Diabetes dan gagal jantung sering terjadi bersamaan, dengan prevalensi diabetes berkisar antara 10% hingga 47% pada pasien gagal jantung [1] dan hingga 40% atau lebih pada pasien gagal jantung yang dirawat di rumah sakit [2]; gagal jantung empat kali lebih sering terjadi pada pasien diabetes daripada kelompok non-diabetes [3]. Diabetes dan gagal jantung dapat berinteraksi, dan pada pasien gagal jantung, apakah itu gagal jantung fraksi ejeksi yang berkurang (FREF) atau gagal jantung fraksi ejeksi yang dipertahankan (HFpEF), kombinasi diabetes dapat meningkatkan risiko rawat inap dan kematian. Beberapa uji klinis baru-baru ini telah menunjukkan bahwa obat penurun glukosa baru memperbaiki prognosis pasien dengan gagal jantung [4,5].
Pilihan agen penurun glukosa didasarkan pada sejumlah pertimbangan klinis, termasuk rute pemberian, respons hipoglikemik, fungsi ginjal, kontraindikasi dan efek samping. Jadi, bagaimana seharusnya agen hipoglikemik oral dipilih untuk pasien gagal jantung?
Metformin
Metformin terutama digunakan secara klinis untuk menurunkan glukosa darah basal dan postprandial pada pasien diabetes. Obat ini aman pada pasien gagal jantung dengan fungsi ginjal normal atau cukup berkurang (yaitu laju filtrasi glomerulus yang dinilai pada eGFR > 30ml / menit / 1.73m²) yang stabil dan telah terbukti mengurangi angka kematian dan tingkat rawat inap gagal jantung pada pasien gagal jantung dibandingkan dengan insulin dan sulphonylureas [6]. Namun, tidak ada penelitian besar yang menganalisis efek metformin pada risiko gagal jantung pada pasien dengan diabetes tipe 2, sehingga tidak jelas apakah metformin efektif dalam mengurangi risiko gagal jantung. Metformin sangat banyak digunakan dalam praktik klinis karena tidak mahal dan memiliki beberapa efek mengurangi berat badan.
Namun demikian, penting untuk dicatat bahwa metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung akut dan akumulasi asam laktat. Metformin harus digunakan dengan sangat hati-hati dan saran medis yang ketat pada pasien dengan asidosis metabolik, termasuk ketoasidosis, penyalahgunaan alkohol berat, dan selama pemeriksaan kontras yodium intravaskular.
Sulfonilurea
Sulphonylureas termasuk glimepiride, gliclazide, glipizide, glipizide, gliquidone dan glibenclamide (yang lebih jarang digunakan karena kecenderungannya menyebabkan hipoglikemia). Obat-obatan ini bekerja dengan merangsang tubuh untuk memproduksi insulin untuk menurunkan gula darah. Monoterapi dapat menurunkan hemoglobin glikosilasi sebesar 1% hingga 2% dan dapat dikombinasikan dengan berbagai obat hipoglikemik lainnya, tetapi hipoglikemia kemungkinan akan terjadi bila dikombinasikan dengan lenazepam dan insulin.
Sulphonylureas dibagi menjadi sediaan kerja pendek dan kerja menengah dan panjang. Pasien dengan glukosa darah postprandial yang terutama meningkat harus memilih sediaan kerja pendek; mereka dengan glukosa darah puasa yang terutama meningkat atau glukosa darah puasa dan postprandial yang tinggi harus memilih sediaan kerja sedang dan panjang.
Hipoglikemia adalah efek samping yang paling umum dari pengobatan sulphonylurea. Untuk mengurangi risiko hipoglikemia, penting untuk memulai dengan sulphonylureas dosis kecil dan secara bertahap menyesuaikan dosis sesuai dengan hasil pemantauan glukosa darah, biasanya setiap 1 hingga 2 minggu. Pengobatan jangka panjang dengan sulphonylureas harus dipantau secara ketat untuk hipoglikemia dan penambahan berat badan.
Masih ada kekurangan penelitian besar tentang penggunaan sulphonylureas pada pasien gagal jantung yang dikombinasikan dengan diabetes, dan data terbatas yang tersedia menunjukkan bahwa sulphonylureas dapat meningkatkan tingkat rawat inap untuk gagal jantung pada pasien dengan diabetes. Berdasarkan data yang tersedia, metformin dan penghambat SGLT-2 lebih disukai daripada sulphonylureas untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami gagal jantung dan dengan gagal jantung yang sudah mapan.
Thiazolidinediones
Thiazolidinediones, termasuk rosiglitazone dan pioglitazone, menurunkan gula darah dengan meningkatkan sensitivitas tubuh terhadap insulin. Thiazolidinediones dapat mengurangi hemoglobin terglikasi sebesar 1,0% hingga 1,5%. Obat-obatan ini cenderung menyebabkan hipoglikemia apabila digunakan sendiri, tetapi dapat meningkatkan risiko hipoglikemia apabila digunakan dalam kombinasi dengan insulin atau agen penghasil insulin lainnya.
Efek samping umum thiazolidinediones termasuk penambahan berat badan dan oedema, yang dapat meningkatkan risiko patah tulang. Obat ini juga telah terbukti meningkatkan risiko kejadian gagal jantung pada pasien diabetes dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dengan gagal jantung yang sudah mapan.
Agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon
Agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon (GLP-1) termasuk liraglutide, exenatide dan benazlutide. Obat ini dapat mengurangi hemoglobin terglikasi sebesar 0,78% hingga 1,48% dan juga memiliki efek mengurangi berat badan. Obat-obatan ini memiliki risiko hipoglikemia yang rendah bila digunakan sendiri dan memiliki profil keamanan yang baik.
Efek samping utama adalah reaksi gastrointestinal seperti mual, muntah dan anoreksia, yang umumnya berkurang seiring dengan lamanya pengobatan. Ini dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan penurun glukosa awal untuk pasien diabetes tipe 2, terutama mereka yang kelebihan berat badan atau obesitas.
Beberapa penelitian besar telah menunjukkan bahwa beberapa agonis reseptor GLP-1 seperti liraglutide mengurangi risiko kejadian kardiovaskular utama yang merugikan dan kematian pada pasien dengan diabetes; pada pasien dengan diabetes yang dikombinasikan dengan gagal jantung, hasilnya netral, tidak mengurangi atau meningkatkan risiko rawat inap untuk gagal jantung.
Penghambat DPP-4
Penghambat Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), termasuk selegiline, vildagliptin, saxagliptin, alogliptin, dan ligliptin, menurunkan glukosa darah dengan cara menghambat DPP-4 di dalam tubuh. Penghambat DPP-4 mengurangi hemoglobin terglikasi dengan rata-rata 0,7% dan menurunkan glukosa darah postprandial dan puasa. Ini dapat digunakan sebagai monoterapi untuk diabetes tipe 2 atau dalam kombinasi dengan obat penurun glukosa lainnya.
Tidak ada bukti manfaat kardiovaskular dengan inhibitor DPP-4 dalam hal risiko rawat inap untuk gagal jantung. Selegiline dan ligliptin memiliki risiko netral rawat inap untuk gagal jantung dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan pasien dengan gagal jantung yang dikombinasikan dengan diabetes, sedangkan saxagliptin meningkatkan risiko rawat inap untuk gagal jantung dan tidak dianjurkan untuk pasien dengan diabetes yang berisiko gagal jantung atau memiliki riwayat gagal jantung sebelumnya.
Penghambat SGLT-2
Inhibitor sodium-glukosa co-transporter-2 (SGLT-2) adalah kelas baru obat penurun glukosa, termasuk dagliflozin, enagliflozin dan kagliflozin. Obat-obatan ini menurunkan glukosa darah dengan menghambat reabsorpsi glukosa oleh ginjal, menyebabkan kelebihan glukosa tidak pernah dikeluarkan dari urin. Efek samping utama adalah infeksi pada sistem genitourinari. Pasien juga harus mewaspadai hipotensi saat menggunakannya.
Beberapa penelitian sekarang telah menunjukkan bahwa penghambat SGLT-2 mengurangi mortalitas kardiovaskular atau semua penyebab kematian pada orang yang berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular aterosklerotik, dan juga secara signifikan mengurangi risiko rawat inap gagal jantung dan kematian kardiovaskular pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang berkurang [5,6]. Oleh karena itu, inhibitor SGLT-2 dapat dianggap sebagai pilihan pertama dan agen terapi dasar untuk pasien gagal jantung dengan laju filtrasi glomerulus yang bernilai eGFR >30ml/min/1.73m2 dalam kombinasi dengan diabetes mellitus.
Penghambat alfa-glukosidase
Kelas penghambat α-glukosidase utama dari obat penurun glukosa dalam penggunaan klinis termasuk acarbose dan voglibose. Obat-obatan ini menurunkan glukosa darah dengan cara mengurangi dan menunda penyerapan glukosa dalam usus kecil dan lebih efektif melawan hiperglikemia postprandial. Penghambat glukosidase tidak merangsang sekresi insulin dan penggunaan golongan obat ini saja biasanya tidak memicu hipoglikemia. Efek samping terutama gejala gastrointestinal, kembung, sakit perut, diare, mual dan muntah.
Tidak ada bukti klinis yang cukup untuk mengkonfirmasi bahwa penghambat alfa-glukosidase meningkatkan prognosis pasien, khususnya pada pasien gagal jantung. Namun, ada beberapa fitur unik dari golongan obat ini. Pola makan penduduk Tiongkok didominasi oleh makanan kaya karbohidrat seperti nasi dan mie. Karbohidrat diserap 2 jam setelah makan dan merupakan penyebab utama peningkatan glukosa darah. Penghambat glukosidase dapat mengurangi penyerapan glukosa setelah makan, yang lebih sesuai dengan kebiasaan makan aktual populasi Tiongkok. Selain itu, obat-obatan ini tidak diserap ke dalam darah, terutama voglibose, yang hampir selalu diekskresikan dalam tinja, dan sangat mudah disesuaikan karena diminum dengan makan dan bukan tanpa makan.
Stimulan insulin
Glinida adalah sekretagog insulin non-sulfonilurea dan ini termasuk obat-obatan seperti Repaglinide dan Naglinide. Mereka dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan biguanida dan thiazolidinediones. Glinida lebih efektif dalam mengurangi glukosa darah postprandial dan, apabila digunakan sendiri, umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia tetapi meningkatkan berat badan. Tidak ada bukti yang cukup bahwa golongan obat ini meningkatkan prognosis.
Dr Cui Jing, Rumah Sakit Anzhen Beijing, Universitas Kedokteran Ibu Kota, berkontribusi pada artikel ini