Kanker endometrium adalah salah satu keganasan ginekologi yang paling umum, terhitung sekitar 6% kanker pada wanita. Sebagian besar kanker endometrium dapat didiagnosis dengan biopsi endometrium saat pasien datang dengan gejala pada tahap awal, dan seharusnya memungkinkan untuk mendiagnosis dan mengobati sebagian besar kanker endometrium lebih awal. Meskipun beberapa penelitian telah melaporkan bahwa sitologi serviks dapat digunakan untuk menyaring kanker endometrium, namun hal ini tidak dianggap sebagai metode skrining yang valid dan dapat diandalkan.
Penelitian telah menemukan bahwa penggunaan estrogen jangka panjang yang tidak tepat sering dikaitkan dengan peningkatan insiden kanker endometrium, dan sebaliknya, penambahan progestin pada penggunaan estrogen dapat secara signifikan mencegah peningkatan risiko kanker endometrium akibat penggunaan estrogen jangka panjang. Telah diketahui bahwa pengobatan pasca-operasi dengan triamsinolon asetonida pada pasien kanker payudara dapat mengakibatkan peningkatan yang signifikan dalam kejadian kanker endometrium, mungkin karena efek estrogenik triamsinolon pada endometrium. Oleh karena itu, pemeriksaan ginekologi secara teratur, terutama pemantauan ketebalan endometrium dengan ultrasonografi vagina, diperlukan selama pengobatan dengan triamsinolon asetonida, terutama jika pasien mengalami perdarahan vagina yang abnormal.
Faktor-faktor yang dianggap berkaitan erat dengan prognosis kanker endometrium termasuk diferensiasi sel, infiltrasi otot, metastasis kelenjar getah bening, keterlibatan ruang limfovaskular, reseptor hormon, dll. Namun, pertumbuhan dan cara penyebaran sebagian besar tergantung pada diferensiasi sel dan mereka saling terkait, dengan tumor yang berdiferensiasi baik cenderung tumbuh lebih banyak di dalam endometrium, dengan sedikit infiltrasi otot, metastasis kelenjar getah bening sedikit Tumor yang berdiferensiasi buruk lebih cenderung memiliki infiltrasi miometrium, lebih cenderung memiliki keterlibatan kelenjar getah bening dan keterlibatan limfovaskular, seringkali tanpa ekspresi reseptor hormon yang terdeteksi, dan lebih cenderung memiliki metastasis jauh. Sebuah studi awal menemukan bahwa jika tumornya grade 1 dan hanya melibatkan endometrium, tanpa bukti metastasis intra-abdominal, kemungkinan metastasis kelenjar getah bening biasanya tidak lebih dari 5%; jika tumornya grade 2 atau 3, dengan kurang dari 1/2 kedalaman infiltrasi miometrium dan tidak ada bukti yang jelas tentang metastasis intra-abdominal, kemungkinan metastasis kelenjar getah bening panggul adalah 5-9%. Kemungkinan metastasis di kelenjar getah bening panggul adalah 5-9% dan di kelenjar getah bening para-aorta 4%; jika sel dibedakan menjadi grade 3, dengan infiltrat myxomatous yang dalam, dengan atau tanpa lesi intra-abdominal, kemungkinan metastasis di kelenjar getah bening panggul adalah 20-60% dan di kelenjar getah bening para-aorta 10-30%. Perlu juga dicatat bahwa sebagian besar penelitian sebelumnya didasarkan pada analisis univariat, sedangkan faktor prognostik terpenting yang ditemukan dalam analisis multifaktorial adalah diferensiasi sel.
Namun, saat ini tidak ada bukti yang cukup untuk memprediksi dampak prognostik pasien yang datang dengan sitologi peritoneum positif tanpa bukti yang jelas dari metastasis ektopik, dan ada kurangnya kepastian tentang bagaimana kondisi ini harus ditangani. Namun demikian, kondisi ini paling tidak mengindikasikan terjadinya metastasis tumor.
I. Jenis patologis kanker endometrium
Jenis patologis yang paling umum dari kanker endometrium adalah karsinoma endometrioid, yang meliputi adenokarsinoma endometrium bersilia, sekretori dan papiler, serta karsinoma endometrium tradisional dengan diferensiasi epitel skuamosa, yaitu karsinoma adenoskuamosa endometrium dan karsinoma adenoskuamosa endometrium, yang mencakup sekitar 75% hingga 80% dari kanker endometrium.
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan di bidang patologi kebidanan dan ginekologi dan kemajuan metode pemeriksaan, terutama karena pendalaman pemahaman, secara bertahap telah ditemukan bahwa selain jenis patologis di atas, ada juga beberapa jenis karsinoma endometrium khusus, perilaku biologis klinis dari jenis khusus ini sangat berbeda dari karsinoma endometrium tradisional, yaitu karsinoma endometrioid, seperti yang pertama terdiferensiasi dengan baik, memiliki infiltrasi miometrium yang dangkal atau sedikit, cenderung menyerang ruang limfovaskular, dan Prognosisnya lebih baik, karena jenis yang pertama terdiferensiasi dengan baik, memiliki infiltrasi mieloid yang dangkal atau minimal, kecil kemungkinannya untuk menginvasi ruang limfovaskular, lebih mungkin untuk mengekspresikan reseptor progesteron, sensitif terhadap hormon dan kemoterapi, dan mudah terbatas pada rahim. Jenis ini sangat rentan terhadap keterlibatan interstitial limfovaskular dan memiliki prognosis yang buruk karena kurangnya reseptor progesteron dan ketidakpekaan terhadap hormon, dan biasanya disebut sebagai karsinoma non-endometrioid.
Di antara jenis karsinoma non-endometrioid yang spesifik, Karsinoma Serosa Papiler Uterus (UPSC) lebih umum terjadi, terhitung sekitar 10% dari semua karsinoma endometrium. Patologinya mirip dengan karsinoma papiler plasmacytoid pada ovarium dan saluran telur, dengan anisotropi nuklir yang ditandai dan banyak divisi nuklir. Biologi klinisnya sangat buruk, dan metastasis ke rongga intra-abdominal atau tempat yang lebih jauh dapat terjadi pada 50-75% kasus ketika lesi terbatas pada endometrium atau polip endometrium. Dalam sebuah studi tentang UPSC yang terbatas pada endometrium, 22% memiliki metastasis serviks, 5% memiliki metastasis tuba, 10% memiliki metastasis permukaan ovarium, dan 25% memiliki metastasis peritoneum dan omental yang lebih besar. Penyakit ini lebih mungkin kambuh, dengan tingkat kekambuhan 31% hingga 50% pada pasien stadium I, waktu kekambuhan rata-rata 38 bulan, dan 46% lokasi kekambuhan di rongga perut. Prognosis penyakit ini buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang dilaporkan 35%-50% untuk pasien dengan penyakit stadium I dan II dan 0-15% untuk penyakit stadium III dan IV.
Selain itu, karsinoma sel jernih endometrium adalah jenis karsinoma endometrium kedua yang paling umum, terhitung sekitar 2% hingga 5% karsinoma endometrium, dan lesinya secara morfologis mirip dengan karsinoma sel jernih ovarium dan vagina. Prognosisnya secara signifikan lebih buruk daripada karsinoma endometrioid, dan bahkan lebih buruk daripada UPSC.
Karsinoma epitel skuamosa endometrium jarang terjadi dan lebih jarang dilaporkan, terhitung hampir 1% dari karsinoma endometrium.
II. Sistem stadium kanker endometrium
Sistem staging untuk kanker endometrium yang diumumkan oleh Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) pada tahun 1971 adalah sistem staging klinis, yang didasarkan pada hasil pemeriksaan klinis dan tes tambahan, terutama segmental scraping. Sistem pementasan ini sekarang jarang digunakan. Namun demikian, hal ini masih berlaku untuk kasus-kasus yang tidak cocok untuk pembedahan.
Sistem pementasan yang sekarang banyak digunakan di Cina dan di luar negeri adalah sistem pementasan bedah-patologis untuk kanker endometrium yang direkomendasikan oleh Komite Kanker FIGO pada bulan Oktober 1988, seperti yang ditunjukkan pada tabel di bawah ini.
Pementasan bedah-patologis kanker endometrium
Tingkat tumor stadium
Tahap I
I a (G1,2,3) Lesi terbatas pada endometrium
I b (G1,2,3) lesi menginfiltrasi <1/2 miometrium I c (G1,2,3) lesi infiltrat >1/2 miometrium
Tahap II
IIa (G1,2,3) Lesi hanya menyusup ke kelenjar serviks
Lesi IIb (G1,2,3) menginfiltrasi mesenkim serviks
Tahap III
IIIa (G1,2,3) Lesi menginvasi plasma uterus dan/atau adneksa dan/atau secara sitologis positif di rongga peritoneum
IIIb (G1,2,3) Metastasis vagina
IIIc (G1,2,3) Metastasis ke panggul dan/atau kelenjar getah bening para-aorta
Tahap IV
IVa (G1,2,3) Lesi yang melibatkan kandung kemih dan/atau mukosa usus
IVb (G1,2,3) Metastasis jauh termasuk kelenjar getah bening ekstra-abdominal dan/atau inguinal
Catatan: Penilaian histopatologis didasarkan pada kriteria berikut ini.
G1: tipe pertumbuhan padat non-skuamosa atau non-mulberry ≤ 5%.
G2: tipe pertumbuhan padat non-kuamosa atau non-mulberry 6% hingga 50%.
G3: tipe pertumbuhan padat non-skuamosa atau non-mulberry >50%.
Komite Kanker FIGO memiliki beberapa catatan tentang stadium baru: 1. karena kanker endometrium sekarang dipentaskan melalui pembedahan, metode pengikisan segmental yang sebelumnya digunakan untuk membedakan antara stadium I atau II tidak lagi digunakan; 2. radioterapi lebih disukai pada minoritas pasien dan stadium klinis yang diadopsi oleh FIGO pada tahun 1971 masih digunakan, tetapi harus diperhatikan; 3. ketebalan miometrium harus diukur pada saat yang sama dengan kedalaman infiltrasi kanker. Hal-hal berikut ini juga harus diperhatikan mengenai penilaian patologis: 1. Jika nukleus jelas atipikal, penilaian patologis harus dinaikkan satu tingkat; 2. Penilaian nukleus lebih penting untuk plasmacytoma, karsinoma sel jernih, dan karsinoma sel skuamosa; 3. Adenokarsinoma dengan epitelisasi skuamosa dinilai sesuai dengan penilaian inti pada komponen kelenjar.
Perawatan bedah kanker endometrium
Pembedahan adalah pengobatan mendasar untuk kanker endometrium dan merupakan pengobatan yang lebih disukai. Karena kanker endometrium dibagi menjadi karsinoma endometrioid dan non-endometrioid dalam hal patologi, dan keduanya sama sekali berbeda dalam hal perilaku biologis, maka saat ini dianjurkan pendekatan pembedahan yang berbeda untuk berbagai jenis kanker endometrium.
(i) Pendekatan pembedahan untuk karsinoma endometrioid
Tujuan pembedahan adalah untuk melakukan pementasan patologis bedah penuh dan untuk mengangkat rahim dan lesi apa pun di mana kanker kemungkinan akan bermetastasis atau telah bermetastasis.
Ada tiga opsi untuk perawatan bedah.
1. Pembedahan pementasan penuh: Ini adalah prosedur yang paling banyak digunakan di dalam dan luar negeri. Ruang lingkup pembedahan meliputi histerektomi total, reseksi adneksa ganda, pemeriksaan sitologi cairan pembilasan panggul dan perut, reseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta (atau biopsi). Karena kanker endometrium tumbuh lambat dan dapat terbatas pada uterus untuk jangka waktu yang cukup lama, jika tidak ada infiltrasi miometrium atau jika kedalaman infiltrasi miometrium tidak mencapai 1/2 miometrium dan grade histologisnya adalah G1, kemungkinan metastasis kelenjar getah bening dalam kasus tersebut adalah <5% dan banyak kolega percaya bahwa diseksi kelenjar getah bening bukanlah pilihan dalam kasus-kasus di mana operasi tidak tersedia atau kondisi pasien tidak memungkinkan. Banyak penulis percaya bahwa pada pasien muda yang berdiferensiasi dengan baik tanpa infiltrasi otot yang dalam, upaya yang terinformasi dengan baik dapat dilakukan untuk melestarikan satu atau kedua ovarium. Namun demikian, jika tumor ditemukan telah meluas ke luar uterus atau secara sitologis positif pada saat pembedahan, omentum juga harus diangkat pada saat yang sama. Prosedur pementasan lengkap sekarang dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan terbuka klasik dan prosedur laparoskopi yang sekarang banyak digunakan baik secara nasional maupun internasional. Yang pertama memiliki keuntungan dari paparan yang memadai, yang, selain mendapatkan pandangan yang lebih baik, juga memungkinkan palpasi dan manajemen tepat waktu dari kondisi khusus yang diidentifikasi selama operasi, terutama untuk komplikasi bedah, sedangkan yang kedua memiliki keuntungan utama karena kurang invasif, dengan pemulihan pasca operasi yang cepat untuk pasien, dan memiliki setiap kemungkinan untuk menggantikan operasi terbuka dalam waktu dekat. 2. Histerektomi sub-ekstensif atau histerektomi total yang diperbesar: Sebagai akibat dari tingginya tingkat kekambuhan tunggul vagina setelah histerektomi konvensional, dilakukan upaya untuk memperpanjang operasi, yang tidak termasuk limfadenektomi panggul, dengan memutuskan dan mengikat arteri uterus di bagian luar ureter, kemudian membebaskan bagian 5-6 cm ureter ke bawah dan mendorong kandung kemih lebih jauh ke bawah, sehingga, pada saat yang sama dengan pengangkatan uterus, sebagian jaringan parametrium dan sekitar 2 cm dari kandung kemih dapat diangkat. Sebagian jaringan parametrium dan sekitar 2 cm dari kubah vagina diangkat pada waktu yang sama. Prosedur ini hanya sedikit lebih lama daripada histerektomi konvensional, dengan sedikit peningkatan kesulitan operasional atau trauma, dan sangat sedikit fistula ureter pasca operasi yang terbentuk, membantu mengurangi tingkat kekambuhan pasca operasi. 3. Histerektomi ekstensif: Operasi ini meliputi rahim, semua jaringan parametrium, segmen vagina bagian atas sepanjang 3-4 cm dan kelenjar getah bening panggul. Prosedur ini biasanya digunakan pada kasus di mana sel-selnya berdiferensiasi buruk, infiltrasi miometriumnya dalam, atau kanker telah menginvasi kanal serviks dan bagian luar rahim. Ketiga prosedur yang diuraikan di atas saat ini digunakan untuk pasien kanker endometrium, tetapi dua prosedur yang terakhir telah digunakan setidaknya selama tiga puluh tahun dalam pengobatan kanker endometrium dengan harapan mencapai kesembuhan radikal melalui pembedahan. Dengan perkembangan teknologi radiasi dan penggunaan kemoterapi secara luas, pengobatan kanker endometrium secara bertahap berkembang ke arah penggunaan kombinasi pengobatan. Dengan kata lain, pengobatan saat ini untuk karsinoma endometrioid adalah pertama-tama melakukan staging bedah lengkap dan kemudian memutuskan apakah akan memberikan pengobatan ajuvan, yaitu kemoterapi dan / atau radioterapi, berdasarkan temuan patologis, yaitu ada atau tidaknya faktor risiko tinggi. (ii) Pendekatan pembedahan untuk karsinoma non-endometrioid Alasan untuk memisahkan karsinoma non-endometrioid dari karsinoma endometrium adalah bahwa perilaku biologisnya sangat mirip dengan karsinoma epitel ovarium dan banyak penelitian telah menemukan bahwa pengobatan karsinoma ovarium secara signifikan lebih efektif daripada pengobatan konvensional karsinoma endometrium. Prosedur pembedahan saat ini untuk kanker non-endometrioid meliputi histerektomi total, omentektomi, diseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta, apendektomi, dan, tentu saja, pemeriksaan sitologi asites atau cairan panggul dan abdomen, dan, jika tumor secara signifikan di luar rahim, pembedahan sitoreduktif yang serupa dengan kanker ovarium. Kemoterapi pasca bedah juga penting, dan sebagian besar rejimen kemoterapi untuk kanker epitel ovarium diperlukan. Jika tumor terutama terbatas pada rahim dan tidak ada metastasis intra-abdominal yang jelas, operasi dapat dilakukan secara laparoskopi: namun, jika sudah ada metastasis intra-abdominal yang jelas, operasi caesar lebih disarankan, terutama jika ada kue omental yang besar. Terapi radiasi untuk kanker endometrium Terapi radiasi adalah salah satu cara utama pengobatan untuk kanker endometrium, dan ada dua metode utama: iradiasi intrakaviter dan ekstrakorporeal, dan radioterapi pra-operasi dan pasca-operasi. Bagi pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan karena alasan tertentu, mereka juga dapat diobati dengan radioterapi saja. Kombinasi pembedahan dan radiasi dapat berupa penyinaran intrauterin pra operasi, penyinaran intravaginal pasca operasi, penyinaran ekstrakorporeal pra operasi dan penyinaran ekstrakorporeal pasca operasi. Saat ini, karena penggunaan stadium patologis pembedahan untuk kanker endometrium, yang berarti bahwa sebagian besar pasien memerlukan stadium pembedahan, radioterapi pra-operasi semakin berkurang dan lebih banyak digunakan sebagai radioterapi ajuvan setelah pembedahan untuk pasien-pasien dengan faktor prognostik yang buruk. Meskipun radioterapi memainkan peran penting dalam penatalaksanaan kanker endometrium, radioterapi masih menyisakan sejumlah masalah yang tidak dapat dijelaskan. Salah satu masalah yang paling representatif adalah bahwa radioterapi dapat secara signifikan mengurangi kekambuhan lokal setelah pembedahan, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup pasien kanker endometrium; selain itu, radioterapi tidak mencegah kekambuhan jauh setelah pembedahan, dan bahkan telah disarankan bahwa meskipun radioterapi dapat secara signifikan mengurangi kekambuhan lokal, namun meningkatkan kekambuhan jauh. Oleh karena itu, semakin banyak cendekiawan yang mengusulkan konsep pengobatan komprehensif. V. Kemoterapi untuk kanker endometrium Saat ini, harus dikatakan bahwa kemoterapi tidak diperlukan untuk sebagian besar pasien kanker endometrium. Kemoterapi terutama digunakan untuk mereka yang memiliki jenis patologis tertentu, jaringan tumor yang berdiferensiasi buruk, ekspresi negatif reseptor estrogen dan progesteron, atau pasien tertentu dengan penyakit stadium lanjut atau berulang. Untuk karsinoma endometrioid, terapi obat tunggal jarang digunakan dan kemoterapi kombinasi lebih sering digunakan. Meskipun rejimen kombinasi dan dosis yang digunakan belum distandardisasi, namun yang paling umum digunakan dari agen-agen ini adalah adriamycin (ADM), cyclophosphamide (CTX), cisplatin (DDP) atau carboplatin (CARBO). Regimen kemoterapi yang paling umum digunakan adalah PAC dan mencapai tingkat efisiensi 50% hingga 60%. Sementara kanker endometrium dengan faktor risiko tinggi lebih mungkin mengalami kekambuhan ekstra-panggul, nilai radioterapi pasca operasi lebih terbatas. Burke dkk. melakukan studi prospektif terhadap 62 pasien dengan faktor risiko tinggi yang diberi kemoterapi PAC (DDP 50mg/m2, ADM 50mg/m2, CTX 500mg/m2) setiap 4 minggu selama 6 kali, dan menemukan bahwa kemoterapi, meskipun Burke dkk. juga melakukan studi prospektif terhadap 33 kasus lanjut dan/atau kambuh dengan carboplatin (360mg/m2) setiap 4 minggu, di mana 13 di antaranya mencapai remisi total, dan menyarankan bahwa carboplatin dapat digunakan untuk pengobatan paliatif pada kasus lanjut atau kambuh dan dapat ditoleransi dengan baik. Ada juga beberapa penelitian yang telah mencoba menggunakan paclitaxel/karboplatin untuk kemoterapi dengan beberapa keberhasilan. Jumlah pasti rangkaian kemoterapi yang harus diberikan untuk kanker endometrium ditentukan oleh kondisi pasien, status sistemik dan apakah radioterapi diberikan pasca-operasi atau tidak, dan umumnya dapat diterapkan untuk 3-6 rangkaian. Untuk pasien dengan penyakit lanjut, kombinasi kemoterapi lebih mungkin diberikan bersamaan dengan obat berbasis progestin, tetapi sulit untuk menjawab apakah kombinasi ini lebih baik daripada kemoterapi saja. Untuk pasien dengan karsinoma non-endometrioid, kemoterapi pasca-operasi sangat penting dan merupakan pengobatan yang paling penting setelah pembedahan, dan rejimen ini terutama mirip dengan yang digunakan untuk kanker ovarium. (iv) Terapi progestin. Obat-obatan hormonal yang digunakan dalam pengobatan kanker endometrium. Sejak tahun 1950-an, obat progestin sintetis berefisiensi tinggi telah diperkenalkan satu demi satu, dan pada awal tahun 1960-an, obat-obat ini digunakan dalam pengobatan kanker endometrium dan mencapai efek kuratif yang relatif jelas. Jaringan tumor biasanya mengalami proses diferensiasi, pematangan, atrofi dan akhirnya menghilang. Aplikasi klinis utama progesteron adalah sebagai berikut. 1. Lesi prakanker endometrium, yaitu hiperplasia atipikal endometrium; 2. Mereka yang tidak cocok untuk perawatan bedah standar; 3. Kasus-kasus lanjut; 4. Kasus-kasus yang berulang. Ada beberapa pandangan yang berbeda mengenai obat spesifik yang akan digunakan. Namun demikian, ada dua prinsip yang perlu dipenuhi ketika memberikan obat. Pertama, dosisnya harus tinggi, sering kali lebih dari sepuluh kali dosis harian kontrasepsi konvensional; kedua, harus diberikan untuk waktu yang lama. Tidak ada konsensus mengenai seberapa tinggi dosis yang seharusnya dan berapa lama harus digunakan. Banyak kasus kanker endometrium stadium lanjut atau kambuhan yang menunjukkan hasil positif, dengan hilangnya lesi secara total di paru-paru, tulang atau rongga perut, remisi yang berkelanjutan dan bahkan bertahan hidup selama bertahun-tahun tanpa tanda-tanda kekambuhan setelah pengobatan. Studi saat ini menunjukkan bahwa sekitar 70% kasus dapat mencapai perbaikan gejala subyektif, 30%-35% pasien memiliki efek objektif yang jelas, dan 20% mengalami remisi berkelanjutan atau bahkan sembuh; perubahan histologis mulai terjadi setelah satu minggu pengobatan, dan pada semua kasus yang efektif, efek terapeutik yang signifikan akan muncul dalam waktu sekitar 4-6 minggu; jaringan kanker dengan diferensiasi yang baik dan pertumbuhan yang lambat umumnya lebih efektif; lesi metastasis di paru-paru dan tulang umumnya lebih efektif daripada yang ada di panggul. Lesi metastatik di paru-paru dan tulang umumnya lebih efektif daripada rekurensi panggul atau perut. Meskipun terapi progestogen untuk kanker endometrium lebih banyak digunakan, terapi ini belum dianggap matang. Mayoritas kasus sudah lanjut atau berulang, dan karena sering digunakan secara adjuvant, dengan banyak faktor perancu, terkadang sulit untuk membuat penilaian yang objektif. Penelitian telah menunjukkan bahwa ada atau tidak adanya reseptor secara langsung berkaitan dengan efektivitas terapi progestogen. Secara umum diterima bahwa reseptor positif dikaitkan dengan respons yang baik terhadap terapi progestogen, sedangkan reseptor negatif dikaitkan dengan respons yang buruk.