2D trans-permukaan yang cepat berguna untuk mendeteksi lokasi, ukuran, jumlah dan morfologi organisme besar. Jika perlu, ekokardiogram 2D trans-esofagus dapat mendeteksi abses 1-1 mm dan tidak terpengaruh oleh ekogenisitas katup mekanis, dengan tingkat deteksi positif 90-95%, yang secara signifikan lebih baik daripada ekokardiogram 2D trans-permukaan. Abses intra-abdominal adalah penyebab umum FUO, dengan abses hati dan abses subdiafragmatik menjadi yang paling umum. Abses hati dapat salah didiagnosis jika abses hati dalam, hepatomegali tidak jelas, dan tanda-tanda lokal ringan atau tidak ada, tetapi FUO adalah presentasi utama. Pasien sering mengalami peningkatan serum alkali fosfatase, enzim hati yang abnormal, dan peningkatan bilirubin, dan nyeri tekan pada hati mungkin masih ditemukan pada pemeriksaan lebih dekat. Abses hati bakteri dikaitkan dengan gejala toksaemik yang parah, termasuk menggigil, hipertermia lembek, pembengkakan dan nyeri di daerah hati, dan mudah diperumit oleh syok toksik, dengan peningkatan jumlah leukosit darah perifer dan neutrofil. Diagnosis abses hati adalah 90%-97% pada CT scan abdomen dan dapat dikonfirmasi dengan tusukan diagnostik dengan nanah yang dipandu oleh ultrasound atau CT scan. Selain itu, penyakit ini bisa menjadi sekunder akibat sepsis, dan kultur darah dapat mengisolasi Staphylococcus aureus atau Escherichia coli dan basil gram-negatif lainnya. Abses hati amuba kebanyakan merupakan abses soliter dengan toksaemia ringan, dan didiagnosis dengan aspirasi nanah berwarna cokelat dan ELISA untuk antibodi amuba serum. Abses subdiafragmatik sering kali sekunder akibat penyakit ulkus perforasi atau radang usus buntu atau setelah laparotomi. Pasien datang dengan gejala toksaemik seperti demam tinggi, nyeri di dada bagian bawah atau perut bagian atas, dan mungkin mengalami efusi pleura atau atelektasis lobus bawah.
Penyakit virus biasanya sembuh sendiri, tetapi infeksi EBV dan cytomegalovirus dapat menjadi penyebab FUO dan diagnosisnya didasarkan pada isolasi virus atau pengujian serologis untuk antigen yang sesuai atau antibodi IgM spesifik.
Selain itu, pada pasien yang menggunakan antibiotik spektrum luas jangka panjang atau obat imunosupresif, demam demam yang tidak diketahui asalnya harus disingkirkan.
Gangguan darah yang menyebabkan demam
Demam yang menunggu investigasi merupakan tantangan klinis yang umum dan sulit. Beberapa gangguan hematologi dapat menyebabkan demam itu sendiri dan harus ditangani secara serius.
1. Anemia hemolitik
Anemia hemolitik dapat menyebabkan demam rendah atau sedang, tetapi jarang demam tinggi. Mekanismenya mungkin terkait dengan penghancuran sel darah merah dan penyebab utama hemolisis (misalnya gangguan jaringan ikat). Anemia hemolitik demam yang umum termasuk purpura trombotik trombositopenik, sindrom hemolitik-uremik, hemolisis intravaskular lainnya dan anemia hemolitik autoimun. Demam yang terkait dengan anemia hemolitik dikombinasikan dengan anemia dan manifestasi hemolitik, dan suhu tubuh berangsur-angsur kembali normal saat hemolisis terkontrol. Anemia hemolitik yang disebabkan malaria dapat menyebabkan demam tinggi (di atas 39°C), menggigil, dan berkeringat banyak.
2. Hiperplasia histiositik ganas (kelompok ganas)
Penyakit ini biasanya disertai demam tinggi, yang mungkin terus-menerus atau tidak teratur. Kontrol antibiotik tidak efektif, dan beberapa kasus merespons terhadap adrenokortikosteroid. Mekanisme hipertermia pada kelompok ganas tidak diketahui. Demam ini memiliki manifestasi kelompok ganas, seperti kelenjar getah bening hati dan limpa yang besar, penyakit kuning, kekurusan, asites, hemositopenia, dan adanya kelompok sel ganas di sumsum tulang.
3. Sindrom fagositosis reaktif
Penyakit ini menyebabkan demam yang mirip dengan kelompok ganas. Namun demikian, pada dasarnya, ini adalah penyakit jinak. Penyakit ini umumnya dapat sembuh sendiri dengan terapi suportif yang tepat, dan demam dapat menghilang seiring dengan membaiknya gambaran darah; dalam kasus fagositosis reaktif yang disebabkan oleh infeksi, demam sering kali berhubungan dengan infeksi. Jika infeksinya terkontrol, demamnya pun terkontrol.
4. Limfoma
Limfoma dapat menyebabkan demam tinggi dan tidak teratur. Ini juga tidak menanggapi antibiotik. Kortikosteroid adrenal dan kemoterapi efektif. Demam ini dikombinasikan dengan manifestasi limfoma seperti pembesaran kelenjar getah bening dangkal atau dalam, pelebaran mediastinum, hepatosplenomegali atau infiltrasi gastrointestinal, infiltrasi kulit, dan sel-sel limfoma dapat dideteksi oleh patologi. Pada sebagian pasien yang mengalami leukemia limfoma, sel tumor dapat terlihat dalam darah perifer dan sumsum tulang.
5. Leukemia non-limfoblastik akut tipe M7
Leukemia jenis ini ditandai dengan proliferasi ganas megakariosit primitif dan naif, yang dapat dikombinasikan dengan myelofibrosis akut, disertai demam tinggi dan penggunaan antibiotik yang tidak efektif. Pada pasien dalam remisi total, suhu tubuh mungkin normal.