Ikterus adalah manifestasi klinis yang umum pada periode neonatal di Cina, dengan lebih dari 2/3 bayi prematur atau prematur akhir muncul dengan hiperbilirubinemia pada awal setelah lahir, dan ensefalopati bilirubin tidak jarang terjadi. Salah satu alasan utama untuk hal ini adalah penurunan yang signifikan dalam rata-rata tinggal di rumah sakit pascakelahiran di Cina dan kurangnya tindak lanjut sistematis kadar bilirubin setelah keluarnya neonatal atau kurangnya kesadaran akan faktor risiko hiperbilirubinemia; di sisi lain, masih ada masalah klinis intervensi berlebihan pada hiperbilirubinemia fisiologis, dan masalah yang muncul ini belum diatasi dengan pembentukan kembali program intervensi baru untuk penyakit kuning neonatal.
Secara internasional, situasi yang sama telah muncul di negara-negara maju dan pedoman untuk pengelolaan ikterus neonatal telah disesuaikan dalam beberapa tahun terakhir. Untuk ensefalopati bilirubin, penyakit yang dapat dicegah dan diintervensi pada tahap awal, tujuan yang telah dikemukakan secara internasional dalam beberapa tahun terakhir ini seharusnya tidak lagi menjadi masalah di abad ke-21, tetapi sayangnya kita masih jauh dari tujuan ini.
I. Sepenuhnya memahami keseriusan situasi ensefalopati bilirubin saat ini di Tiongkok
Hiperbilirubinemia adalah salah satu alasan umum untuk konsultasi neonatal dan penerimaan rumah sakit. Hiperbilirubinemia berat pada awal kehidupan neonatal dapat menyebabkan ensefalopati bilirubin dan ikterus nuklir, meninggalkan gejala sisa seperti gangguan pendengaran, cerebral palsy dan gangguan perkembangan mental, yang membawa beban berat bagi masyarakat dan keluarga. Di negara maju, dengan berkembangnya teknik terapi seperti fototerapi dan pertukaran darah, kasus seperti ini jarang terjadi. Insiden kernikterus yang dilaporkan di Denmark dan Kanada berkisar antara 1 dari 43.000 hingga 1 dari 79.000 kelahiran hidup.
Pada tahun 2009, Johnson dkk. melaporkan hasil dari Kernicterus Registry di Amerika Serikat dari tahun 1992 hingga 2004 dan menemukan bahwa dalam 13 tahun, sistem pelaporan nasional hanya menerima 125 kasus yang dikonfirmasi. Meskipun tidak mungkin untuk mendapatkan kejadian kernikterus yang akurat di Amerika Serikat dari hal ini, namun hal ini memberikan informasi epidemiologi yang sangat berharga.
Dengan populasi yang besar, distribusi sumber daya perawatan kesehatan regional yang sangat tidak merata, dan orang Asia sendiri berisiko tinggi untuk hiperbilirubinemia, kejadian ensefalopati bilirubin dan ikterus nuklir diduga lebih tinggi daripada di negara-negara Barat, tetapi survei epidemiologi berbasis demografis yang besar masih kurang. Untuk mempelajari kejadian spesifik ensefalopati bilirubin neonatal di Cina, anggota Kelompok Neonatologi Cabang Paediatri Asosiasi Medis Cina melakukan survei epidemiologi retrospektif dan menemukan bahwa 28 dari 33 rumah sakit melaporkan total 348 kasus ensefalopati bilirubin neonatal atau ikterus nuklir dari Januari hingga Desember 2009.
Ensefalopati bilirubin akut pada bayi baru lahir kami memiliki karakteristik sebagai berikut: lebih sering terjadi pada bayi cukup bulan (72,4%) dan bayi prematur akhir (22,1%); waktu masuk (6,9 ± 5,1) d secara signifikan lebih lambat daripada waktu presentasi gejala klinis (5,5 ± 3,7) d; infeksi dan hemolisis ketidakcocokan golongan darah ABO adalah penyebab penting; dan tindak lanjut sistematis sebagian besar anak tidak dilakukan.
Data di atas menunjukkan bahwa cedera otak yang disebabkan bilirubin masih umum terjadi di Cina, dan kemampuan profesional perawatan kesehatan untuk mengidentifikasi dan melakukan intervensi dini dalam mengidentifikasi faktor risiko hiperbilirubinemia dan untuk membuat penilaian klinis tentang cedera otak masih perlu diperkuat. Jika sistem pelaporan ensefalopati bilirubin dapat dibentuk di Cina, hal ini juga akan membantu dalam pengembangan pengawasan dan kebijakan terkait.
Identifikasi faktor risiko untuk ensefalopati bilirubin harus ditekankan
Ensefalopati bilirubin dapat dicegah. Deteksi dini hiperbilirubinemia dan intervensi tepat waktu sebagian besar dapat mencegah timbulnya dan perkembangan kerusakan otak. Sementara pengobatan infeksi telah berkembang pesat dalam 30 tahun terakhir, cedera otak bilirubin karena faktor non-infeksi, terutama hemolisis imun, masih terjadi. Terjadinya ensefalopati bilirubin dikaitkan dengan kadar bilirubin bebas dalam darah, dan tidak ada bukti konklusif mengenai sejauh mana kadar bilirubin total dapat menyebabkan kerusakan otak.
Sebuah studi oleh Newman dkk. mengikuti 140 kasus dengan kadar bilirubin puncak >427,5 μmol/L (25,0 mg/dl) pada periode neonatal. 130 kasus ini memiliki kadar bilirubin serum total 427,5-499,3 μmol/L (25,0-29,2 mg/dl) dan 10 kasus >513,0 μmol/L (30,0 mg/dl), sehingga tidak ada kasus yang tidak dapat diobati. Studi ini telah dianggap sebagai referensi penting untuk pengelolaan hiperbilirubinemia yang sangat parah [>427,5 μmol/L (25 mg/dl)] pada bayi cukup bulan karena tingkat tindak lanjutnya yang tinggi, ukuran sampel yang besar dan pengamatan yang komprehensif.
Hasil ini menunjukkan bahwa kadar bilirubin 342,0-427,5 μmol/L (20-25 mg/dl) relatif aman tanpa adanya faktor risiko tinggi dan untuk durasi yang singkat. Namun, dalam survei multisenter di Cina, sejumlah besar bayi baru lahir dengan kadar bilirubin serum <427,5 μmol/L (25 mg/dl) memang mengalami ensefalopati bilirubin; alasannya terutama karena keterlambatan masuknya anak, durasi yang lama dari kadar bilirubin yang tinggi, dan kombinasi dari faktor risiko tinggi seperti hemolisis dan infeksi. Oleh karena itu, kita tidak boleh menyalin data asing, tetapi harus mempertimbangkan situasi aktual di Tiongkok dalam merumuskan pedoman yang relevan. III. Harus dihindari pengobatan penyakit kuning neonatal yang kurang atau berlebihan Dalam kasus ensefalopati bilirubin yang dilaporkan oleh Johnson et al, 72% dipulangkan dalam waktu 48 jam setelah kelahiran. Di Cina, usia pemulangan neonatus yang lahir dalam persalinan normal telah dimajukan dari 4-5 hari tradisional menjadi 3 hari. Ini sebelum puncak ikterus fisiologis tercapai, dan bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia berat setelah keluar dari rumah sakit dengan mudah terabaikan. Beberapa profesional perawatan kesehatan di Cina masih kurang memperhatikan deteksi bilirubin dini dan tindak lanjut bayi baru lahir. Kurva Bhutani umumnya digunakan secara internasional untuk menilai risiko hiperbilirubinemia, dan beberapa ahli di Cina juga telah mengembangkan kurva penilaian bilirubin yang relevan. Dalam hal intervensi klinis, penggunaan serum anti-D untuk pencegahan hemolisis ketidakcocokan Rh di Eropa dan Amerika Serikat telah menyebabkan penurunan yang signifikan dalam jumlah kasus pertukaran darah pada bayi yang baru lahir, sedangkan di Cina, meskipun insiden hemolisis ketidakcocokan Rh rendah, kondisi untuk pencegahan universal belum ada dan oleh karena itu pertukaran darah masih diperlukan. Untuk anak-anak dengan hemolitik lainnya atau hiperbilirubinemia berat, masih ada masalah di Cina dengan pertukaran darah yang berlebihan atau tidak tepat waktu karena penilaian yang tidak lengkap. Fototerapi secara umum dianggap aman. Ada lebih banyak bukti medis berbasis bukti tentang strategi intervensi fototerapi untuk bayi cukup bulan, tetapi sebagian besar pedoman untuk bayi prematur masih didasarkan pada konsensus ahli karena kurangnya data klinis terkontrol secara acak; ada juga lebih banyak studi klinis dalam beberapa tahun terakhir tentang fototerapi profilaksis untuk penyakit kuning di bawah ambang batas fototerapi pada bayi dengan berat lahir sangat rendah, yang sebagian besar telah mengkonfirmasi keefektifan fototerapi profilaksis dalam mengurangi insiden cerebral palsy, mengurangi kemungkinan pertukaran darah dan meningkatkan Namun, juga ditemukan bahwa fototerapi profilaksis meningkatkan mortalitas pada bayi dengan berat lahir sangat rendah dengan berat lahir 500-750 g. Mekanisme untuk hal ini tidak jelas. Studi-studi ini, meskipun tidak secara langsung mengamati hubungan antara bilirubin dan kerusakan otak, memberikan dasar yang kuat untuk pengembangan pedoman intervensi, pengurangan potensi toksisitas hiperbilirubinemia dan penilaian keamanan pengobatan itu sendiri. Perlunya mengadaptasi pedoman atau program intervensi untuk pengelolaan hiperbilirubinemia neonatal dengan keadaan baru Perlu ditekankan bahwa definisi hiperbilirubinemia adalah proses dinamis yang terkait dengan usia kehamilan saat lahir, usia bayi baru lahir dan adanya faktor risiko. Sebaliknya, hal ini harus didasarkan pada grafik garis dinamika bilirubin yang dikombinasikan dengan faktor risiko terkait untuk memungkinkan intervensi yang tepat waktu dan benar. Konsensus Pakar baru tentang manajemen penyakit kuning yang diterbitkan dalam edisi ini memberikan panduan yang mudah digunakan untuk menentukan apakah hiperbilirubinemia neonatal tidak normal dan apakah intervensi diperlukan. Ada kejelasan tentang kapan harus memulai fototerapi, kapan harus menghentikannya dan kapan harus menindaklanjuti untuk menghindari intervensi yang tidak perlu. Risiko terjadinya hiperbilirubinaemia berat atau kerusakan otak dinilai secara objektif dalam hubungannya dengan teknik-teknik baru. Berkenaan dengan menyusui dan penyakit kuning, harus dibedakan antara manajemen penyakit kuning yang timbul lebih awal karena menyusui yang tidak adekuat dan penyakit kuning akibat ASI yang timbul kemudian, dengan menekankan bahwa menyusui tidak boleh dihentikan dengan mudah untuk jenis penyakit kuning ini. Dalam hal promosi kesehatan, penekanan harus diberikan pada tindak lanjut yang sistematis di masyarakat setelah keluar dari unit kebidanan, dengan skrining dan pemantauan dengan meteran bilirubin transkutan bila sesuai. V. Pengenalan teknologi baru untuk penilaian dan prediksi risiko hiperbilirubinemia Ikterus neonatal adalah masalah klinis yang relatif tradisional, sebagian besar diagnosis etiologi sudah mapan dan fototerapi adalah intervensi terapeutik dengan kemanjuran yang terbukti. Identifikasi faktor risiko penyakit kuning sangat penting dalam manajemen klinis dan pencegahan ensefalopati bilirubin. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah alat diagnostik baru telah digunakan dalam praktik klinis, yang mewakili di antaranya adalah. (1) Tes karbon monoksida akhir-pernafasan (ETCO): Prinsipnya didasarkan pada hemolisis pada manusia, di mana hemoglobin dioksidasi menjadi bilirubin Ⅸa oleh heme oxygenase (HO) setelah penghancuran sel darah merah dan kemudian direduksi menjadi bilirubin Ⅸa oleh bilirubin reduktase, dengan produksi CO. Tingkat hemolisis dan laju produksi bilirubin dapat dinilai dengan mengukur tingkat pertumbuhan ETCO, dan teknik ini berguna untuk Teknik ini sangat bermanfaat dalam diagnosis penyakit hemolitik imun neonatal, terutama dalam kasus tes Coombs positif palsu atau negatif palsu. (2) Pengujian klinis bilirubin bebas: peningkatan bilirubin bebas secara langsung terkait dengan perkembangan ensefalopati, tetapi telah lama sulit untuk dipromosikan secara klinis karena teknik pengujian yang rumit; dalam beberapa tahun terakhir, teknik telah dikembangkan untuk penentuan bilirubin bebas di samping tempat tidur dengan menggunakan microblood, sehingga memungkinkan untuk menilai risiko ensefalopati dengan pengukuran bilirubin bebas. (3) Uji polimorfisme gen Uridine diphosphate glucuronosyltransferase (UGT): hal ini memiliki relevansi khusus dalam penilaian faktor risiko penyakit kuning dan dalam diagnosis penyakit kuning dengan etiologi yang tidak diketahui. (4) Teknik pencitraan resonansi magnetik dan pengujian potensial yang ditimbulkan batang otak: menyediakan alat penting untuk konfirmasi bukti morfologis dan elektrofisiologis dari cedera otak bilirubin. Ensefalopati bilirubin neonatal dapat dicegah; adalah tanggung jawab para neonatologis untuk mengurangi ancaman terhadap kehidupan dan kualitas hidup bayi baru lahir di abad ke-21, di mana data epidemiologi nasional tentang ensefalopati bilirubin masih diperlukan terlebih dahulu untuk menilai kejadiannya saat ini dan efektivitas strategi intervensi. Para ahli saat ini sedang melakukan studi multisenter untuk mendapatkan sampel besar kadar bilirubin pascakelahiran pada bayi baru lahir normal di Tiongkok, yang tentunya akan memberikan referensi penting untuk manajemen klinis ikterus neonatal; unit-unit dalam negeri juga melakukan penelitian tentang teknologi baru yang terkait dengan hiperbilirubinemia, seperti ETCO dan penentuan bilirubin bebas serum, yang akan memungkinkan pencegahan dan pengobatan cedera otak bilirubin di Tiongkok mencapai tingkat mahir dunia. Pada akhirnya, terjadinya cedera otak bilirubin akan berkurang dan dihindari.