Proses berpikir diagnostik klinis untuk hematuria DD
Ada banyak manifestasi klinis penyakit ginjal, dan satu manifestasi klinis dapat dilihat pada banyak penyakit. Selama pengajaran klinis, untuk membekali siswa dengan prosedur diagnostik klinis untuk penyakit ginjal, penyakit ginjal dikelompokkan ke dalam 10 sindrom seperti sindrom nefritis, sindrom nefrotik, sindrom hematuria, sindrom gagal ginjal akut, sindrom gagal ginjal kronis, sindrom disuria-disuria, sindrom batu kemih dan sindrom penyakit tubulointerstitial. Proses berpikir diagnostik klinis untuk sindrom hematuria sekarang dijelaskan.
Langkah 1 Apakah benar hematuria
(1) Fleshly haematuria berwarna merah muda atau seperti air yang dicuci, tetapi belum tentu urin berwarna merah adalah haematuria, seperti myoglobinuria, paroxysmal sleep haemoglobinuria, haematoporphyria urin berwarna merah tua (warna kopi), makanan tertentu (bit, daun tomat, pigmen) dapat membuat urin berwarna merah, obat-obatan tertentu (rifampisin, dalantin, fenotiazin, dll) dapat membuat urin menjadi merah, tetapi bukan haematuria, diidentifikasi dengan tidak adanya RBC pada mikroskop urin. (2) Palsu Hematuria, beberapa orang sengaja mencampurkan darah ke dalam urin untuk mencapai tujuan tertentu, metode identifikasinya adalah dengan memperhatikan retensi spesimen urin. Hematuria yang terkontaminasi, di mana darah bercampur ke dalam spesimen urin selama menstruasi atau pada wanita dengan hemoroid, sehingga pasien dengan hematuria harus diperiksa untuk hemoroid, dan wanita dengan hematuria harus ditanya apakah mereka sedang menstruasi. Hematuria sementara, seperti olahraga berat, demam, serbuk sari, bahan kimia atau obat-obatan (misalnya siklofosfamid) juga dapat terjadi sebagai hematuria sementara. Hanya 1-2 kali RBC terdeteksi dalam urin, tetapi beberapa tes ulang negatif dan sering tidak memiliki signifikansi dan bukan ruang lingkup diskusi kita. Tak satu pun di atas adalah hematuria sejati, hanya sedimen sentrifugal urin RBC ≥3/HP, atau bovine packet wah count disc count RBC ≥8000/ml, atau laju ekskresi RBC urin ≥100.000 per jam adalah hematuria sejati, beberapa bagian dari hematuria sejati adalah tanda penyakit ginjal yang serius, harus diperiksa sesuai dengan metode berikut ini dengan maksud untuk diagnosis yang pasti.
Langkah 2: Apakah ini hematuria glomerulonefrik? Apakah hematuria non-glomerular?
Setelah menentukan apakah hematuria itu benar, penting untuk terlebih dahulu membedakan antara hematuria glomerular dan non-glomerular, yang sangat penting untuk pemilihan klinis langkah berikutnya. Jika itu adalah hematuria glomerular, tidak perlu dilakukan pielogram intravena, sistoskopi, pencitraan retrograde, CT, MRI dan tes lainnya, yang tidak hanya tidak memiliki signifikansi klinis tetapi juga membawa rasa sakit dan beban keuangan yang tidak perlu bagi pasien atau bahkan menunda diagnosis. Dalam kasus hematuria non-glomerular, biopsi ginjal juga dapat menyebabkan rasa sakit yang tidak perlu dan beban keuangan bagi pasien. Oleh karena itu, penting untuk membedakan antara hematuria glomerular dan hematuria non-glomerular pada pasien dengan hematuria klinis yang sebenarnya, dan kemudian memilih tes yang sesuai untuk memperjelas diagnosis.
Metode berikut ini dapat mengidentifikasi hematuria glomerular dan hematuria non-glomerular.
1. Morfologi dan jumlah sel darah merah: sel darah merah urin memiliki ukuran yang tidak sama, dengan penampilan penyimpangan seperti crowberries ≥ 75% dan jumlah sel darah merah ≥ 8000 sel/ml adalah hematuria glomerulus, menunjukkan bahwa sel darah merah mengalami deformasi oleh konsentrasi tubulus ginjal melalui membran basal glomerulus. Namun demikian, sejumlah kecil sel darah merah yang terlihat pada orang normal bukanlah hematuria patologis, bahkan jika jumlah sel darah merah urin ≥75% cacat dan jumlah sel darah merah urin ≤8000 sel darah merah/ml. Jika jumlah sel darah merah ≥8000/ml dan sel darah merah normal urin ≥75% atau lebih, maka itu adalah hematuria non-glomerular, yang menunjukkan bahwa hematuria berasal dari pelvis ginjal, kaliks, ureter, kandung kemih dan uretra, dan merupakan hematuria non-glomerular.
2. Volume rata-rata sel darah merah: Karena sel darah merah yang menyimpang lebih kecil daripada sel darah merah normal, spesimen urin segar diukur dan ditelusuri dengan Coulter calculation analyser untuk volume rata-rata dan kurva distribusi sel darah merah. Jika volume rata-rata <72fl dan kurva distribusinya adalah selular kecil, maka hematuria berasal dari glomerulus. 3. Protein urin dan tipe tubular: Jika hematuria disertai dengan proteinuria, sumber hematuria dapat ditentukan sesuai dengan jumlah proteinuria. pasien hematuria dengan volume sel darah merah dalam urin dapat melepaskan hemoglobin dan mungkin memiliki proteinuria ringan, tetapi umumnya tidak lebih dari 1,0 g dalam 24 jam. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hematuria karnal dengan atau hematuria mikroskopis dengan proteinuria ≥1,0 g / 24 jam lebih mungkin menjadi hematuria glomerulus, dan jika disertai dengan sejumlah besar proteinuria. Kemungkinan glomerulonefritis bahkan lebih tinggi. Jika hematuria disertai dengan pola tubular eritrosit dan pola tubular granular, maka kemungkinan besar itu adalah hematuria glomerular. 4. Ada tidaknya pembengkakan: pembengkakan umum dapat dilihat pada oedema kardiogenik, hepatik, endokrin, malnutrisi dan nefrogenik. Oedema ginjal adalah penyakit glomerulus. Penyakit ginjal non-glomerular biasanya tidak mengalami pembengkakan ketika fungsi ginjal normal, meskipun penyakit non-glomerular seperti pielonefritis juga dapat muncul dengan pembengkakan pada tahap selanjutnya, yang mengindikasikan bahwa hal ini juga melibatkan glomerulus pada gagal ginjal. Jika pasien dengan hematuria memiliki fungsi ginjal yang normal bersamaan dengan pembengkakan, maka pasien tersebut dipastikan menderita hematuria glomerular. Langkah 3: Penyakit yang mendasari hematuria Hematuria glomerulus , dapat dipastikan bukan TBC ginjal, tumor ginjal, batu saluran kemih, infeksi saluran kemih dan lesi pembuluh darah ginjal, tidak perlu sistografi, pielogram retrograde, pielogram intravena, CT, MRI dan pemeriksaan lainnya, yang pertama untuk menyingkirkan penyakit glomerulus sekunder adalah nefritis lupus, nefritis purpura, nefritis nefritis herediter arteritis nodular, endokarditis infektif, Sindrom Goodpasture, dll. (1) Lupus nefritis: Lupus nefritis sangat dipertimbangkan pada wanita muda dengan hematuria glomerulus dengan ciri-ciri berikut: (1) demam berkepanjangan yang tidak dapat dijelaskan; (2) artropati multipel; (3) lesi kulit seperti eritema kupu-kupu wajah atau eritema diskoid generalisata; (4) kerusakan multi-organ dan multi-sistem; (5) kecenderungan remisi dan eksaserbasi spontan; (6) hormon dan agen sitotoksik yang efektif; (7) peningkatan hemoprotein elektroforesis gamma globulin; (8) hemoglobin yang cepat; dan (9) rambut rontok. Diagnosis didasarkan pada American Journal of Rheumatology 1982. Diagnosis dibuat dengan mengacu pada kriteria diagnostik yang direvisi American College of Rheumatology tahun 1982 untuk lupus eritematosus sistemik, dengan empat dari 11 kriteria yang terpenuhi. Biopsi ginjal juga dilakukan untuk mengklarifikasi jenis patologis untuk memandu pengobatan dan menentukan prognosis. (2) Purpura nefritis: Penyakit ini paling sering terjadi pada anak-anak. Selain hematuria, proteinuria, pembengkakan, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal juga terlihat pada kasus ginjal berat. Ada purpura simetris hemoragik dan setengah dari pasien mengalami nyeri sendi dan nyeri perut yang mengembara untuk membedakannya. Biopsi ginjal berguna untuk diagnosis. (3) Hematuria familial jinak, suatu bentuk nefropati membran basal, adalah penyakit dominan autosomal, dengan minoritas menunjukkan pewarisan resesif autosomal. (4) Nefritis herediter: penyakit genetik monogenik di mana pasien heterozigot, dengan predileksi pria, dan kecenderungan klinis untuk kehilangan pendengaran dan penglihatan yang progresif (kristal berbentuk kerucut dan bola) dan kecenderungan keluarga untuk nefritis herediter. (5) Poliarteritis nodosa: Penyakit ini dapat menyerang arteri berukuran kecil dan sedang di seluruh tubuh, menyebabkan vaskulitis nekrotikans, dan vena kecil juga bisa terlibat. Kerusakan ginjal dapat terlihat selain hematuria, proteinuria dan bahkan sindrom nefrotik, hipertensi, dan dalam kasus yang parah, hiperalgesia. Nekrosis iskemik dan nodul subkutan, serta kerusakan gastrointestinal dan neurologis. Antibodi sitoplasma anti-neutrofil positif (ANCA) dan peningkatan sedimentasi yang signifikan, dikombinasikan dengan gambaran klinis dan biopsi, dapat memperjelas diagnosis. (6) Penyakit jaringan ikat campuran: Beberapa penyakit jaringan ikat tumpang tindih pada pasien yang sama, misalnya skleroderma dan dermatomiositis, skleroderma dan artritis reumatoid, skleroderma dan lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid dan lupus eritematosus sistemik. Jika kedua penyakit dapat didiagnosis secara independen, maka disebut sindrom tumpang tindih. Jika salah satu penyakit dapat didiagnosis secara independen dan yang lainnya tidak sepenuhnya memenuhi kriteria diagnostik, maka disebut penyakit jaringan ikat campuran. Jika penyakit sekunder seperti di atas dikecualikan, penyakit glomerulus primer dapat diidentifikasi. Penyakit glomerulus primer dapat dilihat sebagai glomerulonefritis akut, glomerulonefritis kronis, glomerulonefritis progresif akut, dan glomerulonefritis okultisme. Jenis patologis yang paling banyak terlihat pada nefropati IgA, nefritis proliferatif thylakoid dan juga nefritis membranoproliferatif dengan sklerosis segmental fokal. Jika hematuria non-glomerular, tidak perlu dilakukan biopsi ginjal. Film polos perut, pielogram intravena, ultrasound, CT, sistoskopi dan pielogram retrograde, arteriogram ginjal, sitologi urin harus dilakukan untuk mengidentifikasi salah satu penyakit berikut ini 1. Penyakit vaskular ginjal dan tubulointerstitial (1) Penyakit alergi: nefritis interstitial alergi akut. (2) Penyakit menular: pielonefritis akut, tuberkulosis ginjal. (3) Kelainan genetik: ginjal polikistik, ginjal spons. (4) Penyakit pembuluh darah: hipertensi ganas, emboli arteri ginjal, sindrom lumbago-haematuria, malformasi arteriovenous (5) Nekrosis papiler ginjal, diabetes mellitus, nefritis penghilang rasa sakit. 2. Penyakit saluran kemih (1) Pelvis ginjal: karsinoma sel metastatik, varises vaskular, batu, cedera (2) Ureter: batu, tumor, tuberkulosis, peradangan periureter, varises arteriovenosa. (3) Kandung kemih: kanker kandung kemih, sistitis (bakteri, tuberkulosis, virus, parasit dan jamur), cedera batu, sistitis interstitial kronis, kelainan pembuluh darah, amiloidosis, hematuria motilitas, sistitis yang diinduksi siklofosfamid, sistitis akibat radiasi dan alergi. (4) Prostat: prostatitis akut dan kronis, kanker prostat, hiperplasia prostat jinak. (5) Uretra: uretritis akut dan kronis, trauma, kelainan pembuluh darah, tumor, ulkus uretra, dll. 3. Gangguan pembekuan darah yang tidak normal (1) Kelainan trombosit: trombositopenia idiopatik atau farmakologis (2) Cacat pada faktor koagulasi: hemofilia, penyakit nekrosis, terapi heparin atau warfarin, dilatasi kapiler herediter, dan cacat koagulasi primer atau yang didapat lainnya. Gangguan berikut ini disarankan berdasarkan usia, riwayat, pemeriksaan fisik dan tes laboratorium Pada remaja, hematuria dikaitkan dengan penyakit infeksi saluran kemih, penyakit glomerulus sering terjadi dan kelainan saluran kemih bawaan juga terlihat; pada pasien paruh baya, infeksi saluran kemih, batu dan tumor kandung kemih adalah hal yang umum terjadi; pada pria berusia antara 40 dan 60 tahun, mereka harus waspada terhadap tumor kandung kemih, tumor ginjal atau ureter. Pada wanita, infeksi saluran kemih dan batu adalah hal yang umum; pada pria di atas 60 tahun, pembesaran prostat, kanker prostat dan infeksi saluran kemih adalah hal yang umum. Pada wanita, infeksi saluran kemih, tumor ginjal atau kandung kemih lebih sering terjadi. Gejala dan tanda fisik. (1) Penurunan berat badan: tumor, TBC. (2) Penambahan berat badan: nefritis, sindrom ginjal. (3) Demam atau iritasi saluran kemih: infeksi saluran kemih (4) Kolik ginjal, nyeri punggung: batu, nyeri punggung dan sindrom hematuria, trombosis vena ginjal. (5) Arthralgia, ruam kulit: SLE, nefritis purpura (6) Kelainan pendengaran dan penglihatan: nefritis herediter. (7) Hemoptisis: sindrom nefritis hemoragik paru. (8) Tinitus: vaskulitis. (9) Infeksi tenggorokan dan kulit baru: nefritis infeksius streptokokus. (10) Demam dan murmur jantung: endokarditis infektif. (11) Riwayat pengobatan seperti CTX: sistitis hemoragik. Melalui kuliah di atas, para mahasiswa dapat memahami konsep hematuria glomerulus dan non-glomerulus, prosedur pemeriksaan klinis dan penyakit utama yang harus diperhatikan, mengurangi kebutaan dan meningkatkan kesadaran akan hematuria.