Fibroid, juga dikenal sebagai tumor otot polos rahim, dibentuk terutama oleh proliferasi sel otot polos dengan sedikit jaringan ikat di antaranya. Fibroid rahim adalah jenis tumor jinak yang paling umum pada genitalia wanita. Fibroid rahim paling sering terjadi pada wanita berusia 30 hingga 50 tahun, dengan insiden tertinggi pada wanita berusia 40 hingga 50 tahun, terhitung 51,2 hingga 60%. Diperkirakan sekitar 20 hingga 25% wanita berusia 30 hingga 50 tahun menderita fibroid rahim.
Klasifikasi
Menurut lokasi pertumbuhannya, ada tiga jenis fibroid: (1) fibroid interstitial: yang paling umum, mencakup 60-70% fibroid. Mereka terletak di dalam miometrium dan dikelilingi oleh miometrium. Fibroid yang lebih besar dapat memperbesar rahim, dengan tekstur yang tidak rata dan permukaan rahim yang terangkat, atau fibroid dapat menonjol ke dalam rongga rahim. (2) Leiomioma subplasma: terhitung 20-30% kasus, leiomioma tumbuh ke arah membran plasma dan menonjol dari rahim, dengan permukaan yang hanya ditutupi oleh membran plasma; mungkin juga membentuk ujung, dan ketika ujungnya dipelintir dan patah, leiomioma jatuh ke dalam rongga perut untuk membentuk leiomioma bebas atau melekat pada omentum mayor atau mesenterium untuk menjadi leiomioma parasit; ketika leiomioma terletak di dalam tubuh rahim dan tumbuh ke lateral antara lobus anterior dan posterior dari ligamentum luas, itu membentuk leiomioma ligamentum luas. (3) Leiomioma submukosa: 10-15% kasus. Fibroid tumbuh ke arah permukaan mukosa rahim dan menonjol ke dalam rongga rahim, dengan permukaan yang hanya ditutupi oleh permukaan mukosa, dan sebagian besar tunggal. Mioma ini dapat membentuk mioma submukosa dengan ujungnya, yang seperti benda asing di dalam rongga rahim. Kontraksi rahim dapat menyebabkan mioma mengalir ke dalam vagina melalui serviks, menjadi mioma submukosa yang menggantung di dalam vagina.
Dalam kasus ini, pemeriksaan klinis dan ultrasonografi menunjukkan bahwa itu adalah tipikal mioma interstitial.
Degenerasi sekunder
Karena pertumbuhan mioma yang cepat, degenerasi yang berbeda dapat terjadi apabila suplai darah buruk. Semakin besar mioma dan semakin parah iskemia, semakin banyak degenerasi sekunder yang akan terjadi.
1. Degenerasi jinak
(1) Degenerasi transparan (degenerasi vitreous) disebabkan oleh pertumbuhan leiomiosarkoma yang cepat, mengakibatkan relatif kurangnya pasokan darah, menyebabkan sebagian jaringan menjadi oedematous dan lunak, dengan struktur yang berputar-putar menghilang dan digantikan oleh substansi transparan yang homogen.
(2) Degenerasi kistik menjadi degenerasi hialin akibat perkembangan lebih lanjut dari degenerasi hialin dan kurangnya suplai darah ke area degenerasi, yang mengakibatkan terbentuknya rongga kistik yang berisi cairan seperti jeli atau cairan bening.
(3) Nekrosis berkembang sebagai akibat dari terpuntirnya ujung tumor atau infeksi parah, dengan bagian tengah leiomioma yang lebih jauh dari suplai darah dan paling rentan terhadap nekrosis. Jaringan berwarna kuning keabu-abuan, lunak dan rapuh, dan mungkin juga membentuk lakuna kecil.
(4) Infeksi paling sering terlihat pada leiomioma submukosa yang menonjol ke dalam vagina, di mana suplai darah terhambat dan terjadi nekrosis, diikuti oleh infeksi; ada juga beberapa pasien dengan fokus yang terinfeksi di panggul, kebanyakan melibatkan fibroid.
(5) Degenerasi lemak sering terjadi pada tahap akhir degenerasi hialin atau setelah nekrosis, atau mungkin disebabkan oleh pembentukan jaringan lemak sebagai akibat pertumbuhan fibroid interstitial. Ini lembut dan mudah didiagnosis sebagai sarkoma. Mikroskopi cahaya menunjukkan vakuola di dalam miosit dan noda lemak positif.
(6) Kemerahan adalah jenis nekrosis myxoma yang spesifik, paling sering terlihat pada myxoma interstitial besar tunggal, sering selama kehamilan atau nifas, dan mungkin terkait dengan iskemia jaringan lokal, infark, stasis, obstruksi trombotik, yang mengakibatkan pendarahan jaringan lokal dan hemolisis, menyebabkan darah merembes ke dalam tumor.
2. Transformasi ganas
Sekitar 0,5% hingga 1% fibroid rahim menjadi sarkoma, paling sering pada fibroid yang lebih tua, lebih besar dan lebih cepat tumbuh, terutama pada pasien pasca-menopause dengan pertumbuhan fibroid yang cepat atau fibroid pasca-menopause. Area sarkoma berwarna kuning keabu-abuan dan lembut seperti ikan mentah.
Diagnosis
Pasien ini memiliki gambaran klinis fibroid yang khas: peningkatan ukuran endometrium akibat fibroid interstitial, kontraksi rahim dan kemungkinan hiperplasia endometrium, yang dapat menyebabkan pemendekan siklus menstruasi, perpanjangan periode menstruasi dan perubahan volume menstruasi; peningkatan ukuran rongga rahim juga dapat menyebabkan peningkatan sekresi kelenjar endometrium, kongesti panggul dan peningkatan keputihan; fibroid dinding anterior dapat menekan kandung kemih dan menyebabkan frekuensi kemih dan kesulitan dalam buang air kecil. Menoragia dapat menyebabkan anemia hemoragik dan fibroid interstitial biasanya menyebabkan anemia ringan sampai sedang. Fibroid interstitial dapat dilihat pada pemeriksaan ginekologi sebagai rahim yang membesar dengan permukaan yang terangkat. Manifestasi klinis fibroid lainnya termasuk massa abdomen dan nyeri abdomen, tidak ada satupun yang tampak pada kasus ini.
Uji klinis yang paling efektif dan banyak digunakan untuk fibroid rahim adalah ultrasonografi. Gambar USG menunjukkan endometrium yang tergeser dan terdistorsi, mioma hipoekoik bulat dan garis hipoekoik melingkar di sekitar mioma. Uji tambahan lainnya seperti histeroskopi digunakan untuk memvisualisasikan ukuran dan lokasi fibroid submukosa dan laparoskopi untuk memvisualisasikan ukuran dan lokasi fibroid interstisial dan subplasmal. Dalam kasus fibroid kecil, perawatan bedah dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan.
Dalam kasus ini, presentasi klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang mengarah pada diagnosis yang jelas.
Diagnosis banding
(1) Rahim hamil: Rahim hamil yang membesar dan melunak mudah diidentifikasi dengan riwayat menopause, pengukuran HCG urin dan darah, serta ultrasonografi.
(2) Tumor ovarium: Ini terutama dibedakan dari mioma subplasmik dan fibroid kistik dengan jaringan. Tumor ovarium biasanya tidak memiliki perubahan menstruasi dan tidak ada hubungan langsung antara tumor dan rahim pada pemeriksaan ginekologi. Mereka dapat dibedakan dengan ultrasonografi dan laparoskopi.
(3) Adenomiosis rahim: diferensiasi dari leiomiosarkoma bisa jadi sulit. Adenomyoma biasanya berhubungan dengan dismenorea progresif sekunder dan infertilitas, dengan pembesaran uterus yang seragam. Tidak ada gambaran mioma pada ultrasonografi.
(4) Sarkoma uterus: memiliki ciri-ciri klinis yang mirip dengan fibroid dan lebih sulit dibedakan. Pemeriksaan sitologi dan kuretase diagnostik dapat membantu dalam diagnosis. Diagnosis akhir memerlukan makroskopi spesimen bedah dan diagnosis patologis.
Komplikasi
(a) Infeksi dan septikemia: Infeksi leiomioma biasanya akibat torsi tumor atau endometritis akut, tetapi infeksi haematogen jarang terjadi. Infeksi kadang-kadang bisa bersifat septik, dan dalam beberapa kasus abses terbentuk dalam jaringan tumor. Mioma subplasmalemmal dengan adhesi usus setelah torsi dapat terinfeksi oleh bakteri usus, dan mioma yang meradang dapat melekat pada adneksa uterus, menyebabkan peradangan bernanah. Mioma submukosa paling rentan terhadap infeksi dan sering kali berdampingan dengan endometritis akut setelah aborsi atau pada masa nifas. Sebagian disebabkan oleh cedera akibat kuretase atau pembedahan obstetrik. Selubung tumor sering pecah akibat penonjolan atau trauma bedah, dan pecahnya selubung tumor dapat menyebabkan infeksi dan pecah. Hal ini sering menyebabkan pendarahan tidak teratur yang parah dan demam. Puing-puing yang diekskresikan sering tidak meyakinkan pada pemeriksaan mikroskopis karena jaringan nekrotik kehilangan reaksi warnanya.
(ii) Torsi: Leiomiosarkoma subplasma dapat memelintir pada ujungnya, menyebabkan nyeri perut akut. Pada kasus torsi yang parah, jika pembedahan tidak segera dilakukan, atau jika tumor tidak kembali dengan sendirinya, tumor bisa pecah dan membentuk mioma bebas, seperti dijelaskan di atas. Fibroid yang terpelintir juga dapat menggerakkan seluruh rahim, menyebabkan torsi aksial rahim. Torsi uterus kemungkinan besar terjadi di dekat kanal endoserviks, tetapi hal ini jarang terjadi karena fibroid subplasma yang lebih besar melekat pada dasar uterus dan kanal serviks panjang dan tipis. Gejala dan tanda-tandanya mirip dengan gejala pembalikan kistik ovarium, kecuali bahwa massa lebih keras.
(c) Fibroid rahim yang dikombinasikan dengan kanker tubuh rahim: Fibroid rahim yang dikombinasikan dengan kanker tubuh rahim menyumbang 2% kasus, yang jauh lebih tinggi daripada fibroid rahim yang dikombinasikan dengan kanker serviks. Oleh karena itu, pasien menopause dengan fibroid yang mengalami perdarahan uterus yang persisten harus diwaspadai adanya kanker endometrium pada saat yang sama. Pengikisan diagnostik harus dilakukan sebelum pengobatan definitif.
(iv) Fibroid rahim yang dikombinasikan dengan kehamilan.
Pengobatan
(1) Tindak lanjut dan observasi: Fibroid yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan dan harus ditinjau secara teratur setiap 3 sampai 6 bulan, atau diobati jika ukurannya terus bertambah besar atau menjadi bergejala.
(2) Pengobatan farmakologis: Untuk pasien dengan rahim yang lebih kecil dari usia kehamilan 2 bulan, tanpa gejala yang jelas atau yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. Ini dapat mengurangi pendarahan, mengecilkan fibroid dan meredakan gejala tetapi tidak dapat menyembuhkan. Obat-obatan utama adalah testosteron propionat, agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH-a), triamsinolon, dan mifepriston.
(3) Perawatan bedah: Bagi mereka yang memiliki rahim yang berukuran lebih besar dari 2,5 bulan dan tanpa persyaratan kesuburan; anemia sekunder yang disebabkan oleh leiomiosarkoma, di mana perawatan konservatif telah gagal; pertumbuhan leiomiosarkoma yang cepat dengan perubahan seperti sarkoma yang mencurigakan; nyeri perut akut yang disebabkan oleh leiomiosarkoma subplasma dengan jaringan bengkok dan degenerasi merah leiomiosarkoma; gejala kompresi leiomiosarkoma; anemia parah yang disebabkan oleh leiomiosarkoma submukosa. Pembedahan dipertimbangkan apabila terdapat salah satu dari kondisi ini.
Pada pasien muda dan subur, miomektomi dapat dilakukan secara terbuka atau laparoskopi, tergantung pada keadaan; pada pasien yang lebih besar dan tidak subur, histerektomi total atau histerektomi subtotal dapat dilakukan. Spesimen yang direseksi harus diperiksa secara intraoperatif. Jika permukaan yang dipotong rapuh dan seperti ikan mentah, harus dikirim untuk patologi cepat untuk menyingkirkan sarkoma uterus.
Dalam kasus ini, pasien memiliki rahim seukuran kehamilan trimester ketiga dan muncul dengan anemia sekunder dan gejala tekanan, dan tidak memiliki persyaratan kesuburan, sehingga histerektomi transabdominal total dilakukan, yang konsisten dengan indikasi untuk operasi.