I. Pengobatan intervensi penyakit arteri koroner dan pengobatan pasca pengobatan Intervensi koroner meliputi angioplasti balon transluminal perkutan (PTCA) dan implantasi stent koroner. PTCA dilakukan dengan mengirimkan balon ke stenosis yang sesuai pada arteri koroner dan melakukan pelebaran tekanan tinggi untuk menghilangkan stenosis. Mekanisme PTCA disebabkan oleh robeknya intima dan intima yang tidak teratur akibat ekspansi balon yang bertekanan tinggi, sehingga PTCA masih memiliki keterbatasannya sendiri, seperti pelebaran yang tidak memuaskan dan kecenderungan adanya stenosis residual yang signifikan; yang lebih penting, karena risiko oklusi akut akibat robeknya dinding pembuluh darah di lokasi yang melebar setelah PTCA saja, jebakan dan retraksi elastis pada dinding pembuluh darah, PTCA saja sekarang kurang umum digunakan dalam praktik klinis dan biasanya diikuti oleh PTCA diikuti dengan pemasangan stent. Stent koroner adalah balon yang dapat diperluas, baja tahan karat berpori (atau paduan), tabung pendukung yang melekat pada permukaan balon dan dikirim oleh sistem pengiriman ke lesi untuk dilepaskan. Ini memecahkan masalah robekan dan jebakan dinding pembuluh darah setelah PTCA, serta retraksi elastis dan remodelling negatif pada pembuluh darah. Stent koroner saat ini terdiri dari dua kategori utama: bare metal stent (BMS) dan drug-eluting stent (DES). Jaring logam BMS sepenuhnya reendotelisasi dalam waktu yang lebih singkat tetapi memiliki tingkat restenosis yang lebih tinggi; tingkat restenosis secara signifikan lebih rendah setelah DES, tetapi reendotelisasi penuh juga sangat tertunda. Secara umum, setelah intervensi cabang koroner, stent ditanamkan, tetapi ini hanya awal dari pengobatan yang efektif. Arteri koroner yang semula menyempit menjadi jernih karena dukungan stent, tetapi agar arteri koroner tetap jernih, pengobatan jangka panjang dan perawatan jangka panjang tidak boleh santai. Penggunaan obat setelah pemasangan stent pada pasien dengan penyakit arteri koroner memiliki tiga tujuan utama: 1. untuk mencegah trombosis di dalam stent; 2. pencegahan sekunder penyakit arteri koroner, yaitu untuk mencegah terjadinya stenosis pada arteri koroner lainnya; 3. untuk mengontrol gejala iskemia miokard pada penyakit arteri koroner. Terapi anti-platelet adalah tindakan penting untuk mencegah agregasi platelet dan trombosis pada stent dan arteri koroner lainnya. Saat ini diyakini bahwa terapi anti-platelet yang efektif adalah jaminan dan prasyarat untuk keamanan intervensi koroner, dan pentingnya intervensi koroner tidak dapat terlalu ditekankan. (i) Metode pengobatan Setelah pemasangan stent koroner, terapi antiplatelet ganda, yaitu kombinasi aspirin + clopidogrel, diberikan. Pedoman intervensi koroner di dalam dan luar negeri merekomendasikan terapi antiplatelet ganda selama setidaknya 12 bulan setelah implantasi koroner DES, setidaknya 1 bulan setelah BMS, dan setidaknya 1 bulan setelah PTCA saja; untuk pasien dengan Untuk intervensi yang dilakukan untuk sindrom koroner akut, terapi antiplatelet ganda direkomendasikan untuk setidaknya 12 bulan, terlepas dari jenis stent yang ditanamkan. Karena aspirin enterik seumur hidup umumnya direkomendasikan sebagai profilaksis sekunder pada pasien dengan penyakit arteri koroner tanpa kontraindikasi, clopidogrel umumnya dihentikan dan aspirin enterik dilanjutkan setelah akhir terapi antiplatelet ganda. Pada beberapa pasien, bahkan dengan penerapan terapi antiplatelet ganda standar, trombosis in-stent masih terjadi, dengan faktor risiko termasuk faktor yang berhubungan dengan prosedur, faktor yang berhubungan dengan lesi, faktor yang berhubungan dengan pasien, dll. Beberapa lesi koroner yang kompleks dan parah berisiko tinggi dan bahaya trombosis setelah intervensi dan memerlukan terapi antiplatelet yang lebih kuat, dan beberapa pasien mengalami resistensi obat antiplatelet (mekanisme yang tidak jelas dan tidak ada seragam Semua pasien ini harus diintensifkan dengan terapi antiplatelet. Setelah intervensi untuk lesi batang utama kiri, lesi oklusif kronis, lesi bifurkasi, lesi panjang, lesi multipel yang parah, dll., Jika tidak ada faktor risiko tinggi untuk perdarahan, durasi terapi antiplatelet ganda dapat diperpanjang dengan tepat, dan jika perlu, terapi antiplatelet triple dapat digunakan, dengan penambahan cilostazol (Tada) 50-100 mg, 2 kali / hari, di atas aspirin + clopidogrel secara oral selama 6 hingga 12 bulan. 2. Untuk pasien dengan trombosis in-stent meskipun ada aspirin + clopidogrel, jika tidak ada faktor risiko perdarahan, dosis clopidogrel dapat digandakan (150mg / d, diubah menjadi 75mg / d setelah 1-4 minggu), terapi antiplatelet tiga kali lipat, atau clopidogrel dapat diganti dengan penghambat P2Y12 generasi baru seperti prasugrel 60mg loading, 10mg / d pemeliharaan, atau ticagrelor 180 mg beban, 90 mg, 2 d/pemeliharaan. (ii) Risiko perdarahan dengan terapi antiplatelet ganda Penelitian telah menunjukkan bahwa meskipun terapi antiplatelet ganda tidak meningkatkan risiko perdarahan yang mengancam jiwa dibandingkan dengan aspirin enterik saja, kejadian perdarahan ringan meningkat dari 2,4% menjadi 5,1% dan kejadian perdarahan mayor meningkat dari 2,7% menjadi 3,7%, menunjukkan bahwa terapi antiplatelet ganda atau tiga kali lipat dapat meningkatkan risiko perdarahan, dan begitu perdarahan terjadi, kejadian kardiovaskular yang merugikan Insiden kejadian kardiovaskular yang merugikan meningkat secara signifikan setelah terjadi perdarahan. Oleh karena itu, selama terapi antiplatelet ganda, risiko perdarahan harus dipantau secara ketat dan tindakan tepat waktu harus diambil untuk menghindari kejadian perdarahan dan untuk secara aktif mencapai keseimbangan optimal antara antitrombotik dan pengurangan perdarahan. Secara umum, pasien yang berusia lanjut, perempuan, memiliki riwayat perdarahan dan insufisiensi ginjal berisiko tinggi untuk perdarahan dan trombosis in-stent. Pada kelompok ini, cara terbaik untuk mencapai keseimbangan antara antitrombotik dan pengurangan perdarahan adalah dengan menggunakan strategi intervensi dan BMS yang paling sederhana. Faktor risiko utama stenting untuk risiko perdarahan saluran cerna adalah: riwayat perdarahan saluran cerna sebelumnya, usia >65 tahun, gejala saluran cerna yang terjadi bersamaan, infeksi H. pylori, penggunaan NSAID, glukokortikoid, antikoagulan, dan lain-lain. Oleh karena itu, obat ini harus dihindari selama terapi antiplatelet ganda. Penelitian telah menunjukkan bahwa penghambat pompa proton (PPI) lebih efektif daripada antagonis reseptor H2 dalam melindungi mukosa lambung, tetapi efek antiplatelet clopidogrel dapat dilemahkan oleh beberapa PPI ketika dikombinasikan dengan clopidogrel karena interaksi obat. Pantoprazole cenderung tidak memiliki interaksi obat dan mungkin memiliki profil keamanan yang lebih tinggi. Riwayat pendarahan otak sebelumnya, riwayat stroke iskemik baru-baru ini dan kombinasi antikoagulan oral merupakan faktor risiko tinggi untuk pendarahan intrakranial, dan faktor risiko tinggi lainnya untuk pendarahan termasuk kinerja prosedur intervensi dan prosedur bedah lainnya. Oleh karena itu, mereka yang memerlukan antikoagulasi oral bersamaan selama terapi antiplatelet ganda harus mencoba mempertahankan Rasio Normalisasi Internasional (INR) di bawah 2,5, sebaiknya sekitar 2,0. Tunda intervensi lain dan prosedur pembedahan sampai akhir terapi antiplatelet dupleks jika memungkinkan, atau sarankan pasien untuk berkonsultasi dengan ahli jantung jika hal ini tidak memungkinkan. (iii) Apa yang harus saya lakukan jika saya mengalami perdarahan selama terapi antiplatelet dupleks? Pendarahan ringan (misalnya, pendarahan kulit, pendarahan hidung, pendarahan saluran kemih, dll.): tidak perlu gugup, dan jangan menghentikan terapi antiplatelet dupleks tanpa izin. Biasanya disarankan untuk memeriksa koagulasi dan trombosit, mengambil tindakan hemostatik lokal yang tepat, memantau perkembangan tanda-tanda perdarahan secara klinis dan mengurangi aspirin enterik menjadi 75mg / hari jika perlu. Situs perdarahan mayor yang paling umum dengan terapi antiplatelet ganda adalah saluran pencernaan, sedangkan situs perdarahan yang paling berbahaya adalah perdarahan intrakranial. Selama terapi antiplatelet jangka panjang, terutama selama 3 bulan pertama pemberian, baik dokter maupun pasien harus mengamati dan memantau pasien untuk efek samping seperti ketidaknyamanan gastrointestinal dan perdarahan, dan mencatat tinja hitam atau anemia yang tidak dapat dijelaskan untuk deteksi dini komplikasi perdarahan. Dianjurkan agar tes darah okultisme tinja diulang setiap 1 hingga 3 bulan dan tes darah dilakukan segera setelah terjadi perdarahan, dan pengobatan aktif harus dilakukan. Jika perdarahan tetap terjadi meskipun telah dilakukan pengobatan yang agresif, terapi antiplatelet ganda dapat dihentikan sebentar. Pada prinsipnya, satu obat antiplatelet harus dihentikan terlebih dahulu. Dalam praktik klinis, aspirin enterik kebanyakan dihentikan terlebih dahulu, tetapi secara teoritis clopidogrel lebih merusak fungsi perbaikan mukosa lambung daripada aspirin dan harus dihentikan terlebih dahulu. Semua agen anti-platelet harus dihentikan jika perdarahan masih belum berhenti, atau jika kelainan hemodinamik disebabkan oleh perdarahan, atau jika terjadi perdarahan intrakranial. Penting untuk dicatat bahwa jika tidak ada kekambuhan perdarahan dalam waktu 3-7 hari setelah penghentian dan stabilitas hemodinamik, terapi antiplatelet ganda harus dimulai kembali sesegera mungkin. III. Obat untuk mengobati faktor risiko kardiovaskular yang ada Perkembangan dan perkembangan penyakit jantung koroner sebagian besar terkait dengan faktor risiko kardiovaskular seperti merokok, hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia dan obesitas. Meskipun stent telah diimplan, dasar patologis penyakit jantung koroner di atas masih ada dan masih bekerja. Akhir dari pengobatan intervensi tidak sama dengan penyakit jantung koroner yang disembuhkan. Oleh karena itu, setelah pemasangan stent, selain secara hati-hati mengikuti perubahan gaya hidup yang buruk (termasuk berhenti merokok), upaya harus dilakukan untuk mengendalikan hipertensi, diabetes dan hiperlipidaemia untuk memenuhi standar. Perubahan gaya hidup harus dikombinasikan dengan pengobatan farmakologis, dengan beta-blocker dan/atau terapi ACEI sebagai pilihan pertama. Diuretik tiazid dosis kecil dapat digunakan jika perlu. Pasien perlu dicegah memiliki DBP di bawah 60-70mmHg sambil memastikan bahwa tekanan darah diturunkan. Disarankan agar HbAIC pada pasien dengan diabetes yang dikombinasikan dengan penyakit arteri koroner dikontrol pada 6,5% hingga 7,0%. Perhatian harus diberikan untuk menghindari hipoglikemia pada pasien usia lanjut, dengan riwayat diabetes yang panjang, tingkat risiko kardiovaskular yang tinggi secara keseluruhan, riwayat kejadian hipoglikemik yang parah, harapan hidup yang pendek dan beberapa kondisi yang ada bersamaan. Pasien dengan penyakit arteri koroner yang dikombinasikan dengan diabetes mellitus yang memiliki kontrol glikemik yang tidak memuaskan dapat berkonsultasi dengan ahli endokrinologi. Untuk memilih obat penurun lipid yang tepat, statin umumnya diperlukan untuk menurunkan LDL-C di bawah 1,82 mmol/L. Untuk kadar LDL-C basal yang rendah, statin yang lebih lemah (misalnya pravastatin 40mg / d atau simvastatin 20mg / d) dapat digunakan; untuk kadar LDL-C basal yang tinggi (> 3.38mmol / L), statin yang lebih kuat (misalnya atorvastatin 20mg / d atau rasulvastatin 10mg / d) harus digunakan; untuk kadar LDL-C basal yang sangat tinggi (> 4.16 mmol/L), dosis statin yang lebih tinggi harus digunakan (misalnya atorvastatin 40 mg/d atau rivastigmine 20 mg/d). Penggunaan statin pada pasien dengan penyakit arteri koroner tidak hanya tentang penurunan lipid, tetapi merupakan tindakan terapeutik utama untuk memodulasi lipid, menstabilkan plak, memperlambat perkembangan aterosklerosis dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien yang bebas kejadian. Terapi statin adalah proses jangka panjang dan harus dilanjutkan bahkan setelah standar lipid telah tercapai dan stabil. Insiden reaksi merugikan terhadap statin jangka panjang rendah. Fungsi hati dan enzim otot dapat dipantau secara teratur, terutama setelah 1 hingga 2 bulan pengobatan atau ketika gejala seperti nyeri otot, kelemahan dan mual terjadi. Reaksi merugikan yang umum terjadi terutama mialgia atau peningkatan transaminase ringan (kurang dari 3 kali batas atas normal), yang dapat dipantau secara ketat tanpa pengurangan dosis atau penghentian. Jika aminotransferase meningkat lebih dari 3 kali batas atas normal, atau jika bilirubin meningkat, atau jika ada gejala seperti malaise atau kelemahan, atau jika kadar kreatin kinase meningkat lebih dari 5 kali batas atas normal, obat harus dihentikan dan dipantau secara ketat. IV. Konsumsi obat yang dapat dengan jelas meningkatkan prognosis jangka panjang pasien setelah pemasangan stent untuk penyakit arteri koroner Penelitian telah membuktikan bahwa obat yang dapat lebih jelas meningkatkan prognosis jangka panjang pasien setelah intervensi koroner adalah ? reseptor blocker dan ACEI (atau ARB), keduanya dapat memusuhi aktivasi endoneuroendokrin yang berlebihan, meningkatkan suplai darah miokard, mencegah remodelling miokard dan melindungi fungsi jantung. Penggunaan ? Penghambat reseptor memerlukan denyut jantung istirahat 55 sampai 60 denyut/menit,? Kontraindikasi penggunaan receptor blocker termasuk asma, hipotensi simtomatik atau bradikardia, dan gagal jantung dekompensasi yang parah. Dengan tidak adanya kontraindikasi, semua pasien STEMI dengan gagal jantung (LVEF <0,45), hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit ginjal kronis harus menggunakan ACEI jangka panjang. Terapi ACEI juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan STEMI berisiko rendah (yaitu mereka dengan LVEF normal, yang telah berhasil menjalani revaskularisasi dan yang faktor risiko kardiovaskularnya telah terkontrol dengan baik). Penggunaan ACEI dikontraindikasikan pada pasien dengan hipotensi simtomatik, gagal ginjal berat (Cr > 265 μmmol/L), stenosis arteri ginjal bilateral, alergi, dll. V. Apakah pasien masih membutuhkan obat anti-miokard iskemik setelah intervensi koroner? Pasien yang telah menjalani intervensi untuk mencapai revaskularisasi koroner lengkap dan tidak memiliki gejala iskemia miokard tidak dapat lagi menggunakan obat anti iskemia miokard seperti nitrat. Untuk pasien yang telah menjalani intervensi koroner tetapi belum mencapai revaskularisasi lengkap (misalnya sisa stenosis di bagian distal pembuluh darah pelaku atau lesi yang tidak diobati di pembuluh darah bukan pelaku), atau yang masih memiliki nyeri dada iskemik miokard, obat anti iskemik miokard diindikasikan, terutama ? penghambat reseptor, antagonis kalsium dan nitrat. Akhirnya, sangat penting bahwa pasien harus segera memeriksakan diri ke rumah sakit dengan fasilitas intervensi segera setelah mereka mengalami serangan angina setelah intervensi koroner.