Kanker endometrium adalah tumor ginekologi umum yang mudah didiagnosis secara dini dan diobati terutama dengan pembedahan, dengan prognosis yang baik. Namun, ada beberapa masalah kontroversial dalam pengobatan kanker endometrium dalam praktik klinis. Misalnya, ruang lingkup histerektomi untuk pasien kanker endometrium, perlunya diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal, indikasi dan signifikansi klinis terapi endokrin, dan masalah pengawetan uterus atau ovarium, yang harus menarik perhatian para dokter spesialis obstetri dan ginekologi pada umumnya dan ahli onkologi ginekologi pada khususnya.
I. Cakupan histerektomi untuk kanker endometrium
Ketika pasien kanker endometrium menjalani pembedahan pengangkatan rahim, apakah harus histerektomi total atau ekstra fasia atau histerektomi ekstensif? Menurut buku teks domestik, histerektomi ekstra fasia harus dilakukan untuk kanker endometrium stadium I, dan untuk kanker endometrium stadium II, dianjurkan untuk melakukan histerektomi ekstensif, yang telah menjadi standar yang diterima di Tiongkok selama bertahun-tahun.
Namun demikian, pedoman National Cancer Institute (NCI) untuk diagnosis dan penatalaksanaan kanker endometrium stadium I menunjukkan bahwa histerektomi total + reseksi adneksa bilateral serta diseksi kelenjar getah bening panggul selektif dan kelenjar getah bening para-aorta dengan histerektomi dapat dilakukan untuk kanker endometrium stadium I. Tidak ada ruang lingkup pembedahan yang seragam dan langkah-langkah pembedahan yang terstandardisasi mengenai histerektomi ekstra fasial baik di dalam maupun di luar negeri, yang membuatnya sulit untuk dilakukan secara klinis. Mengenai kanker endometrium stadium II, NCI di Amerika Serikat menangani kanker endometrium stadium II, di mana tumor menyerang kanal serviks interstitial, histerektomi total dengan adneksa ganda + biopsi kelenjar getah bening retroperitoneal dapat dilakukan untuk membantu radioterapi pasca operasi; histerektomi ekstensif + diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal juga dapat dilakukan.
Dalam analisis kami, dalam pekerjaan klinis kanker endometrium, bahkan pada mereka yang memiliki invasi mesenkim serviks, jarang memiliki metastasis paracervical, dan kejadian metastasis ke ligamentum utama, ligamentum sakral atau vagina sangat rendah. Karena rute metastasis dari kanker endometrium jarang bersifat paracervical atau vagina, maka tidak perlu mengangkat terlalu banyak jaringan paracervical atau vagina. Rute utama metastasis adalah kelenjar getah bening panggul dan kelenjar getah bening para-aorta, daripada daerah paracervical dan vagina, sehingga histerektomi ekstensif untuk kanker endometrium stadium II merupakan pertimbangan yang bijaksana.
Berdasarkan literatur yang relevan, direkomendasikan bahwa tingkat histerektomi untuk kanker endometrium stadium I dapat berupa histerektomi total atau histerektomi ekstra fasia, tetapi histerektomi ekstra fasia standar harus dilakukan untuk menghindari kerusakan pada ureter. Untuk kanker endometrium stadium II, direkomendasikan bahwa luas histerektomi harus berupa histerektomi subekstensif dan tidak perlu mengangkat terlalu banyak jaringan parametrium.
Perlunya mengangkat kelenjar getah bening panggul dan kelenjar getah bening para-aorta pada pasien dengan kanker endometrium stadium awal
Pertanyaan apakah kelenjar getah bening pelvis dan retroperitoneal harus diangkat untuk kanker endometrium telah diperdebatkan sejak lama. Telah disarankan bahwa kanker endometrium awal yang berdiferensiasi sedang hingga tinggi, menyerang <1/2 otot dan memiliki sedikit metastasis kelenjar getah bening. Juga telah ditemukan bahwa diseksi kelenjar getah bening tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup lima tahun dan, oleh karena itu, dianggap tidak perlu untuk mengangkat kelenjar getah bening pada kanker endometrium stadium. Namun demikian, diyakini juga bahwa diseksi kelenjar getah bening panggul dapat mengurangi kekambuhan kanker endometrium di panggul, dan bahwa diseksi kelenjar getah bening dapat memperjelas stadium penyakit, sehingga rencana pengobatan adjuvan pasca-bedah dapat dirumuskan, sehingga membantu memperbaiki prognosis, dan oleh karena itu diseksi kelenjar getah bening dianjurkan. Haruskah kelenjar getah bening diangkat dari panggul dan kelenjar getah bening para-aorta dalam praktik klinis? Sebuah penelitian di Italia baru-baru ini melaporkan 514 pasien dengan kanker endometrium stadium I pra-operasi selama periode 10 tahun dari tahun 1996 hingga 2006, secara acak untuk 264 kelenjar getah bening panggul dan 250 tanpa diseksi kelenjar getah bening. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit selama 5 tahun adalah 81,7% dan 81% pada pasien yang tidak menjalani diseksi kelenjar getah bening dan mereka yang menjalani diseksi kelenjar getah bening, dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing adalah 90% dan 85,9%. Terdapat 34 (12,9%) kekambuhan pada kelompok diseksi kelenjar getah bening F, dengan waktu rata-rata untuk kekambuhan 14 bulan, dibandingkan dengan 33 (13,2%) kekambuhan tanpa diseksi kelenjar getah bening, dengan waktu rata-rata untuk kekambuhan 13 bulan, dan lokasi kekambuhan hampir identik pada kedua kelompok. Juga membandingkan durasi pembedahan dan rawat inap di rumah sakit, baik durasi pembedahan maupun rawat inap di rumah sakit lebih lama untuk diseksi kelenjar getah bening. Studi ini menyimpulkan bahwa tidak ada bukti manfaat diseksi kelenjar getah bening panggul pada wanita dengan kanker endometrium stadium awal, baik dalam hal kelangsungan hidup secara keseluruhan atau kelangsungan hidup bebas kekambuhan, dan bahwa diseksi kelenjar getah bening panggul tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan rutin pasien dengan kanker endometrium stadium awal untuk tujuan kuratif, kecuali untuk digunakan dalam uji klinis. Meskipun diseksi kelenjar getah bening tidak memiliki manfaat terapeutik, yaitu tidak memiliki manfaat terapeutik, diseksi kelenjar getah bening memiliki nilai prediktif karena dapat lebih akurat mengidentifikasi tingkat metastasis dan stadium penyakit, membantu menilai penyakit dan menentukan prognosis. Apakah aman untuk mengasumsikan bahwa pembedahan kelenjar getah bening tidak diperlukan untuk kanker endometrium stadium awal? Faktanya, masih ada tingkat metastasis kelenjar getah bening yang tinggi pada pasien dengan kombinasi faktor risiko tinggi untuk metastasis kelenjar getah bening. Dalam literatur, tingkat metastasis kelenjar getah bening meningkat menjadi 10-15% jika rongga lebih besar dari 2 cm, dan hingga 30% jika rongga ditutupi dengan lesi. Selain itu, tingkat diferensiasi tumor dan kedalaman invasi miometrium juga sangat terkait dengan metastasis kelenjar getah bening. Oleh karena itu, disarankan agar diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal dianjurkan jika terdapat salah satu dari yang berikut ini. 1. Penilaian pra-operasi atau intraoperatif dari infiltrasi myxomatous yang dalam. 2, tumor dihipofraksinasi. 3, stadium klinis II atau lebih tinggi. 4, metastasis yang mencurigakan dari kelenjar getah bening yang diperiksa selama operasi atau biopsi yang diambil untuk mengkonfirmasi metastasis kelenjar getah bening; invasi adneksa. 5. Jenis khusus (kanker payudara plasma dan karsinoma sel jernih, karsinoma sel migrasi). Kebutuhan terapi endokrin untuk kanker endometrium dan signifikansi klinisnya Pada kanker payudara, terapi endokrin sangat penting, tetapi kanker endometrium juga merupakan tumor yang berhubungan dengan hormon, dan signifikansi terapi endokrin belum dikonfirmasi. Tidak ada pendapat yang seragam di dalam dan di luar negeri tentang indikasi untuk pengobatan endokrin kanker endometrium. Secara umum diterima bahwa terapi endokrin dapat diberikan kepada pasien dengan kanker endometrium stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi, berulang dan metastatik. Apa saja obat yang tersedia untuk pengobatan endokrin kanker endometrium? Saat ini, obat yang umum digunakan dalam praktik klinis adalah medroksiprogesteron, megestrol dan progesteron caproate. Ada juga triamcinolone antagonis reseptor estrogen, yang terutama digunakan untuk pasien dengan reseptor progesteron negatif. Biasanya, dosis progestin tidak boleh kurang dari 200mg, dan telah dilaporkan bahwa progestin sama efektifnya pada 1000mg dan 200mg. Berkenaan dengan durasi pengobatan, dianjurkan agar digunakan selama lebih dari satu tahun. Apakah saya perlu menggunakannya untuk waktu yang lama? Seperti yang Anda ketahui bahwa triamsinolon asetonida untuk kanker payudara adalah lima tahun, hal ini menunjukkan bahwa pengobatan endokrin tumor membutuhkan efek jangka panjang. Ada dasar penelitian untuk penerapan terapi endokrin untuk kanker endometrium selama lebih dari satu tahun. Di Tiongkok, Wang Zhiqi dkk. menemukan bahwa terapi endokrin diberikan pada 178 kasus kanker endometrium, dengan menggunakan medroksiprogesteron 250mg/d, dan 11 kasus kambuh pada kelompok pengobatan (13,4%), sementara 21 kasus kambuh pada kelompok kontrol (24,6%), tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik. Kematian akibat kanker adalah 10 pada kelompok pengobatan endokrin dan 18 pada kelompok kontrol, dan juga tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam pengobatan. Ketika durasi pengobatan dikelompokkan lagi, jika durasi pengobatan dalam satu tahun, metastasis berulang adalah 7 kasus, dan bagi mereka yang dirawat selama lebih dari satu tahun, metastasis berulang adalah 4 kasus, dan untuk kelompok kontrol, yaitu tanpa pengobatan endokrin, itu adalah 21 kasus. Hasil statistik menunjukkan bahwa metastasis berulang secara signifikan lebih rendah bagi mereka yang dirawat selama lebih dari satu tahun (p = 0,02). Terapi endokrin dapat diterapkan pada semua pasien, karena terapi progestin dosis tinggi memiliki efek samping tertentu, oleh karena itu terapi endokrin dikontraindikasikan atau digunakan dengan hati-hati pada kasus-kasus berikut. 1. Mereka yang mengalami insufisiensi hati atau ginjal: Mengapa terapi endokrin tidak dapat digunakan untuk insufisiensi hati atau ginjal? (a) Terapi obat hormonal membuat hati memetabolisme dan ginjal mengeluarkan, dan insufisiensi hati dan ginjal dilarang. 2. Insufisiensi jantung yang parah. 3, riwayat trombosis: obat hormonal cenderung menyebabkan trombosis, dan tidak dapat digunakan setelah serangan jantung, serangan otak, dll. 4, orang dengan diabetes mellitus yang tidak stabil. 5.Orang dengan depresi mental. 6. Mereka yang sensitif terhadap obat-obat seperti progestin. 6 kondisi di atas sebaiknya tidak menjalani terapi endokrin. Apa saja efek samping terapi endokrin? Studi GOG AS: tromboflebitis 5%, emboli paru 1%. Yang umum terlihat adalah retensi cairan ringan, reaksi pada saluran pencernaan dan depresi mental. Penelitian di dalam negeri menemukan bahwa efek samping utama terapi endokrin untuk kanker endometrium adalah kerusakan hati dan penambahan berat badan, dan lebih jarang penyakit tromboemboli dan efek samping lainnya. Kesimpulannya, untuk pasien endometrium tanpa kontraindikasi, terapi progestin dosis tinggi dianjurkan selama lebih dari 12 bulan untuk meningkatkan nafsu makan, memperbaiki kualitas hidup, mengurangi kekambuhan dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit. Dapatkah pasien kanker endometrium mempertahankan kesuburannya atau mempertahankan indung telurnya? Insiden kanker endometrium cenderung lebih muda. Untuk pasien muda, sangat diminta apakah mungkin untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Secara umum dianggap bahwa 7 kondisi berikut ini harus dipenuhi. 1. muda <40 tahun, tanpa masalah kesuburan lainnya 2. Tahap IA G1. 3. cairan irigasi perut negatif. 4, tidak adanya metastasis kelenjar getah bening yang dinilai sebelum dan selama prosedur. 5, reseptor estrogen dan progesteron positif berdasarkan patologi kerokan. 6, jenis jaringannya adalah adenokarsinoma endometrioid. 7. Pasien segera memintanya dan memiliki tindak lanjut yang baik. Pelestarian fungsi reproduksi hanya dapat dipertimbangkan jika 7 kondisi terpenuhi. Efektivitas mempertahankan fungsi reproduksi telah dilaporkan baik di dalam maupun di luar negeri. 6 kasus kanker endometrium di bawah usia 40 tahun dilaporkan di Cina mendapatkan terapi progestin dengan methoprene 160mg/hari selama 3 bulan. 4 kasus dinilai efektif dan 2 tidak. 2 dari 4 kasus yang efektif kambuh setelah 10 dan 12 bulan pengobatan masing-masing, dan 2 kasus lainnya tidak hamil pada saat artikel dipublikasikan. Dalam artikel lain, 8 kasus kanker endometrium dan 17 kasus SARS parah diobati secara konservatif. 7 dari 8 kasus kanker endometrium dapat dievaluasi, 6 efektif, 1 kambuh 30 bulan setelah pengobatan, dan tidak ada pasien dengan kanker endometrium yang hamil. 17 kasus SARS parah diobati secara endokrinologis dan semuanya efektif, dengan 3 kekambuhan pada 6, 11, dan 16 bulan. 4 kasus hamil, 3 melahirkan aterm, 1 keguguran, dan 3 mengalami tindak lanjut pascapersalinan normal. Hal ini menunjukkan bahwa pengobatan konservatif kanker endometrium cenderung tidak akan mencapai pembuahan, sementara pada SARS yang parah, pembuahan dapat dicapai. Oleh karena itu, untuk pasien dengan SARS yang parah, pelestarian kesuburan dapat dipertimbangkan, sementara kehati-hatian harus dilakukan untuk kanker endometrium. Akhirnya, ada pedoman yang sesuai untuk pengobatan kanker endometrium di dalam dan luar negeri, yang harus hati-hati dan distandardisasi dalam praktik klinis. Namun, harus dipikirkan bahwa pengobatan kanker endometrium bukannya tanpa masalah, dan dalam pekerjaan klinis, seseorang harus pandai mengamati, pandai berpikir, dan rajin dalam penelitian untuk benar-benar mengindividualisasikan pengobatan.