Teknik invasif minimal adalah tren dalam pembedahan saat ini. Endoskopi telah digunakan secara luas dalam pembedahan organ pentatomis dan perut, namun, penggunaan endoskopi dalam pembedahan orbita sebagian besar dilakukan oleh ahli pentatomi melalui pendekatan sinus. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ahli bedah orbita telah bereksperimen dengan akses transorbital untuk bedah orbita. Makalah ini menyajikan situasi dasar, status aplikasi saat ini, masalah, dan prospek aplikasi teknik ini. I. Informasi dasar 1. Sejarah: Endoskopi medis yang pertama adalah gastroskop, yang pertama kali dimulai oleh Hirschowitz dkk (1958). Pada tahun 1981, Norris dan Cleasby adalah orang pertama yang mendeskripsikan penggunaan endoskopi dalam bedah orbita, yang tidak berhasil membuat rongga dengan bantuan udara, dan Norri dkk. mencoba menggunakan larutan garam isotonik untuk membantu menciptakan ruang visual saat melakukan biopsi tumor dan mengeluarkan benda asing dari orbita, tetapi tekanan dalam jaringan lunak orbita dengan cepat menyebabkan oedema. menyebabkan oedema. Braunstein dkk. menggunakan endoskopi lunak pada orbita anjing dan menyuntikkan asam hialuronat melalui ujungnya untuk membantu visualisasi, yang menghasilkan kerusakan bersamaan dalam pembentukan rongga optik dan mencegah pembentukan rongga yang aman dan dapat diperluas, sehingga membatasi penggunaan endoskopi pada lemak orbita, sehingga pembedahan endoskopi trans-orbita tidak dapat dilakukan dengan cepat. Sebaliknya, bedah endoskopi oleh ahli pentasikuler secara unik cocok untuk melakukan beberapa prosedur orbital yang telah diekstrapolasi ke rute transnasal dan trans-sinus. Dalam beberapa tahun terakhir, bedah endoskopi transorbital telah mendapatkan beberapa terobosan dari ruang subperiosteal, tetapi masih belum dapat membentuk rongga visual di dalam lemak orbita. 2. Peralatan: Saat ini, endoskopi yang digunakan untuk bedah orbita adalah endoskopi hidung, terutama cermin yang kaku, termasuk sistem penerangan serat optik dengan segel selongsong tabung baja dan sistem lensa dengan sistem optik yang mirip dengan periskop, dengan lensa okuler dan lensa obyektif yang terletak di kedua ujung cermin. Lensa objektif membentuk fase terbalik dan gambar ditransmisikan pada seluruh panjang cermin, suatu sistem yang memungkinkan sebagian besar cahaya mencapai lensa mata dari lensa objektif. Prisma dipasang pada ujung yang paling jauh dan sudut pandang bervariasi dari 0 hingga 110 derajat. Cahaya berasal dari sumber cahaya xenon 300W dan gambar ditangkap oleh kamera TV charge couple device (CCD) di ujung dekat cermin, diproses dan ditransmisikan ke monitor TV. Gambar dapat direkam dan dicetak. Endoskopi yang paling umum digunakan untuk bedah orbita adalah endoskopi kaku 4mm dengan ujung 0, 30, dan 70 derajat. Aplikasi saat ini 1. Tumor orbita: 1) Hemangioma kavernosa: tumor di apeks orbita sering kali melibatkan struktur penting di sekitar mata, termasuk saraf optik, arteri dan vena okular, otot ekstraokular, serta saraf persarafannya. Pendekatan bedah tradisional, termasuk transfrontal, saringan transfrontal, dan transmaksilaris, cenderung merusak jaringan normal di sekitar lesi. Karaki dkk. melaporkan kasus hemangioma gua apikal orbital yang diangkat melalui pendekatan sinus septum, di mana hemangioma gua apikal pasien berdiameter sekitar 15 mm. Perdarahan intraoperatif minimal, tidak ada sayatan kulit dan tidak ada komplikasi intraoperatif atau pascaoperasi. Mir-Salim dkk. dan Tsirbas dkk. juga melaporkan satu kasus reseksi endoskopi hemangioma kavernosa apikal orbital melalui sinus septum, yang keduanya berhasil tanpa komplikasi intraoperatif atau pascaoperasi. Saraf dan pembuluh darah yang mengelilingi lesi dapat diidentifikasi dengan jelas selama prosedur endoskopi sinus transseptal, sehingga dapat menghindari komplikasi pembedahan akibat kerusakan jaringan di sekitarnya. 2) Tumor dinding supraorbital: Tumor pada apeks orbita, seperti granuloma eosinofilik, dermatomikosis orbita, dan penyakit sel Langerhans, menyerang bagian anterior dinding supraorbital dan sering kali sulit untuk diekspos dekat dengan tepi orbita superior, sehingga sering kali membutuhkan pembukaan tulang orbita untuk mengekspos bidang pembedahan dengan jelas. Namun, dengan menggunakan endoskopi transnasal, lesi pada bagian anterior dinding supraorbita dapat divisualisasikan dengan jelas dan lesi dapat diangkat dengan aman. Batra dkk. melakukan prosedur yang dimediasi oleh gambar yang menggabungkan teknik endoskopi dan resektor jaringan lunak pada dua kasus keganasan sinus dan satu kasus sinusitis jamur yang fulminan dan invasif dengan invasi orbita, mempertahankan kelopak mata dengan perdarahan minimal. Periosteum orbita superior dan eksternal yang tidak terlibat diberikan pengawetan dan rongga diberi mukosa setelah 8 minggu. Prosedur ini memiliki 3 keuntungan (1) kontrol transnasal langsung terhadap arteri oftalmikus dari foramen optik; (2) kemampuan untuk mempertahankan periosteum orbita superior dan eksternal yang tidak terlibat tanpa pencangkokan jaringan atau tamponade setelah mukosisasi rongga; dan (3) eksisi visual dari lesi intraorbita. 2. Dekompresi orbita untuk oftalmopati terkait tiroid: Oftalmopati terkait tiroid adalah penyakit autoimun di mana limfosit menyusup ke dalam otot ekstraokular dan akumulasi aminoglukan dalam lemak orbita menyebabkan peningkatan volume isi orbita. Hampir separuh dari pasien dengan penyakit Grave berkembang menjadi memiliki gejala mata. Volume rata-rata orbita adalah 26ml dan peningkatan 4ml volume isi orbita menyebabkan peningkatan tonjolan mata sebesar 6mm, yang menyebabkan keratitis pajanan, fibrosis pada otot ekstraokular yang menyebabkan strabismus, peningkatan tekanan orbita pada saraf optik yang menyebabkan hilangnya penglihatan, hilangnya penglihatan warna dan hilangnya lapang pandang. Dekompresi dinding lateral orbita pertama kali dilakukan oleh Dollinger pada tahun 1911, tetapi pengurangan isi orbita sangat terbatas. Pendekatan dekompresi Naffziger adalah memindahkan isi orbita ke dalam fosa kranial anterior, yang membutuhkan sayatan tengkorak dan mengakibatkan sejumlah komplikasi pasca operasi, termasuk meningitis akibat infeksi dan kebocoran cairan serebrospinal. Dengan berkembangnya teknik endoskopi, dekompresi orbita endoskopi menjadi semakin aman dan efisien. Pada tiga kasus ini, ketajaman penglihatan membaik dengan cepat setelah operasi. Malik dkk. melakukan dekompresi orbita endoskopik untuk memperbaiki penampilan 15 pasien dengan oftalmopati Grave dan kemudian melakukan studi klinis retrospektif, dan menemukan bahwa semua subjek mengalami penurunan tonjolan pasca operasi yang signifikan. Stiglmayer dkk. secara retrospektif mempelajari 32 mata dari 21 pasien ophthalmopathy Grave yang telah menjalani dekompresi orbita endoskopi transnasal karena gagal merespons pengobatan konservatif. Diplopia dan strabismus pasca operasi yang terjadi setelah operasi dekompresi juga dapat diatasi dengan baik oleh operasi otot ekstraokular. Insisi perbaikan fraktur orbita tradisional terdiri dari insisi kulit kelopak mata bagian bawah dan pendekatan transkonjungtiva. Pendekatan transkonjungtiva meninggalkan bekas luka yang tidak sedap dipandang pada permukaan kulit, sedangkan pendekatan transkonjungtiva dapat menyebabkan ektropion kelopak mata sebesar 3% – 42%. Dengan perbaikan fraktur endoskopi transnasal, tidak ada jaringan parut dan perbaikan fraktur orbita endoskopi transnasal memungkinkan operator untuk memvisualisasikan dengan jelas ukuran dan bentuk fraktur untuk membantu menentukan apakah perbaikan fraktur orbita diperlukan. Selain itu, batas posterior fraktur dan jaringan yang tertanam sulit divisualisasikan dengan pendekatan bedah tradisional, yang dapat dengan mudah merusak pembuluh darah infraorbital, saraf, dan jaringan intraorbital selama pembedahan. Penggunaan probe endoskopi 70 derajat memungkinkan dokter bedah untuk memvisualisasikan fraktur orbita dengan jelas. Ke-12 pasien yang diamati oleh penulis memiliki hasil yang memuaskan. 4. Dekompresi saraf optik: Koc et al [18] melaporkan dua kasus hipertensi intrakranial idiopatik (pseudotumor) dimana dekompresi saraf optik dilakukan dengan menggunakan endoskopi transnasal; pseudotumor cenderung menyebabkan peningkatan idiopatik pada tekanan intrakranial, yang menyebabkan sakit kepala yang parah dan kehilangan penglihatan, dan dekompresi bedah saraf optik diperlukan ketika kondisi ini sulit untuk dikontrol dengan obat-obatan. Para penulis menyebutkan dalam literatur bahwa kompresi saraf optik pasca operasi membaik pada kedua pasien, dengan berkurangnya sakit kepala dan kehilangan penglihatan. 5. Anastomosis hidung kantung lakrimal endoskopi: Sejak penggunaan endoskopi dalam bidang oftalmologi, para dokter spesialis mata telah menyelidiki anastomosis hidung kantung lakrimal endoskopi melalui titik lakrimal. Mullner dkk. melaporkan 32 kasus anastomosis hidung kantung lakrimal endoskopi melalui titik lakrimal yang dikombinasikan dengan laser ATP. Ada juga anastomosis hidung kantung lakrimal endoskopi transnasal. Endoskopi hidung memungkinkan visualisasi langsung saluran hidung dan struktur jaringan yang berdekatan, dan ruang bedah yang besar memungkinkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan anastomosis kantung lakrimal transapikal. Anastomosis hidung kantung lakrimal transendoskopik memiliki keunggulan yang signifikan dibandingkan anastomosis hidung kantung lakrimal konvensional: visualisasi intraoperatif yang lebih baik, waktu operasi yang lebih singkat, perdarahan yang lebih sedikit, kerusakan jaringan yang lebih sedikit, dan tidak ada jaringan parut pada sayatan kulit wajah setelah operasi. Beberapa penulis telah membandingkan tingkat keberhasilan anastomosis hidung kantung lakrimal endoskopi dengan dan tanpa penempatan selang lakrimal dan tidak menemukan perbedaan di antara keduanya, oleh karena itu diyakini bahwa kombinasi penempatan selang lakrimal setelah anastomosis hidung kantung lakrimal endoskopi tidak meningkatkan tingkat keberhasilan operasi. 6 . Koreksi ptosis alis: Seiring bertambahnya usia, kulit wajah menjadi kendor, alis mengendur, kulit dahi berkerut, dan orang terlihat tua dan kuyu. Operasi koreksi ptosis alis dan operasi dahi dapat memperbaiki penampilan wajah, membuat orang “diremajakan”. Sejak tahun 1994, ketika Vasconez pertama kali melaporkan tentang koreksi ptosis alis secara endoskopi, operasi pengencangan alis secara endoskopi telah menjadi tren karena sayatannya yang kecil, kerusakan jaringan di sekitarnya yang minimal, waktu operasi yang singkat, dan pendarahan yang minimal. Kinzel dkk. melakukan koreksi ptosis alis secara endoskopi pada 61 pasien wanita berusia antara 36 dan 64 tahun antara tahun 1999 dan 2002. Jarak pupil pasien, jarak maksimum antara alis dan jarak maksimum antara alis dan garis rambut diukur sebelum operasi dan setelah operasi sebagai perbandingan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kepuasan pasien tinggi dan ptosis dapat dikoreksi secara efektif, sehingga penulis menyimpulkan bahwa koreksi ptosis alis dengan endoskopi merupakan cara yang efektif dan tidak terlalu invasif untuk memperbaiki penampilan. Masalah 1. Ruang intraorbital: Prasyarat untuk bedah endoskopi adalah tersedianya ruang yang dapat diperluas dengan aman, seperti halnya dengan organ-organ seperti kandung kemih dan lambung, dan meluasnya penggunaan bedah endoskopi transnasal disebabkan oleh fakta bahwa rongga hidung dan sinus memenuhi prasyarat ini. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian sebelumnya, lemak orbital merupakan penghalang bagi pengembangan endoskopi orbital. Jadi, rongga dibuat atau rongga potensial, seperti rongga subperiosteal, digunakan. Penggunaan retraktor untuk menarik jaringan orbita guna menciptakan ruang subperiosteal telah memungkinkan dilakukannya pembedahan endoskopi orbita, sehingga memungkinkan kami untuk mendapatkan bidang pandang yang cukup untuk memotong tulang orbita dan memperlihatkan lesi dengan bantuan endoskop. Namun, lemak orbita tetap menjadi salah satu hambatan dalam penggunaan endoskopi orbita, sehingga penggunaan endoskopi transorbital menjadi terbatas. 2. Komplikasi: Karena sinus dan orbita berhubungan erat secara anatomis, beberapa komplikasi tidak dapat dihindari dengan operasi endoskopi transnasal. Risiko cedera tergantung pada variasi anatomi, riwayat operasi sebelumnya, luasnya lesi dan tingkat kerusakan pada jaringan di sekitarnya, serta kecakapan dokter bedah. Komplikasi yang umum terjadi adalah strabismus dan diplopia akibat kerusakan otot ekstraokular, kehilangan penglihatan akibat kerusakan saraf optik, kerusakan sistem lakrimal, dan hematoma intraorbital serta emfisema. Keuntungan dari bedah endoskopi meliputi pencahayaan yang baik, pembesaran yang tinggi, trauma yang minimal, dan lapang pandang bedah yang baik. Oleh karena itu, penggunaan endoskopi dalam bedah orbita, baik melalui endoskopi nasal maupun endoskopi orbita, tidak hanya memecahkan masalah kebutaan bedah yang ada pada banyak bedah orbita, tetapi juga telah mengubah paradigma pengobatan dan penanganan beberapa penyakit orbita. Pendekatan endoskopi melalui sinus septum memungkinkan visualisasi yang sangat baik pada bagian bawah orbita dan puncak orbita. Penggunaan endoskopi dalam bedah orbita juga tercermin dalam pengajaran bedah, seperti yang diketahui bahwa lapangan pandang dalam bedah orbita sangat terbatas, sehingga menyulitkan instruktur bedah untuk melihat prosedur bagi pemula. Namun, dengan endoskopi, instruktur dapat melihat prosedur peserta didik pada monitor dan memberikan panduan, serta tinjauan video pasca operasi dari prosedur tersebut. Diyakini bahwa dengan peningkatan pencitraan optik dan pengembangan teknik bedah endoskopi, bedah orbita invasif minimal akan semakin banyak digunakan.