Koarktasio aorta adalah kondisi serius yang mengancam jiwa. Penggunaan thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) untuk koarktasio aorta telah menjadi tonggak sejarah dalam pengobatan koarktasio aorta Stanford tipe B. TEVAR memiliki keunggulan tingkat keberhasilan yang tinggi, trauma yang rendah dan mortalitas yang rendah, tetapi juga memiliki komplikasinya sendiri, termasuk terjadinya endoleaks tipe I yang dapat menyebabkan koarktasio aorta tipe A retrograde atau ruptur koarktasio, yang dapat mengancam jiwa. Dengan meluasnya penggunaan pembedahan TEVAR, strategi pengobatan untuk endoleaks tipe I telah menjadi fokus perhatian. Oleh karena itu, makalah ini berfokus pada pengobatan endoleaks tipe I setelah pembedahan TEVAR, yang memiliki implikasi klinis yang penting untuk mengurangi angka kematian dari komplikasi ini.
1. Data dan metode
1.1 Populasi studi
Data klinis pasien dengan endoleaks tipe I setelah TEVAR untuk koarktasio aorta tipe Stanford B yang dirawat di Rumah Sakit Anzhen Beijing, Universitas Kedokteran Ibu Kota, dari bulan Maret 2009 hingga Januari 2013 ditinjau. Sebanyak 20 pasien dalam kelompok ini terdaftar dalam penelitian ini. Pasien menjalani CTA makrovaskular dada, ekokardiografi dan radiografi dada saat masuk untuk menentukan lokasi dan luasnya jebakan endoleaks tipe I setelah TEVAR. Pasien yang akan menjalani trunking gajah stent diharuskan menjalani pencitraan koroner untuk menyingkirkan penyakit arteri koroner jika mereka berusia R50 tahun.
Keputusan untuk melakukan prosedur ini didasarkan pada usia pasien, kondisi umum, lokasi endoleaks tipe I dan posisi proksimal stent yang tumpang tindih dari prosedur TEVAR pertama. Kedua kelompok dibagi menjadi kelompok stent belalai gajah (12 pasien) dan kelompok TEVAR ulangan (8 pasien) sesuai dengan pendekatan pembedahan. Tindak lanjut pasca-operasi berkisar antara 6 hingga 48 bulan dengan rata-rata 6,53 ± 7,60 bulan.
1.2 Metode pembedahan
Stenting trunking gajah dilakukan dengan anestesi umum dengan sirkulasi ekstrakorporeal pada semua kasus. Aorta asendens, lengkung aorta, dan pembuluh batang sefalika dibebaskan. Tergantung pada kondisinya, arteri aksila kanan, aorta asendens, atau arteri femoralis dipilih untuk kanulasi, dan kanula atrium kanan dimasukkan untuk membangun sirkulasi ekstrakorporeal. Ketika suhu hidung turun menjadi 22-25 ° C, pembuluh darah batang sefalika diblokir dan sirkulasi dihentikan dengan kanulasi melalui arteri aksila kanan atau arteri tanpa nama (pasien dengan kanulasi arteri femoralis memerlukan kanula arteri 14F terpisah yang ditempatkan di arteri tanpa nama; pasien dengan kanulasi aorta asendens dapat memiliki kanula aorta asendens yang dimasukkan langsung ke dalam arteri tanpa nama) untuk perfusi serebral selektif. Lengkungan aorta ditranseksi antara arteri karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri dan dinding anterior lengkung aorta dieksplorasi untuk mengetahui kebocoran internal dan lokasi stent.
Jika kebocoran terpapar dengan jelas, kebocoran dapat dijahit tertutup; jika area telanjang stent intervensi menghalangi jahitan stent belalai gajah, bagian telanjang dari stent logam dapat dipotong atau stent intervensi dapat dilepas; jika kebocoran melibatkan pembukaan arteri subklavia kiri, ujung proksimal arteri subklavia kiri dapat dijahit tertutup, arteri subklavia kiri dapat dipotong, dan ujung distalnya dapat dianastomosis dengan arteri karotis komunis kiri untuk membentuk arteri karotis komunis kiri ke pengalihan arteri subklavia kiri atau pembuluh buatan 8 mm dapat digunakan untuk naik ke arteri subklavia kiri. Aorta ke arteri aksila kiri atau arteri subklavia kiri.
Pembuluh stent intraoperatif Microport 26-30 mm ditempatkan di stent intervensi, menutupi endoleak, dan insisi lengkung aorta ditutup dengan jahitan jahitan prolene 4-0 yang dipasang terus menerus di sekeliling seluruh lingkar dinding lengkung aorta. Panaskan kembali, beri ventilasi, buka klem pemblokiran batang kepala dan lengan dan klem pemblokiran arteri femoralis (kanula arteri yang tidak disebutkan namanya dapat ditarik pada saat yang sama) dan pulihkan sirkulasi ekstrakorporeal aliran normal. Buka klem blok aorta saat menghangatkan kembali ke sekitar 28°C untuk menyelesaikan kardioversi. Ketika pemanasan ulang selesai dan sirkulasi stabil, hentikan sirkulasi ekstrakorporeal. Lepaskan semua kanula. Heparin dinetralkan dengan ichthyosperm, hemostasis tercapai, dada ditutup dan prosedur selesai.
Aortogram dilakukan di bawah anestesi lokal dengan kateter yang ditempatkan di arteri femoralis bebas untuk mengidentifikasi lokasi kebocoran. Arteri subklavia kiri ditutup untuk mendapatkan zona penjangkaran yang memadai.
Dalam dua kasus, zona penjangkaran proksimal tidak cukup untuk menutupi kebocoran internal dan prosedur Hibrida dilakukan karena pasien tidak dapat mentolerir torakotomi terbuka. Sebuah pembuluh cabang Gore-tex 8 mm pertama kali diaplikasikan untuk mengalihkan arteri aksilaris kanan – arteri aksilaris kiri dan arteri karotis komunis kiri, dan kemudian stent yang tumpang tindih ditempatkan melalui arteri femoralis dengan ujung proksimalnya diposisikan distal ke pembukaan arteri innominate, setelah itu sumbat vaskular ditempatkan melalui arteri aksilaris kiri untuk mengembolisasi pembukaan arteri subklavia kiri.
1.3 Metode statistik
Data pengukuran dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi (±s) dan data jumlah dinyatakan sebagai persentase (%). t-test untuk sampel independen antara 2 kelompok digunakan untuk perbandingan data pengukuran, dan uji x2 dilakukan untuk data jumlah. Analisis statistik dilakukan dengan spss13.0. p<0,05
2. Hasil
Tidak ada perbedaan statistik antara 2 kelompok dalam hal usia, tinggi badan, berat badan, riwayat keluarga, riwayat hipertensi dan interval waktu dari prosedur TEVAR pertama. Terdapat lebih banyak pria dalam prosedur stent elephant trunk dibandingkan dengan kelompok TEVAR ulangan (p=0,049). 12 prosedur stent elephant trunk bersifat elektif, di mana 4 kasus memiliki stent logam di area telanjang stent intervensi yang terpotong; 1 kasus stent intervensi dilepas; 3 kasus memiliki pembuluh stent proksimal yang di-anastomosis distal ke arteri subklavia kiri dan 8 kasus di-anastomosis antara arteri karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri; 4 kasus memiliki karotid komunis kiri simultan ke arteri subklavia kiri Dari delapan pasien yang menjalani TEVAR, dua menjalani Hibrida (arteri aksila kanan-arteri aksila kiri dan arteri karotis kiri) dan satu menjalani penggantian katup mitral untuk insufisiensi katup mitral gabungan. Dari delapan pasien yang menjalani TEVAR ulang, dua menjalani Hibrida (arteri aksila kanan-arteri aksila kiri dan pengalihan arteri karotis umum kiri + embolisasi arteri subklavia kiri + TEVAR) dan sisanya menjalani TEVAR ulang sederhana.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal lama rawat inap, lokasi kebocoran, komplikasi, dan tindak lanjut kematian. Dalam hal komplikasi perioperatif, ada dua kasus pada kelompok stenting belalai gajah, termasuk satu kasus dislokasi sternal, yang disembuhkan dengan mengamankan kembali tulang dada, dan satu kasus gagal ginjal akut setelah operasi karena insufisiensi ginjal pra-operasi, yang pulih setelah perawatan dialisis. Dalam satu kasus, pasien mengalami nyeri dada pasca operasi yang parah dan CTA menunjukkan endoleakage proksimal yang parah pada stent dan kompresi parah pada rongga yang sebenarnya, dan perfusi serebral selektif hipotermia dalam darurat “operasi belalai gajah” dilakukan. Satu kasus adalah operasi darurat dengan diseksi aorta, dan hemotoraks toraks kiri berkembang setelah operasi, dan gumpalan toraks kiri dikeluarkan dengan membuka dada.
Dalam hal waktu operasi, kelompok stenting belalai gajah secara signifikan lebih lama daripada kelompok re-TEVAR (p=0,007), tetapi dalam hal tingkat endoleaks yang dieliminasi pada kedua kelompok, 50% pasien dalam kelompok re-TEVAR masih memiliki endoleaks (p=0,014). Selama tindak lanjut pascaoperasi, satu kasus infeksi stent, hemoptisis dan kematian terjadi 7 bulan setelah operasi pada kelompok pemasangan stent belalai gajah, sedangkan tidak ada kematian pada kelompok prosedur re-TEVAR (P = 1.000).
3. Diskusi
Endoleaks setelah TEVAR adalah salah satu komplikasi utama yang mempengaruhi hasil koarktasio aorta tipe B Stanford dan biasanya diklasifikasikan sebagai tipe IV, di mana endoleaks tipe I mengacu pada endoleaks proksimal dari stent yang tumpang tindih. Yang keempat adalah refluks arteri subklavia kiri. Karena aliran berkecepatan tinggi dan bertekanan tinggi mengalir langsung ke ruang peri-graft, maka peluang untuk autoklaf lebih kecil, dan dengan trombosis parsial lumen palsu setelah perbaikan endoluminal, jenis endoleak ini dapat berkembang menjadi kantong buta yang hanya masuk dan tidak keluar, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan yang cepat pada lumen palsu dan bahkan menyebabkan pecahnya aneurisma.
Jika endoleak teridentifikasi selama TEVAR, endoleak harus ditangani secara agresif, biasanya dengan mereposisi satu atau bahkan lebih cangkok secara proksimal sampai endoleak dihilangkan pada pencitraan, terlepas dari apakah robekan jebakan menciptakan ruptur baru, perpanjangan ke atas dari ruptur asli, atau celah antara cangkok dan dinding. Karena pemindaian CTA aorta 92% sensitif dan 90% spesifik untuk endoleaks, maka metode ini dianggap sebagai metode pilihan untuk mendeteksi endoleaks, sehingga pasien harus secara rutin menerima tindak lanjut CTA aorta setelah TEVAR. Jika jelas bahwa endoleak tetap ada, maka diperlukan penanganan lebih lanjut.
Stenting koarktasio aorta toraks di lengkung diperkenalkan pada tahun 1996 oleh Kato dkk. dan telah digunakan di beberapa pusat vaskular dengan hasil yang baik. 2003 melihat pengembangan kapal stent intraoperatif CronusTM oleh Sun Lizhong et al. Perawatan endoleaks tipe I pasca operasi TEVAR, di mana kebocoran sebagian besar terletak di atau berdekatan dengan lengkung aorta, membutuhkan penutupan kebocoran yang efektif di satu sisi dan perlindungan pembuluh darah kepala dan lengan di sisi lain, sehingga membutuhkan karakteristik posisi graft yang akurat.
Merangkum pengalaman klinis sebelumnya dalam menggunakan pembuluh stent intraoperatif domestik, kami menggunakan operasi batang gajah stent pada kelompok pasien ini karena posisinya yang akurat, suturabilitas pembuluh buatan dan perbaikan yang tepat dari pelanggaran (kebocoran), yang memenuhi kebutuhan pengobatan endoleaks tipe I. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hasil yang baik dari 100% penutupan kebocoran dicapai pada kelompok kasus ini.
Alasannya adalah: operasi pembedahan di bawah penglihatan langsung memungkinkan lokasi kebocoran dieksplorasi dengan jelas dan, jika perlu, kebocoran dapat ditutup dengan jahitan langsung; stent intraoperatif ditempatkan dengan posisi yang akurat untuk memastikan bahwa ujung proksimal pembuluh buatan diposisikan di dinding arteri normal; stent dipasang ke dinding aorta dengan jahitan penuh, yang secara tepat menutup pelanggaran dengan perpindahan stent dan pelepasan trombus yang menyebabkan emboli tungkai; sifat-sifatnya yang dapat mengembang sendiri memungkinkan kecocokan yang lebih ketat antara stent yang tumpang tindih dan lumen stenosis aorta yang sebenarnya dan yang salah; stent yang tumpang tindih dijepitkan ke stenosis aorta; dan stent dilepas dan stent dilepas. Sifat stent yang dapat mengembang sendiri memungkinkan kesesuaian yang lebih ketat antara stent yang dibalut dan lumen aorta yang benar dan palsu.
Dengan melakukan pengalihan karotis umum kiri secara simultan ke arteri subklavia kiri, pembuluh stent dilepaskan antara arteri karotis umum kiri dan arteri subklavia kiri, menutup pembukaan arteri subklavia kiri, lebih lanjut mengamankan penyegelan kebocoran dan secara signifikan memperpendek jarak operasional antara pembuluh buatan yang dianastomosis dan dinding aorta, mengurangi kesulitan operasi, membuat anastomosis lebih tepat, memperpendek waktu perfusi serebral selektif aliran rendah dan meningkatkan efek perlindungan serebral.
Kerugian dari jenis pembedahan ini adalah trauma yang lebih besar, sirkulasi ekstrakorporeal dan komplikasi yang terkait dengan kehilangan darah, kesulitan relatif dari operasi pembedahan, dan tingginya tingkat persyaratan untuk tim medis di ruang anestesi, sirkulasi ekstrakorporeal dan pemantauan, yang membatasi penggunaannya secara luas. Dalam kelompok pasien ini, terdapat satu kasus kematian tindak lanjut jangka panjang, yang tindak lanjut pasca-operasi CTA-nya menunjukkan infeksi perigraft, mungkin terkait dengan kolonisasi bakteri selama operasi. Oleh karena itu, mengurangi trauma bedah, menyederhanakan metode operasi bedah dan mempersingkat waktu operasi akan menjadi arah perbaikan di masa depan untuk jenis operasi ini.
Keuntungan prosedur TEVAR adalah bahwa prosedur ini kurang invasif, relatif mudah dioperasikan dan ditangani dalam periode perioperatif, dan waktu operasinya singkat, dengan pada dasarnya tidak ada risiko kehilangan darah; pada saat yang sama, sebagai pendekatan bedah invasif minimal, prosedur ini memiliki dampak psikologis yang rendah pada pasien dan meningkatkan kualitas hidup perioperatif.
Kerugiannya adalah bahwa keakuratan pemosisian dibatasi oleh pengalaman operator, instrumentasi dan penilaian yang jelas dari gambar dua dimensi, dan sekali lagi TEVAR dibatasi oleh jarak area jangkar proksimal, yang membutuhkan akurasi yang sangat tinggi dari pemosisian stent yang tumpang tindih untuk penutupan endoleak, meningkatkan kesulitan prosedur; pada saat yang sama, karena penempatan stent tumpang tindih berdiameter lebih besar, tekanan pada dinding arteri semakin meningkat, yang pada gilirannya merusak endotelium arteri dan dapat menyebabkan terjadinya kebocoran baru; selain itu Selain itu, perpindahan stent yang tumpang tindih, adhesi yang buruk dari stent re-intervensi ke stent asli, dan regurgitasi arteri subklavia kiri dapat mengakibatkan penutupan kebocoran yang buruk.