Gelombang QRS biasanya muncul ketika impuls mencapai pintu keluar di sepanjang zona perbatasan bekas luka sebelum konduksi ke miokardium di sekitarnya. elektrogram gelombang pra-QRS biasanya direkam dari daerah pintu keluar ke 30,219-221. Sistem pengukuran yang dikalibrasi non-kontak juga dapat mengidentifikasi daerah pintu keluar di mana gelombang depolarisasi bergerak menjauh dari bekas luka.62,128 Dengan adanya saluran di loop lipat balik yang berdekatan dengan pintu keluar, potensi biasanya lebih awal, antara gelombang QRS untuk potensi diastolik. Sering juga terdapat potensial terisolasi atau potensial split30,219,222,223. Di luar tanah genting, di cincin luar atau di daerah yang jauh dari bekas luka, depolarisasi biasanya terjadi dalam gelombang QRS. Namun titik-titik di tanah genting proksimal dari loop lipat dapat terdepolarisasi pada akhir gelombang QRS.30,224 Situs di luar loop lipat adalah pengamat (Gbr. 2). Kelainan konduksi yang meluas di daerah bekas luka dapat menyebabkan depolarisasi daerah parasternal pada potensi diastolik, yang dapat dengan mudah dikacaukan dengan isthmus. Oleh karena itu, perekaman potensi awal pada masing-masing lokasi bukanlah indikator yang dapat diandalkan dari target ablasi yang ideal. Metode drag strip berguna untuk memilih target ablasi (lihat di bawah).
Untuk takikardia ventrikel yang stabil, urutan lengkap eksitasi ditentukan dan dikombinasikan dengan pelabelan drag band untuk memandu ablasi. Lebih umum, pelabelan agonistik terbatas digunakan untuk mengidentifikasi target ablasi dengan menandai area eksitasi presistolik dan potensi terisolasi, dikombinasikan dengan pelabelan drag band.
2.3 Alat pacu jantung
Pacing didefinisikan sebagai mondar-mandir tanpa adanya takikardia ventrikel dan urutan eksitasi biasanya dianalisis dengan menggunakan penilaian EKG 12-lead di lokasi mondar-mandir. Bila pola QRS saat mondar-mandir konsisten dengan pola episode takikardia ventrikel, lokasi mondar-mandir kemungkinan dekat dengan titik asal takikardia ventrikel fokal atau keluarnya loop lipat terkait bekas luka51,225-228.
Pacu jantung bipolar atau unipolar dapat digunakan. Pacing bipolar menghasilkan artefak stimulasi kecil, mungkin menangkap elektroda apikal serta elektroda annular proksimal, dan sinyal yang terekam akan kurang akurat, terutama ketika jarak kutub yang relatif besar (8-10 mm) dan arus intensitas tinggi (>8 mA) diterapkan.227 Pacing sedikit di atas ambang pacu dapat meningkatkan akurasi. Namun demikian, uji ambang batas berulang biasanya tidak praktis. Beberapa laboratorium pada awalnya menerapkan stimulasi 10 mA, 2 ms, kadang-kadang mengurangi intensitas stimulasi jika area penangkapan mondar-mandir dianggap besar, atau meningkatkan intensitas stimulasi (misalnya, hingga 20 mA) jika penangkapan jaringan diperlukan di area bekas luka.53,230 Apakah penanda permukaan tubuh dan perbandingan kuantitatif otomatis morfologi QRS selama onset takikardia ventrikel dan penanda mondar-mandir membantu meningkatkan aplikasi klinis penanda mondar-mandir tidak jelas.231,232 Tidak jelas231,232.
Pada takikardia ventrikel fokal, label mondar-mandir dapat berguna dalam menunjukkan lokasi titik asal, meskipun label eksitasi sekuensial mungkin lebih akurat.10,227,233,234 Titik target yang ideal harus secara umum sesuai dengan gelombang QRS selama takikardia, termasuk setiap potongan dan kemiringan umum. Penanda mondar-mandir sangat berguna ketika takikardia sulit diinduksi ketika ablasi diperlukan.
Untuk takikardia ventrikel terkait bekas luka, mondar-mandir di daerah keluar akan cocok dengan gelombang QRS selama takikardia ventrikel. Namun demikian, ada beberapa keterbatasan dan peringatan karena potensi loop lipat yang besar dan adanya konduksi abnormal. Mondar-mandir di area normal di luar pintu keluar juga dapat menghasilkan perubahan pola QRS yang mirip dengan takikardia ventrikel. Oleh karena itu, penskalaan mondar-mandir biasanya dikombinasikan dengan penskalaan tegangan dalam penskalaan stroma untuk mengidentifikasi kemungkinan keluar.73,235 Meskipun penskalaan mondar-mandir di dekat pintu keluar dapat menghasilkan pola gelombang QRS yang mirip dengan takikardia ventrikel, mondar-mandir di bagian proksimal tanah genting loop lipat dalam irama sinus dapat menghasilkan pola gelombang QRS yang berbeda secara signifikan karena gelombang stimulus yang dihasilkan oleh mondar-mandir di tempat ini dilakukan di sepanjang jalur pemblokiran takikardia ventrikel.225,228,235 Oleh karena itu, saat mondar-mandir di daerah bekas luka, lokasi mondar-mandir yang tidak sesuai dengan pola QRS takikardia ventrikel belum tentu berada di luar loop lipat.
Mondar-mandir di tanah genting loop lipat menghasilkan interval S-QRS yang panjang dan gelombang QRS mondar-mandir yang sesuai dengan pola takikardia ventrikel.51,53,235
2.4 Penandaan pita seret
Penanda pita seret berguna pada takikardia ventrikel yang stabil untuk mengkonfirmasi lokasi loop lipat dan untuk mengidentifikasi situs parasternal. Drag banding membutuhkan mondar-mandir sedikit lebih cepat dari frekuensi takikardia ventrikel.30,219,222,223,223,225,236-243 Pada takikardia ventrikel fibrilasi, takikardia berlanjut setelah mondar-mandir dihentikan, morfologi gelombang QRS stabil yang menunjukkan bahwa setiap gelombang stimulus direformasi menjadi loop fibrilasi dan takikardia terseret. Drag banding dapat dikonfirmasi dengan adanya fusi yang stabil, fusi progresif atau penghentian takikardia saat blok konduksi terjadi241.
Drag banding diukur dengan asumsi bahwa mondar-mandir di dalam loop lipatan tidak mengubah konduksi. Lingkar pacing hanya sedikit lebih pendek daripada lingkar takikardia ventrikel (10-30 ms lebih pendek) untuk mengurangi kemungkinan penghentian atau perubahan takikardia ventrikel. Output mondar-mandir sedikit di atas ambang mondar-mandir menghindari penangkapan miokardium distal, tetapi penentuan ambang mondar-mandir yang berulang tidak praktis. 10mA, intensitas mondar-mandir 2ms layak dan dapat dikurangi jika perlu. Di daerah bekas luka, mondar-mandir dengan intensitas yang lebih tinggi biasanya diperlukan untuk menangkap dan mengkonfirmasi situs loop lipat.230 Meskipun beberapa peneliti telah menggunakan mondar-mandir unipolar untuk mengurangi kemungkinan penangkapan anodal, banyak pusat menggunakan mondar-mandir bipolar.30,219,236-244
Dalam mondar-mandir intra-loop, interval pasca-mondar-mandir di lokasi stimulasi kira-kira waktu putaran loop, yaitu lingkar takikardia. Interval pasca-mondar-mandir meningkat dengan meningkatnya waktu konduksi antara lokasi mondar-mandir dan loop lipat. Ada beberapa kemungkinan alasan untuk kesalahan ini. Interval pasca-mondar-mandir diukur dengan potensi lokal. Di daerah bekas luka di mana terdapat fragmentasi dan potensi pemisahan, sulit untuk membedakan antara potensi lokal dan potensi medan jauh yang dihasilkan oleh depolarisasi jaringan yang jauh dari lokasi mondar-mandir.216 Kebisingan dan artefak stimulasi selama pita tarik dapat mengganggu elektrogram.245,246 Jika mondar-mandir memperlambat konduksi dalam loop lipat, interval postpacing akan diperpanjang.
Pola gelombang QRS selama drag banding menunjukkan apakah situs mondar-mandir terletak di isthmus. Ketika mondar-mandir secara distal di luar loop takikardia ventrikel, mondar-mandir mengubah pola QRS, menghasilkan QRS yang menyatu atau peta kejang takikardia ventrikel yang tidak seperti. Mondar-mandir di tanah genting cincin lipat, mondar-mandir untuk menyeret takikardia ventrikel tidak mengubah eksitasi ventrikel distal ke cincin lipat, karena gelombang mondar-mandir menerapkan jalan keluar dari takikardia ventrikel untuk merangsang ventrikel. Pola QRS selama menyeret konsisten dengan timbulnya takikardia ventrikel dan didefinisikan sebagai menyeret okultisme, yaitu menyeret dengan fusi okultisme dan menyeret benar. Di situs isthmus ini, interval S-QRS, yang menunjukkan waktu konduksi dari tempat mondar-mandir ke pintu keluar, setara dengan elektrogram lokal ke interval QRS. Sebaliknya, di lokasi parasternal yang berdekatan dengan tanah genting loop lipat, drag banding terjadi tanpa fusi gelombang QRS, tetapi interval pasca-mondar-mandir melebihi perimeter takikardia ventrikel dan S-QRS melebihi elektrogram lokal ke interval gelombang QRS. Pita seret okultisme terjadi selama mondar-mandir, dengan interval pasca-mondar-mandir yang menunjukkan loop intra-lipat tetapi interval S-QRS yang panjang (> 70% dari lingkar takikardia ventrikel), sering proksimal ke daerah isthmus (loop dalam), di mana ablasi frekuensi radio cenderung menghentikan takikardia ventrikel.
Mondar-mandir di cincin luar loop lipat, di mana eksitasi dilakukan di sepanjang perbatasan bekas luka, memiliki interval pasca-mondar-mandir kira-kira sama dengan lingkar takikardia ventrikel dan memiliki fusi gelombang QRS pada penarik. Karena fusi gelombang QRS kadang-kadang sulit untuk diidentifikasi pada EKG permukaan, EKG 12-lead harus dianalisis secara hati-hati selama pacing dan pola QRS dibandingkan antara episode pacing dan takikardia ventrikel.
Pada takikardia ventrikel yang stabil secara hemodinamik, ablasi isthmus yang dikonfirmasi pada penanda pita seret biasanya mengakhiri takikardia ventrikel.219,222,223,243,249 Sebagian besar takikardia ventrikel dapat dihentikan di daerah isthmus dengan potensi diastolik tengah yang terisolasi dan tingkat kekambuhan yang rendah pada tindak lanjut.219,223,238 Untuk takikardia ventrikel yang tidak stabil, penanda pita seret terbatas yang dikombinasikan dengan penanda stroma mengaborsi target daerah bekas luka. 26,59.
2.5 Penanda stroma
Penanda stroma digunakan untuk mengidentifikasi area yang dapat mendukung pelipatan selama irama sinus atau irama mondar-mandir berdasarkan ciri-ciri anatomi dan elektrofisiologi. Metode ini membantu ablasi takikardia ventrikel multipel, takikardia ventrikel polimorfik, karena takikardia ventrikel yang secara hemodinamik tidak stabil tidak dapat ditandai atau diinduksi dengan andal.50,53,55,59,73,95,99,101,250-255 Bahkan pada takikardia ventrikel yang stabil secara hemodinamik, penandaan matriks bermanfaat dalam mengurangi penandaan berurutan agonistik atau penandaan seret pada daerah yang diinginkan. Dalam kasus ini, pelabelan tegangan dikonfirmasi di daerah jaringan parut pada permulaan takikardia ventrikel104.
Penandaan substrat biasanya diawali dengan identifikasi daerah bekas luka berdasarkan parameter elektroanatomis (biasanya voltase) dalam peta elektroanatomis ventrikel yang diinginkan. Penandaan pintu keluar lipatan, saluran (isthmus), dan lokasi konduksi lambat dapat dikonfirmasi dengan penanda pacing dan fitur elektrogram, dan kemudian dilokalisasi untuk ablasi. Mengingat lokalisasi loop lipat yang kurang tepat, strategi ablasi yang lebih ekstensif sering diterapkan untuk mengikis area yang lebih luas di dalam bekas luka.
Identifikasi bekas luka
Jaringan parut diidentifikasi berdasarkan elektrogram elektrogram bipolar. Elektroda apikal 4 mm, jarak kutub cincin 1 mm, dan penyaringan cincin 2 mm (jarak kutub 1 mm) diterapkan (10-400 Hz, 95% elektrogram intraventrikular kiri normal memiliki front positif dan negatif antara> 1,53-1,55 mV.73 Area voltase rendah berkorelasi dengan baik dengan area bekas luka pada model hewan.256 Area bekas luka yang sangat rendah (<0,5 mV atau kurang) didefinisikan sebagai bekas luka padat. Namun, penting untuk diketahui bahwa area ini mungkin mengandung miokardium yang masih hidup atau tanah genting dari loop lipat.53 Zona tegangan rendah antara 0,5 dan 1,5 mV didefinisikan sebagai zona perbatasan dan juga menjadi perhatian khusus karena reseksi endokardial bedah di daerah ini dapat berhasil menghilangkan takikardia ventrikel.73 Outlet dan akses Area bekas luka biasanya besar, dengan lingkar rata-rata 21 cm dalam sebuah studi pasien pasca infark.59 Untuk mempersempit luasnya ablasi di dalam bekas luka, area target ablasi perlu dirujuk ke penanda pacing dan parameter elektrogram tambahan. Garis ablasi umumnya berada di daerah tegangan rendah untuk meminimalkan kerusakan pada miokardium fungsional. Jalan keluar dapat ditentukan dengan tanda mondar-mandir di perbatasan bekas luka, dengan garis ablasi di perbatasan infark (tegangan elektrogram bipolar biasanya 0,5-1,0 mV) kira-kira sejajar dengan perbatasan infark. Garis cedera ablasi tambahan tegak lurus dengan perbatasan. Garis ekstensi melalui outlet ke miokardium padat mungkin juga diperlukan.73,101,252,253 Tidak jelas apakah mondar-mandir gelombang QRS dan kecepatan ventrikel dalam kesepakatan sempurna memiliki hasil yang lebih baik daripada kesepakatan dasar. Beberapa karakteristik dari tanah genting potensial telah dijelaskan.50,51,55,95,99,250,250a Situs di mana mondar-mandir menghasilkan S-QRS yang panjang tetapi cocok dengan pola gelombang QRS takikardia ventrikel terlihat pada beberapa tanah genting lipat-lipatan dan dapat menjadi target ablasi.51 Area potensi akhir atau split dengan komponen diastolik yang terisolasi diamati di beberapa tanah genting lipat-lipatan selama irama sinus dan irama mondar-mandir dan dapat menjadi target ablasi. 50,95,99,263. Saluran potensial di dalam bekas luka tegangan rendah diidentifikasi dengan mengatur kode warna untuk mengekspos area tegangan yang relatif tinggi di kedua sisi area bekas luka padat tegangan rendah. Ablasi saluran-saluran ini dalam sebuah studi pusat tunggal menunjukkan hasil yang baik55,250. Luasnya bekas luka yang tidak dapat dieksitasi dapat diidentifikasi dan ditandai dengan ambang batas mondar-mandir yang tinggi (>10mA, mondar-mandir unipolar 2ms).53 Dalam beberapa kasus, area yang tidak dapat dieksitasi ini dapat ditetapkan sebagai saluran target untuk ablasi.
Ablasi yang dipandu oleh stroma adalah strategi yang masuk akal untuk ablasi takikardia ventrikel, tetapi penandaan tidak dapat dilakukan pada takikardia ventrikel stabil. Ini dapat secara langsung memandu ablasi takikardia ventrikel terkait bekas luka. Apakah dapat diterapkan pada takikardia ventrikel yang dapat diinduksi ketika takikardia ventrikel klinis telah di ablasi tidak diketahui. Kriteria yang berbeda untuk mengkonfirmasikan cedera keluar dan pengaturan ablasi belum dibandingkan secara langsung.
3. Titik akhir ablasi
Keberhasilan langsung dari prosedur ini sangat dinilai dengan stimulasi listrik terprogram, biasanya menerapkan satu atau lebih dari tiga rangsangan periode ekstra di ventrikel kanan (dan kadang-kadang di ventrikel kiri) untuk titik akhir ablasi SMVT terkait bekas luka. Pada awal penelitian, titik akhir bersifat subjektif karena kekurangan stimulasi terprogram pada takikardia ventrikel spontan berulang.