I. Gambaran Umum
Perdarahan subarachnoid (SAH) adalah istilah kolektif untuk pecahnya pembuluh darah otak secara tiba-tiba dari berbagai penyebab dan aliran darah ke dalam ruang subarachnoid, yang dapat dibagi menjadi spontan (terhitung sekitar 15% dari kecelakaan serebrovaskular, sebagian besar terlihat pada usia 30-70 tahun) dan perdarahan subarachnoid traumatis.
II. Etiologi
Penyebab yang paling umum adalah aneurisma serebral dan malformasi vaskular serebral (tulang belakang), yang secara bersama-sama menyumbang sekitar 70% dari perdarahan subarachnoid.
Penyebab lainnya termasuk aterosklerosis hipertensi, kabut asap, gangguan hematologi, oklusi arteri, perdarahan stroke tumor intrakranial dan penyebab campuran.
Penyebab langka lainnya termasuk leptospirosis, endokarditis subakut, displasia fibromuskular, sindrom Ehlers-Danlos, stenosis lengkung aorta, ginjal polikistik, dan arteritis Amphtamine, dan juga dapat disebabkan oleh kontrasepsi oral dan penyalahgunaan obat.
III. Manifestasi klinis
1. Tiga serangkai perdarahan subarachnoid meliputi sakit kepala dan muntah, iritasi meningeal dan cairan serebrospinal berdarah.
2. Aura sebelum perdarahan subarakhnoid (terutama sebelum pecahnya aneurisma) dapat meliputi sakit kepala, mengantuk, gangguan gerakan mata (oculomotor nerve palsy), nyeri saraf trigeminal dan nyeri punggung.
Presentasi khas dari perdarahan subarachnoid adalah sakit kepala parah yang tiba-tiba dan tidak tentu sifatnya (sakit kepala terburuk yang pernah ada), dengan atau tanpa kehilangan kesadaran sementara, mual dan muntah, disfungsi neurologis (termasuk cerebral nerve palsy) dan kekakuan leher.
Gejala pada saat pendarahan dapat mencakup sakit kepala parah, fotofobia, mual dan muntah, pucat, keringat dingin umum, pusing, nyeri leher dan punggung atau nyeri tungkai bawah, setengah dari mereka memiliki gejala mental seperti agitasi, kebingungan dan disorientasi, dengan gangguan kesadaran sementara menjadi yang paling umum. 20% -30% mengalami hidrosefalus, dan tanda-tanda iritasi meningeal dapat muncul 1 ~ 2 hari setelah pendarahan.
5. Gangguan neurologis umum terjadi pada salah satu sisi dari kelumpuhan saraf arteriovenosa, sebagian besar menunjukkan aneurisma arteri berkomunikasi karotis internal ipsilateral-posterior atau aneurisma arteri serebral posterior; 20% mungkin mengalami hemiplegia.
6. Epilepsi umum terjadi setelah aneurisma MCA.
Tanda-tanda vasospasme serebral paling sering terjadi pada minggu pertama setelah onset, dan mungkin termasuk tanda-tanda lokalisasi terbatas sementara, gangguan kesadaran progresif, tanda-tanda iritasi meningeal yang ditandai, dan angiografi serebral yang menunjukkan penipisan vasospastik.
Sekitar separuh pasien dengan perdarahan subarakhnoid mengalami perubahan elektrokardiografi.
Murmur intrakranial mungkin ada pada 9,1%.
10. Sebagian pasien mungkin mengalami demam ringan selama beberapa hari.
IV.
1. CT kepala dapat dilakukan pada pasien dengan manifestasi klinis di atas dan dicurigai adanya perdarahan subarakhnoid; pungsi lumbal dapat dilakukan dengan hati-hati pada CT negatif dan tekanan kranial yang kurang tinggi; DSA dapat memperjelas etiologi; MRA dan CTA dapat dilakukan jika DSA tidak dapat dilakukan; TCD juga dapat digunakan sebagai alat diagnosis dan pemantauan.
2. CT menunjukkan peningkatan densitas pada sulkus dan kolam serebral, hematoma intraserebral (ventrikel), hidrosefalus, infark serebral dan oedema, dan CT yang ditingkatkan dapat menunjukkan AVM, haemangioma kavernosa dan tumor otak.
3. MRI sulit untuk mendeteksi perdarahan subarakhnoid dalam 24-48 jam setelah onset, tetapi dapat membantu untuk menyingkirkan AVM, haemangioma kavernosa dan tumor otak.
4. MRA dapat digunakan untuk menyaring stenosis karotis, malformasi vaskular intrakranial dan aneurisma.
5. Angiografi serebral adalah standar emas untuk diagnosis aneurisma serebral dan membantu mengidentifikasi penyebab perdarahan subarakhnoid. Arteri karotis internal bilateral, arteri vertebralis bilateral, dan, jika perlu, arteriogram tulang belakang secara rutin dilakukan.
6. Pungsi lumbal diindikasikan bagi mereka yang memiliki CT negatif, manifestasi klinis yang khas dan tekanan kranial tinggi yang kurang diharapkan.
7. TCD adalah tes non-invasif, non-bedah yang dapat mendeteksi kecepatan aliran darah di segmen proksimal ICA, MCA, ACA, VA dan BA; secara umum, kecepatan aliran darah di atas 120 cm/dtk dianggap sebagai vasospasme moderat dan di atas 200 cm/dtk dianggap sebagai vasospasme berat.
V. Diagnosis banding
1. Aneurisma serebral lebih sering terjadi pada usia 40-60 tahun, asimtomatik sebelum perdarahan, beberapa memiliki kelumpuhan saraf arteriovenosa, tekanan darah normal atau meningkat, perdarahan berulang sering terjadi dan teratur, gangguan kesadaran yang lebih serius, kelumpuhan saraf serebral lebih sering terjadi pada II-VI, hemiparesis jarang terjadi, perdarahan vitreous mungkin ada, kepadatan tinggi ruang subarachnoid terlihat pada CT, aneurisma dan vasospasme terlihat pada angiografi serebral.
2. Malformasi arteriovenosa lebih sering terjadi di bawah usia 35 tahun, sering didahului oleh kejang, tekanan darah normal, tingkat perdarahan berulang sekitar 2%/tahun, gangguan kesadaran yang lebih parah, tidak ada kelumpuhan saraf otak, hemiparesis yang lebih umum, mungkin memiliki hemianopia isotropik, massa vaskular yang menyimpang pada CT yang disempurnakan, AVM pada angiografi serebral.
Riwayat hipertensi sebelum perdarahan, tekanan darah meningkat, perdarahan berulang, gangguan kesadaran yang lebih parah, jarang terjadi cerebral nerve palsy, hemiparesis sering terjadi, mungkin terdapat arteriosklerosis fundus, atrofi serebral atau infark serebral terlihat pada CT, arteri serebral tebal dan tipis tidak merata pada angiografi serebral.
Mungkin ada hemiparesis sebelum perdarahan, tekanan darah normal, perdarahan berulang, gangguan kesadaran ringan atau berat, cerebral nerve palsy jarang terjadi, hemiparesis umum terjadi, perubahan okular jarang terjadi, gips perdarahan ventrikel atau fokus infark terlihat pada CT, dan massa vaskular abnormal di dasar otak terlihat pada angiografi serebral.
5. Stroke tumor lebih sering terjadi pada usia 30-60 tahun, dengan gejala hipertensi kranial dan fokus sebelum perdarahan, tekanan darah normal, perdarahan berulang yang jarang terjadi, gangguan kesadaran yang lebih parah, kelumpuhan saraf ventrikel yang umum terjadi pada tumor dasar tengkorak, hemiparesis umum terjadi, mungkin memiliki papilledema optik, bayangan tumor terlihat pada CT (ditingkatkan), pewarnaan tumor kadang-kadang terlihat pada angiografi serebral.
VI. Pengobatan
1. Pada tahap akut perdarahan, pasien harus benar-benar terbaring di tempat tidur, memonitor tanda-tanda vital secara ketat, menggunakan agen hemostatik, analgesik dan obat penenang, dan menjaga agar usus tetap terbuka.
2. Obati dengan dehidrasi manitol jika ada peningkatan tekanan intrakranial. Deksametason dapat diberikan untuk mengurangi oedema serebral.
Angiografi serebral harus dilakukan sesegera mungkin jika kondisi pasien memungkinkan, untuk mengidentifikasi penyebab perdarahan dan memberikan pengobatan dini.
4. Menjaga keseimbangan elektrolit, dengan perhatian khusus pada hiponatremia.
5. Obat anti-fibrinolitik dapat mengurangi tingkat perdarahan ulang tetapi meningkatkan kejadian infark serebral.
6. Obat antiepilepsi profilaksis direkomendasikan pada awal perdarahan untuk mencegah epilepsi, tetapi pengobatan antiepilepsi jangka panjang hanya direkomendasikan pada pasien yang menderita epilepsi, hematoma, infark dan aneurisma serebral tengah.
7. Pengobatan vasospasme serebral
(1) Terapi “3H”, yaitu terapi hipervolemia, hipertensi, dan hemodilusi, adalah andalan pengobatan untuk underperfusi serebral dan iskemia serebral setelah vasospasme, tetapi juga dapat menyebabkan edema serebral, iskemia miokard, hiponatraemia, dan risiko pecahnya aneurisma lain pada aneurisma multipel.
Efek utama penghambat saluran kalsium adalah menghambat masuknya ion kalsium ke dalam sel otot polos pembuluh darah, menghambat pelepasan zat vasoaktif dari trombosit dan sel endotel, memperbaiki mikrosirkulasi dan meningkatkan pembentukan sirkulasi kolateral; efek samping utama adalah hipotensi.
(iii) Fasudil Hidroklorida (Elidel) terutama digunakan untuk menghambat fosforilasi miosin pada tahap akhir kontraksi otot polos, menghasilkan vasodilatasi, sehingga mencegah dan meredakan vasospasme serebral, meningkatkan aliran darah serebral dan pemanfaatan glukosa dalam jaringan otak, dan menghambat degenerasi neuron; efek samping utama adalah perdarahan intrakranial, perdarahan gastrointestinal, hipotensi dan anemia.
(iv) Fibrinolisis kolam intraserebral adalah prosedur di mana aktivator fibrinogen jaringan rekombinan disuntikkan ke dalam kolam otak untuk melarutkan gumpalan fibrin dan mengurangi kejadian vasospasme asimptomatik dan simtomatik.
Yang lainnya seperti antagonis endotelin, mekanisme relaksasi yang bergantung pada endotelium dan sistem pelepasan lambat intraserebroventrikular masih dalam tahap percobaan.
VII. Prognosis
Sekitar 70%-80% perdarahan subarachnoid bersifat bedah dan memerlukan intervensi bedah (misalnya penjepitan aneurisma serebral, embolisasi intervensi aneurisma serebral) sesegera mungkin setelah penyebabnya teridentifikasi. Prognosis keseluruhan untuk perdarahan subarakhnoid adalah buruk, dengan tingkat kematian keseluruhan 25% dan tingkat kecacatan hampir 50% untuk orang yang selamat.