Pembedahan untuk kanker rektum (reseksi anterior atau reseksi anterior rendah)
I. Anatomi yang relevan.
Diukur dari ambang dubur, rektum umumnya 12cm-15cm. rektum berbatasan langsung dengan reses sakralis dan dibagi menjadi 1/3 bagian atas, tengah, dan bawah. umumnya 1/3-1/2 bagian atas ditutupi oleh peritoneum. Rektum dapat diperpanjang sekitar 3cm-5cm setelah pengangkatan bebas lengkap, terutama untuk tumor yang terletak di dinding posterior rektum, tetapi tidak untuk yang terletak di dinding anterior rektum. Pada pria, ambang anal adalah 7cm-8cm dari refleks peritoneal dan pada wanita 6cm-7cm dari refleks peritoneal.
1/3 tengah adalah 5cm-10cm di atas otot puborektalis dan 1/3 atas adalah 10cm-15cm di atas otot puborektalis.
1. Mesenterium rektal.
Bukan mesenterium sejati, ini adalah jaringan limfatik berlemak rektum posterior yang dikelilingi oleh lapisan viseral fasia di rongga panggul. Ada celah longgar antara fasia dinding (fasia presakral) dan fasia viseral (dikenal sebagai antarmuka suci “bidang suci”). Pada tingkat S3 atau S4, fasia viseral dan fasia dinding menyatu untuk membentuk ligamen rektosakral (atau fasia rektosakral).
2. Saraf.
Terdapat pleksus inferior epigastrik pada percabangan aorta abdominalis, batang saraf abdominal inferior kiri dan kanan pada tanjung sakral, dan pleksus pelvis yang terdiri atas saraf simpatis dan parasimpatis bersama-sama di dinding pelvis lateral.
3. Aliran darah.
Rektum disuplai oleh arteri rektum superior, arteri rektum tengah (dari arteri iliaka interna) dan arteri rektum inferior (dari arteri pubis interna), yang terbagi dari arteri mesenterika inferior. Hemikokel kiri disuplai oleh cabang kiri arteri kolik transversal (dari arteri mesenterika superior) dan arteri mesenterika inferior, dan usus besar terhubung ke arteri mesenterika inferior oleh arteri marginal Drummond, kecuali untuk beberapa “daerah aliran sungai” di fleksur limpa usus besar yang tidak memiliki arteri marginal. Perawatan harus dilakukan setelah meligasi arteri mesenterika inferior pada akarnya.
Reseksi anterior berarti reseksi rektum proksimal (misalnya 1/3 bagian atas rektum) dengan anastomosis antara usus besar dan rektum intraperitoneal, anastomosis terletak pada lipatan retroperitoneal.
Reseksi anterior rendah berarti reseksi rektum distal (misalnya 1/3 tengah rektum, 1/3 bawah rektum) dan anastomosis antara usus besar dan rektum ekstraperitoneal, dengan anastomosis yang terletak di bawah lipatan peritoneal.
Reseksi anterior ultra-rendah: mengacu pada pengangkatan rektum distal dan anastomosis usus besar ke kanal anal. Anastomosis kantong-J dapat dilakukan. kantong-J biasanya sepanjang 6 cm.
II. Langkah-langkah spesifik
1. Setelah menyelesaikan anestesi kompleks intravena dengan intubasi trakea, ambil posisi kepala-rendah-kaki-tinggi terpotong (posisi Trendelenburg). Tempatkan selang lambung dan kateter urin secara terpisah, desinfeksi area bedah perut dan kulit perineum secara rutin, dan letakkan handuk. Operator biasanya berada di sisi kiri, asisten pertama berada di sisi kanan dan kelompok tangan kedua berada di antara kaki pasien.
2. Sayatan dan eksplorasi: umumnya mengambil sayatan median di perut bagian bawah dari tulang kemaluan ke umbilikus, atau sayatan paramedian atau sayatan trans-rektus abdominis, yang dapat diperpanjang ke atas sesuai dengan situasi intraoperatif tertentu. Sayatan kemudian dieksplorasi dengan cara yang jauh dan proksimal, dengan penekanan pada hati, peritoneum, panggul, akar arteri mesenterika inferior, aorta abdominalis, dan ovarium (pada wanita) untuk mencari metastasis. Akhirnya, tumor dieksplorasi dengan lembut.
3. Kolon Sigmoid bebas: Setelah eksplorasi, rongga perut ditarik dengan kait penarik perut otomatis dan usus kecil ditarik ke arah perut kanan atas dengan kain kasa basah. Kolon sigmoid ditarik ke depan ke kanan oleh asisten, dan setelah pisau listrik memotong adhesi bawaan antara mesenterium sigmoid dan peritoneum lateral, garis putih fasia Toldt dipotong, dan peritoneum posterior kiri rektum dipotong ke arah panggul ke sekitar refleks peritoneum, dan kolon sigmoid ditarik lebih lanjut ke kanan dan ke depan, dan pembuluh darah spermatika (testis) atau pembuluh ovarium mudah ditemukan di pembuluh iliaka, dan ureter kiri ditemukan di sisi dalam pembuluh (pembuluh reproduksi dan ureter semuanya ada di dalam pembuluh). (Pembuluh genital dan ureter berada di sisi dalam fasia Toldt, dan kerusakan pada pembuluh genital dan ureter dapat dihindari dengan membebaskan kolon sigmoid di sisi dangkal fasia Toldt). Pada titik ini, kolon sigmoid ditarik dengan kuat ke kanan dan ke depan untuk memisahkan jaringan lunak antara arteri rektum superior dan fasia mural pelvis. Ketika mesenterium sigmoid bebas ke tengah rongga perut atau aorta abdominalis, operator membuka dan menarik kolon sigmoid dan mesenteriumnya ke kiri dan ke depan, menempatkan tangan kiri di belakang mesenterium sigmoid bebas dan arteri rektal superior sebagai pemandu untuk melindunginya, dan pisau listrik memotong sisi kanan mesenterium sigmoid dan peritoneum posterior kanan rektum ke rongga panggul dekat retroperitoneum. Peritoneum kolon sigmoid diiris ke atas sampai ke akar arteri mesenterika inferior, berhati-hati agar tidak merusak saraf pada akar arteri mesenterika inferior. Tergantung pada situasinya, akar arteri mesenterika inferior dapat diikat atau diikat pada divisi arteri kolon kiri, atau akar arteri rektum superior. Untuk memungkinkan kolon desenden bergerak ke bawah dan membuat anastomosis bebas ketegangan, sebagian besar ligasi dilakukan pada akar arteri mesenterika inferior; apakah pembuluh darah diikat tinggi atau rendah tidak berpengaruh pada kelangsungan hidup. Jangan merusak ureter kiri selama ligasi akar, karena 1 cm di sebelah kiri ujung pembuluh arteri mesenterika inferior, yang dekat dengan ujung pembuluh dan tidak boleh rusak.
Berhati-hatilah untuk tidak memasuki ruang sakral anterior untuk membebaskan tanpa membedah kolon sigmoid.
Tergantung pada situasinya, tentukan lokasi kolon yang akan dibedah, biasanya membedah kolon sigmoid tengah dan bawah, mempertahankan kolon sigmoid atas (atau membedah persimpangan kolon desendens dan kolon sigmoid), dan memutuskan mesenterium ke lokasi kolon yang akan dibedah. Pada titik ini, usus besar tidak dibedah untuk sementara waktu. Langkah berikutnya adalah membebaskan kolon desenden.
Tunjukkan lokasi pembuluh darah yang dibedah, jaga agar kolon tetap panjang sejauh mungkin. Pembuluh marginal terdapat pada hampir semua orang, dan dengan menjaganya tetap utuh, aliran darah ke kolon distal dapat dipertahankan.
4. Pembebasan kolon desendens dan fleksur limpa: kesalahan umum ketika membebaskan adalah membebaskan ke atas sepanjang garis putih Toldt ke limpa. Mulailah membebaskan ke atas sepanjang garis putih Toldt dengan menarik keras ke dalam dan ke depan pada kolon desenden, dan secara bertahap bekerja dengan cara medial untuk menemukan fasia Gerota di ginjal kiri dan membebaskan kolon pada sisi dangkal, bukan pada sisi dalamnya, yang merupakan lemak prerenal. Kolon biasanya dibebaskan dekat dengan usus besar, dengan memutuskan ligamen kolon diafragma, ligamen kolon limpa, dan ligamen gastrokolonik (omentum mayor) dari kolon transversal distal, di mana vena mesenterika inferior dapat diputus di tepi bawah pankreas, yang selanjutnya memungkinkan usus besar untuk bergerak dengan mudah ke bawah. Saat membebaskan kolon desendens dan fleksur limpa, akan lebih mudah bagi operator untuk beralih ke sisi kanan dan berhati-hati agar tidak merusak limpa, dan memperpanjang sayatan ke atas untuk membebaskan jika perlu.
5 . Memotong kolon sigmoid: tentukan garis pemutusan kolon sigmoid sesuai dengan situasi tertentu, dan potong mesenterium kolon sigmoid ke tempat pemutusan yang dimaksud. Potong kolon dengan purse stringer, tempatkan landasan anastomosis tubular secara proksimal, desinfeksi ujung distal dan ligasi.
6 . Pembebasan rektal posterior: tarik kolon sigmoid dan rektum ke depan dan ke bawah (ke sisi kaki) dengan paksa, asisten dengan lembut menekan fasia di tanjung sakral, di mana saraf ventral inferior berada di permukaan dalam fasia prakral, memisahkan jaringan longgar antara mesenterium rektal dan fasia prakral dengan gunting atau pisau listrik, mulai memasuki ruang presakral di tanjung sakral, dan menggunakan gunting panjang melengkung atau pisau listrik untuk membebaskan ke bawah di bawah penglihatan langsung di sepanjang ceruk sakrum, menarik dengan kait penarik St. Rektum mudah divisualisasikan dan dibebaskan.
Ligamentum rektosakral (atau fasia rektosakral) dijumpai pada sakrum S3-S4; ligamentum ini tidak boleh dipisahkan secara tumpul dengan tangan, karena dapat dengan mudah merobek pleksus sakral anterior dan perdarahan. Ini harus dipisahkan secara tajam dengan pisau listrik atau gunting di bawah penglihatan langsung, dan ruang sakral anterior harus dibuka lebih lanjut setelah memotong ligamen, dan kemudian lebih jauh ke bawah di atas ujung tulang ekor ke otot levator. Rektum posterior harus dipisahkan sejauh mungkin dari rektum lateral posterior. Ligamen rektosakral mudah dipisahkan dengan menempatkan pasien dalam posisi datar atau dalam posisi Trendelenburg (kepala tinggi, kaki rendah). Berhati-hatilah untuk tidak merusak saraf sakral anterior (saraf parasimpatis) yang berasal dari foramen sakral. Ketika memisahkan rektum lateral posterior ke depan, gunakan gunting tertutup atau alat penghisap dengan pendekatan “gosok dan celup”, karena hal ini kecil kemungkinannya untuk merusak pleksus pelvis.
7.Pembebasan dinding rektal anterior: 1cm-2cm di atas lipatan peritoneum, potong peritoneum untuk pembebasan rektal anterior, jika kanker terletak di dinding rektal anterior, maka di depan pembebasan fasia Denonvilliers, jika kanker terletak di dinding rektal posterior, bisa di pembebasan fasia Denonvilliers. Marks hook dan dokter bedah menggunakan tangan kiri untuk menarik rektum ke belakang dan ke bawah untuk memperlihatkan ruang antara dinding rektum anterior dan vesikula seminalis dan prostat (pada wanita, ruang antara dinding rektum anterior dan dinding vagina posterior), ketika penting untuk menarik kembali St. Gunakan pisau listrik untuk membebaskan, pada pria sampai ujung prostat dan pada wanita sejauh mungkin sampai ke otot puborektalis. Jangan merusak vesikula seminalis, kelenjar prostat atau dinding vagina posterior.
8. Bebaskan ligamen rektum lateral: tangan kiri operator menarik rektum ke bawah dan ke dalam, memisahkan lubang di depan ligamen lateral, memasukkan jari tengah tangan kiri dari depan ke belakang dari lubang, dengan jari telunjuk di belakang ligamen lateral, sehingga menarik ligamen lateral ke arah medial, asisten dengan lembut menarik dinding panggul lateral secara lateral dengan struktur penarik, memotong ligamen lateral medial dengan elektrokoagulasi, menjaga dinding panggul lateral tidak rusak, sehingga menjaga pleksus panggul yang mengatur sistem reproduksi tidak rusak dan tidak Disfungsi seksual atau ejakulasi pasca-operasi dan/atau disfungsi saluran kencing terjadi. Artinya, ligamen lateral dipotong sedekat mungkin dengan rektum sambil mempertahankan pengobatan radikal. Tidak disarankan untuk menambahkan, memotong atau meligasi ligamen lateral dengan penjepit besar, karena hal ini dapat dengan mudah merusak saraf. Arteri rektum tengah di dalam ligamen lateral umumnya dapat dihentikan dengan elektrokoagulasi dan tidak memerlukan ligasi.
9.Pemotongan rektal distal: untuk 1/3 bagian atas kanker rektal, tidak perlu melakukan eksisi mesorektal rektal total (TME), 5cm dari rektum distal dan mesenterium kanker sudah cukup. Untuk kanker rektum tengah dan bawah, TME harus dilakukan; setelah TME, fungsi sfingter anal dapat dipertahankan, karena rektum dapat diperpanjang 3cm-5cm setelah benar-benar bebas.
Rektum dibilas dengan larutan yodium atau 0,1% Neosporin untuk membunuh sel kanker yang telah dilepaskan.
Rektum dan mesenterium harus dipotong pada sudut kanan rektum dengan alat penutup (tipe yang dapat diputar atau tidak dapat diputar).
10.Anastomosis: melakukan anastomosis antara rektum dan kolon sigmoid atau kolon desendens. Anus dilebarkan dengan 4 jari dan dianastomosis dengan anastomosis tubular 31-gauge. Jahitan tangan dapat dilakukan, biasanya dengan lapisan jahitan terputus menggunakan benang sutra No. 1. Harus diperhatikan agar tidak merusak dinding vagina posterior atau vesikula seminalis atau prostat selama anastomosis.
Setelah anastomosis selesai, anastomosis diperiksa integritasnya dengan uji injeksi gas atau dengan kolonoskopi. Biasanya penting untuk memeriksa bahwa kedua lingkaran yang dipotong oleh anastomosis masih utuh.
Anastomosis dicatat memiliki aliran darah normal ke usus, tunggul harus memiliki perdarahan aktif, anastomosis tidak boleh tegang dan usus besar harus terletak longgar dan alami di ruang sakral anterior.
Peritoneum dasar panggul dapat dijahit atau dibiarkan terbuka tanpa jahitan. Jika dijahit, harus ditutup rapat, tidak meninggalkan lubang. Jika terbuka, maka dibiarkan terbuka sepenuhnya.
Satu atau dua saluran tertutup dapat ditempatkan di ruang sakral anterior. Penempatan saluran air secara rutin dianjurkan oleh sebagian orang dan tidak oleh sebagian lainnya. Fistula profilaksis kolon transversal atau ileum biasanya tidak rutin dilakukan.
Jahitan tangan: jahitan dinding posterior dijahit sepenuhnya dan diikat menjadi satu. Jahitan balik internal dinding anterior. Jahit dengan jahitan sutra No. 1 dengan jarak dan jarak jahitan 5 mm.
Anastomosis kantong penyimpanan berbentuk J (panjang kantong kira-kira 6 cm).
Anastomosis koloanal: anastomosis dengan kopling atau dengan tangan.
A memotong rektum pada cincin anorektal, B membuang mukosa tunggul kanal rekto-anal dengan pengupasan elektrokoagulasi pada awal garis dentate anal, C,D melakukan anastomosis kanal kolon-anal (anastomosis pada garis dentate).
Penanganan pascaoperasi.
Tabung lambung tidak secara rutin dibiarkan di tempat dan dilepas setelah resusitasi dari anestesi. Drainase sakral tertutup anterior biasanya diangkat dalam 4-5 hari. Jika ratusan mililiter cairan dikeringkan, tes laboratorium dilakukan untuk melihat apakah terdapat fistula kandung kemih atau ureter. Jika terdapat fistula anastomotik, jaga agar drainase tetap terbuka dan obati secara konservatif jika tidak ada kasus peritonitis. Biasanya 50% kebocoran dapat disembuhkan dengan drainase, mengurangi perawatan bedah seminimal mungkin. Kateter urin biasanya dilepas 5-6 hari pascaoperasi. Diet cair dapat diberikan selama 2-3 hari, dengan peningkatan volume secara bertahap dan transisi ke diet normal.
Fungsi usus pasca-operasi mungkin bermasalah, dengan peristaltik kolon yang bergerombol akibat hilangnya saraf dari kolon bebas dan ligasi arteri mesenterika inferior. BAB yang sering dan mendesak dapat dikaitkan dengan striktur anastomotik, spasme rektum baru dan terapi radiasi. Diperlukan beberapa bulan pemberian suplemen serat dan obat anti-spasmodik yang diberikan sebelum makan. Jika kemoterapi selesai, diet rendah lemak dan tinggi serat diberikan. Striktur anastomotik yang disebabkan oleh anastomosis dini dapat dilebarkan dengan fingerprick 3-4 minggu setelah pembedahan dan setiap bulan sesuai kebutuhan. Stenosis persisten yang terjadi terlambat mungkin memerlukan pembentukan elektrokoagulasi stenosis endoluminal. Diet tinggi serat diperlukan untuk menjaga lumen usus tetap melebar setelah pelebaran striktur.