Perdarahan Subarachnoid
Ikhtisar
Perdarahan subarachnoid primer (SAH) mengacu pada aliran darah ke dalam ruang subarachnoid setelah pecahnya pembuluh darah di permukaan otak. Insiden tahunan SAH adalah 5 sampai 20 per 100.000. Hal ini umumnya disebabkan oleh aneurisma intrakranial, diikuti oleh malformasi serebrovaskular, aterosklerosis hipertensi, arteritis, jaringan pembuluh darah anomali di dasar otak, penyakit jaringan ikat, kelainan darah, dan komplikasi terapi antikoagulasi.
Pengambilan sejarah]
1. Bentuk onset: Sebagian besar onset akut di bawah kondisi emosional atau aktivitas.
2. Gejala utama: sakit kepala parah yang timbul secara tiba-tiba, tidak kunjung sembuh atau semakin parah; kebanyakan disertai mual dan muntah; mungkin mengalami gangguan kesadaran sementara dan gejala mental seperti iritabilitas dan delirium; beberapa orang tampaknya mengalami kejang.
Pemeriksaan fisik]
Tanda-tanda iritasi meningeal terlihat jelas, perdarahan submakular dapat dilihat di fundus, dan beberapa mungkin memiliki tanda-tanda defisit neurologis fokal, seperti hemiparesis ringan, afasia, dan kelumpuhan saraf motorik.
Tes tambahan
1.CT kepala: ini adalah metode yang lebih disukai untuk mendiagnosis SAH, dan CT menunjukkan bayangan kepadatan tinggi di ruang subarachnoid, yang dapat mengkonfirmasi diagnosis SAH. aneurisma. CT dinamis juga berguna dalam memahami resorpsi perdarahan, adanya perdarahan ulang, infark serebral sekunder, hidrosefalus dan luasnya.
2. Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF): Biasanya pungsi lumbal tidak digunakan sebagai pemeriksaan klinis rutin jika diagnosis telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT. Cairan serebrospinal berdarah homogen adalah tanda karakteristik perdarahan subarakhnoid dan menunjukkan perdarahan segar; jika CSF berwarna kekuningan atau ditemukan sel fagosit dengan eritrosit, hematoksilin yang mengandung zat besi atau kristal bilirubin, hal ini menunjukkan adanya SAH dengan durasi yang bervariasi.
3. Pencitraan serebrovaskular: Ini membantu mendeteksi pembuluh darah yang abnormal pada tengkorak.
(1) Angiografi serebral (DSA): Ini adalah metode yang paling berharga untuk mendiagnosis aneurisma intrakranial, dengan tingkat positif 95%, dan dapat dengan jelas menunjukkan lokasi, ukuran, hubungan dengan arteri pembawa aneurisma dan adanya vasospasme. Bila kondisinya memungkinkan, DSA seluruh otak harus dilakukan sesegera mungkin untuk menentukan penyebab perdarahan, memutuskan pengobatan dan menentukan prognosis. Namun demikian, karena angiografi dapat memperparah kerusakan neurologis, seperti iskemia serebral dan pecahnya kembali aneurisma, maka disarankan untuk menghindari puncak vasospasme serebral dan perdarahan ulang, yaitu dalam 3 hari atau 3 minggu setelah perdarahan.
(2) CT angiografi (CTA) dan MR angiografi (MRA): metode pencitraan pembuluh darah otak non-invasif, terutama digunakan untuk skrining pasien dengan riwayat keluarga aneurisma atau aura ruptur, tindak lanjut pasien dengan aneurisma dan pasien yang tidak dapat mentolerir pemeriksaan DSA pada tahap akut.
4. Tes laboratorium: analisis sel darah rutin darurat, item koagulasi, biokimia dan tes terkait lainnya.
Dasar diagnostik
Diagnosis klinis terutama bergantung pada riwayat medis yang khas, pemeriksaan sistem fisik dan bukti pencitraan.
Diagnosis banding
1. Kemunculan subarachnoid traumatis, titik utama diferensiasi adalah adanya riwayat trauma yang jelas.
Prinsip-prinsip pengobatan
(a) Manajemen umum dan pengobatan simtomatik
1. Menjaga kestabilan tanda-tanda vital: setelah SAH didiagnosis, perawatan yang diawasi harus diupayakan jika memungkinkan, pantau dengan cermat perubahan tanda-tanda vital dan tanda-tanda neurologis; jaga jalan napas tetap terbuka dan pertahankan fungsi sistem pernapasan dan peredaran darah yang stabil.
2. Mengurangi tekanan intrakranial: Pembatasan asupan cairan yang tepat, pencegahan dan pengendalian hiponatremia, hiperventilasi, dll., semuanya membantu mengurangi tekanan intrakranial. Secara klinis, agen dehidrasi terutama digunakan, yang umum digunakan adalah manitol, tachyphylaxis, gliserol fruktosa atau gliserol natrium klorida, dan albumin juga dapat digunakan sesuai kebutuhan. Jika hematoma intraserebral yang terkait berukuran besar, pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin untuk mengangkat hematoma dan menurunkan tekanan intrakranial untuk menyelamatkan nyawa.
3. Memperbaiki gangguan keseimbangan air dan elektrolit: perhatikan keseimbangan asupan dan keluaran cairan. Rehidrasi yang tepat dan suplementasi natrium, penyesuaian diet dan proporsi kristaloid dalam rehidrasi intravena dapat secara efektif mencegah hiponatremia. Hipokalaemia juga umum terjadi dan koreksi yang tepat waktu dapat menghindari penyebab atau memperparah aritmia jantung.
4. Pengobatan simtomatik: obat penenang untuk iritabilitas, analgesik untuk sakit kepala, hati-hati dengan aspirin dan obat antiinflamasi dan analgesik non-steroid lainnya yang dapat mempengaruhi koagulasi atau morfin, dulcolax, dan obat lain yang dapat mempengaruhi fungsi pernapasan. Obat anti-epilepsi seperti Valium, Carbamazepine atau Sodium Valproate dapat digunakan untuk jangka waktu singkat jika terjadi kejang epilepsi.
5. Intensifikasi perawatan: konsultasi lokal, istirahat di tempat tidur, kurangi kunjungan dan hindari stimulasi suara dan cahaya. Berikan makanan berserat tinggi, berenergi tinggi, dan jaga agar air seni dan feses tetap mengalir. Bagi mereka yang mengalami gangguan kesadaran, berikan selang nasogastrik dan berhati-hatilah dengan pemberian makanan melalui hidung untuk mencegah asfiksia dan pneumonia aspirasi. Jika terdapat retensi urin, kateterisasi harus dipasang dan harus dilakukan perawatan untuk mencegah infeksi saluran kemih. Mencegah komplikasi seperti luka di tempat tidur, atelektasis paru dan trombosis vena dalam dengan cara memutar secara teratur, gerakan pasif anggota badan dan kasur udara. Jika pemeriksaan DSA memastikan bahwa aneurisma tidak disebabkan oleh aneurisma intrakranial, atau jika aneurisma telah dijepit dengan pembedahan atau diembol secara intervensi, tidak ada risiko pendarahan ulang, maka waktu istirahat di tempat tidur dapat dipersingkat dengan tepat.
(B) Pencegahan dan pengendalian pendarahan ulang
1. Istirahat yang tenang: istirahat total di tempat tidur selama 4-6 minggu, sedasi, analgesia, menghindari pengerahan tenaga dan stimulasi emosional.
2. Regulasi tekanan darah: Setelah menghilangkan rasa sakit dan pemicu lainnya, jika tekanan arteri rata-rata >125mmHg atau tekanan sistolik >180mmHg, obat antihipertensi kerja singkat dapat digunakan di bawah pemantauan tekanan darah untuk menurunkan tekanan darah dan menjaganya tetap stabil pada tingkat normal atau pra-inisiasi. Penghambat saluran kalsium, beta-blocker atau ACEI dapat digunakan.
3.Obat antifibrinolitik: Untuk mencegah gumpalan di sekitar aneurisma agar tidak larut dan menyebabkan perdarahan ulang, agen antifibrinolitik dapat digunakan untuk menghambat pembentukan fibrinogen. Dosis awal 4-6g dilarutkan dalam 100ml larutan garam fisiologis atau dekstrosa 5% dalam infus IV (15-30 menit) dan biasanya dipertahankan dalam infus IV 1g/jam selama 12-24g/d selama 2-3 minggu atau sampai pembedahan. Terapi antifibrinolitik mengurangi kejadian perdarahan ulang tetapi juga meningkatkan kejadian CVS dan infark serebral dan direkomendasikan bersamaan dengan calcium channel blocker.
4. Pembedahan: Untuk SAH aneurismal, penjepitan aneurisma atau embolisasi intervensi dini dianjurkan bila nilai Hunt dan Hess ≤III.
(iii) Pencegahan dan pengobatan kejang arteri serebral dan iskemia serebral
1. Menjaga tekanan darah dan volume darah normal: berikan pengobatan antihipertensi untuk tekanan darah tinggi; jika tekanan darah rendah setelah pengobatan aneurisma, pertama-tama, hilangkan faktor penyebabnya seperti mengurangi atau menghentikan dehidrasi dan obat antihipertensi; berikan larutan koloid (albumin, plasma, dll.) untuk mengembang dan meningkatkan tekanan darah; jika perlu, gunakan obat antihipertensi seperti dopamin drip.
2, penggunaan awal nimodipine: dosis biasa 10-20mg/d, infus intravena 1mg/jam selama 10-14 hari, perhatikan efek samping hipotensi.
3. Tusukan lumbal untuk CSF atau penggantian CSF: metode ini telah digunakan selama bertahun-tahun, tetapi ada kekurangan studi terkontrol secara multisenter, acak, dan terkontrol. Penggantian cairan serebrospinal pada tahap awal (1 hingga 3 hari setelah onset) dapat membantu mencegah vasospasme serebral dan mengurangi gejala sisa. Pasien dengan tanda-tanda iritasi meningeal yang parah seperti sakit kepala parah dan iritabilitas dapat dipertimbangkan untuk penempatan CSF yang tepat atau terapi penggantian CSF, sebagaimana mestinya. Waspadai risiko menimbulkan infeksi intrakranial, perdarahan ulang dan herniasi otak.
(iv) Pencegahan dan pengobatan hidrosefalus
1. Terapi obat: hidrosefalus akut dan kronis ringan harus diobati dengan obat-obatan seperti acetazolamide untuk mengurangi sekresi CSF dan manitol dan tachyphylaxis yang sesuai.
2, drainase CSF tusukan ventrikel: drainase CSF cocok untuk pasien yang memiliki hidrosefalus akut setelah SAH dan yang gejalanya masih semakin memburuk setelah perawatan medis, atau yang tidak dapat mentolerir kraniotomi karena usia tua, disfungsi serius jantung, paru-paru dan ginjal, dll. Drainase CSF dapat digunakan dalam kombinasi dengan penggantian CSF.
3. Shunt CSF: Sebagian besar hidrosefalus kronis dapat dibalikkan dengan perawatan medis. Jika perawatan medis tidak efektif atau drainase eksternal CSF dari ventrikel tidak efektif, dan jika ventrikel secara signifikan membesar pada CT atau MRI, shunt ventrikulo-atrium atau ventrikulo-abdomen harus segera dilakukan untuk mencegah perburukan kerusakan otak.
(E) Perawatan pembuluh darah yang sakit
1. Penanganan intervensi: Penanganan intervensi tidak memerlukan kraniotomi dan anestesi umum, dan hanya berdampak kecil pada sirkulasi, dan telah banyak digunakan dalam penanganan aneurisma intrakranial dalam beberapa tahun terakhir. Sebelum pembedahan, tekanan darah harus dikontrol, dan nimodipin harus digunakan untuk mencegah vasospasme. Pemeriksaan DSA harus dilakukan untuk menentukan lokasi dan ukuran aneurisma, dan bahan embolisasi harus dipilih untuk mengembolisasi aneurisma atau mengoklusi arteri pembawa aneurisma. Malformasi arteriovenosa intrakranial (AVM) juga dapat diobati dengan intervensi untuk menyumbat arteri yang sakit jika diindikasikan.
2. Pembedahan: Dianjurkan agar pasien dalam kondisi klinis yang baik (Hunt & Hess kelas I, II atau III) harus dioperasi sesegera mungkin (sebaiknya dalam waktu 3 hari atau 3 minggu setelah onset). Lokasi aneurisma, aneurisma yang menyebabkan perdarahan, dan klasifikasi klinis pasien perlu ditentukan. Pasien dengan aneurisma yang dapat diakses dan tidak ada kondisi medis yang mempengaruhi prosedur, dan dalam kondisi klinis yang baik (Hunt & Hess kelas I, II, III) harus dioperasi sesegera mungkin (sebaiknya dalam waktu 24 jam setelah masuk). Untuk kasus-kasus yang tidak cocok untuk pembedahan, pengobatan endovaskular dapat dipertimbangkan. pasien dengan hidrosefalus klasifikasi Hunt & Hess kelas IV dan V memerlukan drainase ventrikel darurat. Pasien dengan hematoma intraserebral grade IV dan V harus menjalani operasi pengangkatan hematoma dan penjepitan darurat aneurisma untuk menyelamatkan nyawa mereka. Prognosis untuk pasien tersebut akan lebih buruk dengan perawatan bedah sumber perdarahan. Jika terdapat vasospasme parah dengan infark, pembedahan harus ditunda.
3. Radioterapi stereotaktik (perawatan γ-pisau): terutama digunakan untuk AVM kecil dan perawatan lesi residual setelah embolisasi atau perawatan bedah.