Etiologi dan diagnosis hipertensi pada anak-anak dan remaja

  Etiologi hipertensi primer adalah multi-sumber, dan semakin banyak data yang menemukan bahwa anak-anak memiliki fenomena lintasan tekanan darah selama pertumbuhan, yaitu fenomena bahwa tekanan darah individu terus konstan pada persentil yang sesuai selama periode tertentu, menyimpulkan bahwa hipertensi primer dapat dimulai pada masa kanak-kanak, dan juga menunjukkan bahwa intervensi harus dilakukan pada masa kanak-kanak untuk mencegah atau menunda timbulnya hipertensi.

  I. Etiologi hipertensi primer

  Hipertensi pada anak dapat dibagi menjadi hipertensi primer dan sekunder. Tidak seperti hipertensi orang dewasa, hipertensi pada anak sebagian besar adalah hipertensi sekunder. Semakin muda anak, semakin besar kemungkinan penyebab hipertensi adalah sekunder; pada remaja, penyebab hipertensi lebih dekat dengan orang dewasa, dengan 85%-95% termasuk hipertensi primer.

  Penyebab hipertensi pada anak usia 1-6 tahun telah dilaporkan, dalam urutan prevalensi, penyakit ginjal substansial, penyakit pembuluh darah ginjal, penyakit endokrin, penyempitan aorta, dan akhirnya hipertensi primer. Hipertensi primer, hipertensi yang diinduksi secara medis, penyakit parenkim ginjal, penyakit vaskular ginjal, penyakit endokrin, dan penyempitan aorta. Jelaslah bahwa faktor primer hipertensi secara bertahap menggantikan faktor sekunder seiring dengan bertambahnya usia anak.

  Penyebab pasti hipertensi primer tidak pasti dan mungkin terkait dengan riwayat keluarga, indeks massa tubuh (BMI) yang tinggi, dll. Hubungan antara BMI dan hipertensi sangat kuat. Insiden hipertensi meningkat seiring dengan BMI, dan 30% dari anak-anak yang kelebihan berat badan (BMI > persentil ke-95) mengalami hipertensi. Studi menunjukkan bahwa seiring dengan meningkatnya BMI pada anak-anak, prevalensi hipertensi juga meningkat. Mempertahankan massa tubuh normal di masa kanak-kanak dapat mengurangi kejadian hipertensi di masa dewasa. Berkurangnya massa tubuh pada remaja dapat menyebabkan penurunan tekanan darah.

  Selain itu, konsumsi garam yang berlebihan, olahraga yang rendah, ketidaksabaran, stres, merokok, konsumsi alkohol, kebisingan, dan riwayat pribadi yang khusus (misalnya, dilahirkan sebagai anak kecil untuk usia kehamilan dan anak dengan berat badan lahir rendah) juga terkait dengan hipertensi primer. Terdapat korelasi negatif antara asupan kalium dan kalsium dengan hipertensi. Selain itu, diet tinggi lemak dan tinggi kalori pada anak-anak sangat terkait dengan perkembangan hipertensi, dan durasi tidur pada anak-anak berhubungan negatif dengan prevalensi hipertensi.

  Kedua, diagnosis hipertensi primer

  1.Hipertensi primer

  Hipertensi primer dapat terjadi pada anak-anak dan remaja. Hipertensi dan prehipertensi telah menjadi masalah kesehatan yang menonjol pada orang muda. Anak-anak dengan hipertensi harus dievaluasi untuk faktor risiko penyakit kardiovaskular lainnya dan riwayat tidur.

  Anak-anak dengan hipertensi esensial sering berada pada stadium 1, sering dengan riwayat keluarga yang positif hipertensi atau penyakit kardiovaskular, dan sering kelebihan berat badan. Data pada remaja sehat dari program skrining kesehatan sekolah menunjukkan korelasi antara hipertensi dan obesitas dan peningkatan yang signifikan dalam jumlah anak-anak yang kelebihan berat badan, menunjukkan bahwa hipertensi dan prehipertensi juga telah menjadi masalah kesehatan yang menonjol pada anak-anak dan remaja. Anak-anak yang kelebihan berat badan sering dikaitkan dengan beberapa tingkat resistensi insulin (pradiabetes), dan kelebihan berat badan dan peningkatan tekanan darah juga merupakan komponen dari sindrom resistensi insulin (atau sindrom metabolik). Agregasi faktor risiko penyakit kardiovaskular lainnya (misalnya, trigliserida tinggi, HDL rendah, obesitas sentripetal, hiperinsulinemia) pada sindrom resistensi insulin secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak hipertensi daripada anak-anak normotensif.

  Konsultasi, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium pada anak hipertensi harus mencakup evaluasi faktor risiko kardiovaskular lainnya, termasuk kelainan toleransi lipid dan glukosa selain tekanan darah tinggi dan kelebihan berat badan. Untuk mendeteksi faktor risiko kardiovaskular lainnya, kadar lipid dan glukosa puasa harus diukur pada anak-anak yang kelebihan berat badan dan pada persentil tekanan darah ke-90 hingga 94, dan pada anak-anak dengan tekanan darah di atas persentil ke-95. Jika ada riwayat keluarga diabetes tipe 2, hemoglobin terglikasi atau tes toleransi glukosa dapat dipertimbangkan. Karena hubungan antara hipertensi dan gangguan tidur, anak-anak dengan hipertensi harus ditanya tentang tidur.

  2. Hipertensi sekunder

  Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa, dan riwayat dan tes laboratorium penting untuk mendeteksi penyebab hipertensi. Pemeriksaan yang lebih rinci harus dilakukan untuk mengevaluasi anak-anak yang lebih muda dengan hipertensi stadium 2 dan anak-anak dengan tanda-tanda klinis penyakit sistemik yang berhubungan dengan hipertensi.

  Riwayat rinci dan pemeriksaan fisik harus dilakukan pada anak-anak dengan tekanan darah tinggi, mencari tanda-tanda dan gejala sugestif penyakit ginjal (hematuria, edema, dan kelemahan), penyakit jantung (nyeri dada, dispnea exertional, dan jantung berdebar), dan penyakit sistemik lainnya seperti penyakit endokrin dan rematologi. Riwayat masa lalu dicatat untuk riwayat trauma, infeksi saluran kemih, mendengkur dan gangguan tidur lainnya, dan untuk riwayat keluarga dan riwayat pengobatan hipertensi, diabetes mellitus, obesitas, sleep apnea, penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular lainnya (hiperlipidemia, stroke) dan penyakit endokrin. Karena kelebihan berat badan berhubungan erat dengan hipertensi, BMI harus diukur selama pemeriksaan fisik.

  Setelah keberadaan hipertensi dipastikan, tekanan darah harus diukur pada kedua ekstremitas atas dan bawah (perhatikan penyempitan aorta jika tekanan darah ekstremitas bawah lebih rendah daripada ekstremitas atas atau jika denyut arteri femoralis sangat lemah). Sebagian besar anak-anak dengan hipertensi memiliki pemeriksaan fisik yang normal kecuali untuk tekanan darah tinggi.

  Sebagian besar anak-anak dengan hipertensi sekunder memiliki penyakit ginjal atau pembuluh darah ginjal sebagai etiologi, sehingga tes skrining laboratorium harus dilakukan. Aktivitas renin plasma adalah tes skrining umum untuk penyakit terkait kortikosteroid garam, dan PRA sering rendah atau tidak terdeteksi dan sering disertai dengan hipokalemia. Kadar PRA meningkat pada anak-anak dengan stenosis arteri ginjal, tetapi 15% anak-anak dengan angiografi transarterial yang menunjukkan stenosis arteri ginjal memiliki kadar PRA normal.

  Stenosis dari satu atau kedua arteri ginjal dapat menyebabkan perkembangan hipertensi. Kemungkinan hipertensi vaskular ginjal harus diperhatikan pada anak-anak dengan kanulasi arteri umbilikalis sebelumnya atau neurofibromatosis. Pada anak-anak, investigasi yang direkomendasikan termasuk USG Doppler arteri ginjal standar, dan renogram. Angiografi adalah standar emas, tetapi tusukan arteri invasif hanya diindikasikan pada anak-anak yang lebih tua. mRA semakin banyak digunakan dalam evaluasi penyakit pembuluh darah ginjal pada anak-anak. mRA paling baik untuk mendeteksi lesi di cabang utama dan proksimal arteri ginjal, tetapi membutuhkan periode pemosisian tubuh dan lebih sulit digunakan pada pasien anak-anak. CT spiral juga dapat digunakan pada anak-anak.

  Evaluasi kerusakan organ target

  Jika tekanan darah ditemukan lebih tinggi dari normal, penyebabnya harus ditentukan lebih lanjut, faktor sekunder harus disingkirkan, dan organ target termasuk jantung, pembuluh darah, ginjal, otak, dan retina harus dievaluasi.

  1. Jantung: Hipertrofi ventrikel kiri paling sering terjadi pada anak-anak dan remaja dengan hipertensi, dengan prevalensi sekitar 14%-42%. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan faktor risiko independen untuk kejadian kardiovaskular pada orang dewasa. Tidak ada penelitian yang relevan yang telah dilakukan pada anak-anak dan remaja, tetapi adanya hipertrofi ventrikel kiri merupakan indikasi untuk pengobatan farmakologis hipertensi. Ekokardiografi adalah metode pilihan untuk menilai hipertrofi ventrikel kiri. Hipertrofi ventrikel kiri pada anak-anak didefinisikan sebagai nilai persentil ke-95.

  2. Vaskular: Perubahan awal pada dinding pembuluh darah adalah penebalan intimal, yang dapat berkembang menjadi aterosklerosis. Penebalan intimal arteri pada anak-anak dengan hiperkolesterolemia familial. Penebalan intima-media juga dikaitkan dengan kelebihan berat badan dan obesitas, terlepas dari hipertensi. Kekakuan arteri meningkat pada anak-anak dengan hipertensi.

  3. Ginjal: Kerusakan ginjal hipertensi dimanifestasikan oleh penurunan fungsi ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulus. Laju filtrasi glomerulus dihitung dengan Formula Schwartz, yang didasarkan pada usia, tinggi badan, dan kreatinin serum, dengan koefisien yang bergantung pada usia (0,33 untuk bayi prematur, 0,45 untuk bayi cukup bulan, 0,55 untuk anak usia 2-12 tahun, 0,55 untuk anak perempuan usia 13-18 tahun, dan 0,70 untuk anak laki-laki usia 13-18 tahun). Peningkatan sementara kreatinin serum yang terjadi pada awal perjalanan antagonis reseptor angiotensin II dan penghambat enzim pengubah angiotensin tidak menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Selain itu, proteinuria adalah penanda cedera glomerulus, menunjukkan penghalang filtrasi glomerulus yang abnormal, dan mungkin merupakan indikasi untuk terapi antihipertensi.

  4. Otak: Epilepsi, stroke, dan gangguan penglihatan adalah komplikasi serius hipertensi pada anak-anak dan remaja yang kurang mendapat perhatian klinis dan dapat dihindari secara efektif dengan diagnosis dan pengobatan dini. Selain evaluasi neurologis dan oftalmologis, EEG, CT, MR, dll. harus dilakukan pada pasien akut untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial, infark tidak aktif, dan lesi materi putih otak.

  5. Fundus: Lesi arteri kecil yang disebabkan oleh hipertensi pada anak-anak dan remaja dapat terjadi pada tahap awal. Sampai saat ini, retinopati akibat hipertensi pada anak-anak masih kurang diteliti. Penelitian telah menunjukkan bahwa 51% pasien memiliki kelainan retina, dengan peningkatan tekanan darah diastolik 10 mmHg dan penyempitan arteri retina 1,43-2,08 mm.

  6. Genetika: Hipertensi adalah kelainan genetik poligenik, dan semua gen yang diketahui terkait dengan transpor natrium ginjal yang abnormal, peningkatan volume, dan penurunan renin. Skrining genetik rutin tidak berguna pada anak-anak dan remaja.

  Ketiga, pengobatan hipertensi primer

  1.Hipertensi primer

  (1) Pengobatan non-farmakologis

  Gaya hidup berkaitan erat dengan tekanan darah, dan kontrol indeks massa tubuh adalah pengobatan paling dasar untuk hipertensi terkait obesitas. Aktivitas fisik yang teratur dan membatasi waktu menetap dapat meningkatkan efek pengendalian massa tubuh. Modifikasi diet harus dilakukan pada anak-anak dengan pra-hipertensi dan hipertensi. Modifikasi diet yang tepat termasuk mengurangi asupan minuman manis dan makanan ringan berenergi tinggi; meningkatkan asupan buah-buahan segar, sayuran, serat dan asam lemak tak jenuh dan mengurangi asupan garam; dan merekomendasikan pola makan teratur yang mencakup sarapan sehat. Analisis studi acak menemukan bahwa asupan garam pada masa bayi dapat memengaruhi tekanan darah pada masa remaja. Singkatnya, gaya hidup sehat untuk semua anak dan remaja mencakup aktivitas fisik secara teratur, diet yang kaya akan buah-buahan dan sayuran segar, serat, diet rendah lemak, asupan garam yang terbatas, dan waktu tidur yang cukup serta tidur yang berkualitas. Bukti menunjukkan bahwa faktor kehidupan selama masa bayi menentukan risiko penyakit kardiovaskular di masa depan, dan pencegahan dini lebih penting, seperti mencegah ibu merokok, setidaknya selama menyusui; mengurangi asupan garam saat menyusui membantu pengendalian tekanan darah.

  (2) Pengobatan

  Anak-anak dengan hipertensi harus diidentifikasi sebagai indikasi sebelum memulai farmakoterapi; monoterapi harus dimulai ketika diindikasikan; tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi tekanan darah hingga di bawah persentil ke-95 tanpa adanya penyakit penyerta lainnya dan di bawah persentil ke-90 dengan adanya penyakit penyerta lainnya; hipertensi simtomatik yang parah harus diobati dengan obat antihipertensi intravena.

  Prognosis jangka panjang hipertensi yang tidak diobati pada anak-anak tidak jelas, dan tidak ada penelitian yang dilaporkan tentang efek obat antihipertensi jangka panjang pada pertumbuhan dan perkembangan, sehingga penting untuk mengklarifikasi indikasi sebelum memulai terapi obat. Indikasi untuk terapi obat antihipertensi pada anak-anak termasuk hipertensi simtomatik, hipertensi sekunder, hipertensi dengan kerusakan organ target, diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 dengan hipertensi, dan efek antihipertensi yang tidak memuaskan dari pengobatan non-farmakologis. Indikasi lain tergantung pada situasi klinis, misalnya, karena adanya beberapa faktor risiko kardiovaskular dapat meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular secara eksponensial daripada cara aditif sederhana, terapi obat antihipertensi harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan hipertensi yang juga hiperlipidemia.

  Sampai saat ini, tidak ada obat antihipertensi yang benar-benar disetujui untuk pengobatan hipertensi pada anak-anak dan remaja, dan ada banyak masalah hukum yang terlibat. Diuretik dan β-blocker, yang direkomendasikan sebagai pengobatan pilihan dalam laporan sebelumnya, memiliki pengalaman bertahun-tahun dalam keamanan dan kemanjuran pengobatan hipertensi pediatrik dan cocok untuk penggunaan pediatrik. Selain itu beberapa obat yang lebih baru seperti ACEI, ARB dan CCB juga telah ditemukan memiliki keamanan dan kemanjuran yang tinggi dalam uji klinis. Dalam beberapa kasus khusus, jenis obat antihipertensi tertentu harus digunakan, seperti golongan ACEI atau antagonis reseptor angiotensin pada anak dengan diabetes dan proteinuria, dan reseptor angiotensin dan penghambat saluran kalsium pada anak dengan migrain. Semua obat antihipertensi harus dimulai dengan dosis terendah yang direkomendasikan dan secara bertahap ditingkatkan sampai tekanan darah terkontrol dengan memuaskan. Setelah dosis tertinggi yang dianjurkan tercapai, jenis obat lain harus ditambahkan. Perhatian harus diberikan untuk mempertimbangkan efek komplementer obat ketika menggabungkan obat, seperti ACEI dengan diuretik, vasodilator dengan diuretik atau β-blocker.

  Pada anak-anak dengan hipertensi esensial tanpa komorbiditas dan tanpa kerusakan organ target, tujuan pengendalian tekanan darah adalah untuk mengurangi tekanan darah hingga di bawah persentil ke-95 tekanan darah pada anak-anak dengan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan yang sama. Namun, pada anak-anak dengan penyakit ginjal, diabetes mellitus, atau kerusakan organ target hipertensi, tujuan kontrol tekanan darah adalah untuk mengurangi tekanan darah hingga di bawah persentil ke-90 untuk anak-anak dengan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan yang sama. Hipertensi simtomatik yang parah pada tingkat tekanan darah di atas persentil ke-99 dapat terjadi pada anak-anak, seringkali dengan penyakit ginjal, dan membutuhkan perawatan segera. Krisis hipertensi pada anak-anak sering disertai dengan gejala ensefalopati hipertensi, yang dapat menyebabkan kejang-kejang. Krisis hipertensi harus diobati dengan obat antihipertensi intravena darurat, dengan tujuan menurunkan tekanan darah sekitar 25% dalam waktu 8 jam setelah presentasi dan untuk menormalkannya selama 24 hingga 48 jam ke depan.

  2.Hipertensi sekunder

  (1) Pengobatan etiologi

  Setelah etiologi didefinisikan dengan jelas, pengobatan etiologi harus dipertimbangkan. Tergantung pada jenis penyakitnya, pengobatan khusus, terapi intervensi (misalnya stenosis arteri ginjal, penyempitan aorta) atau perawatan bedah (misalnya tumor adrenal, ginjal yang cacat) harus digunakan untuk mengobati penyebab utama. Pengobatan kadang-kadang diperlukan untuk mengendalikan hipertensi sebelum pengobatan etiologi.

  (2) Perawatan obat

  Pencegahan dan pengobatan hipertensi pada anak-anak dan remaja merupakan masalah penting yang memerlukan partisipasi seluruh masyarakat, spesialis yang relevan, dokter hipertensi, dokter anak, petugas kesehatan lainnya, sekolah, orang tua, dll. Masih ada kekurangan bukti dalam diagnosis dan pengobatan hipertensi pada anak-anak dan remaja, yang perlu dieksplorasi dalam pekerjaan masa depan.

Dukung kami

Jika konten di atas bermanfaat bagi Anda, silakan klik tombol bagikan untuk membagikan artikel atau situs web. Ini adalah dukungan terbesar bagi kami.

Diskusi

Bagikan pengalaman Anda atau cari bantuan dari sesama pasien.

Bahasa Lain

English Español Português 日本語 Deutsch Français Bahasa Indonesia Русский