Pada paruh kedua abad ke-20, eksisi lokal kanker rektum telah menarik perhatian karena trauma bedahnya yang rendah, pemulihan pascaoperasi yang cepat, tingkat komplikasi dan mortalitas yang rendah, penghindaran stoma kolon permanen, kandung kemih dan fungsi seksual yang normal, dan kesamaan aktivitas fisiologis pascaoperasi dengan orang normal. Pada paruh kedua abad ke-20, eksisi lokal kanker rektum menarik perhatian karena kelebihannya seperti pembedahan yang tidak terlalu invasif, pemulihan yang lebih cepat, tingkat komplikasi dan kematian yang lebih rendah, menghindari kolostomi permanen, fungsi kandung kemih dan fungsi seksual yang normal, dan aktivitas fisiologis yang mirip dengan orang normal setelah operasi. Hasil jangka panjang tidak berbeda secara signifikan dari reseksi radikal perineum transabdominal atau transabdominal jika kasus dipilih dengan tepat. Perlu dicatat bahwa eksisi lokal kanker rektum mengacu pada pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya secara menyeluruh, dan bukan merupakan pembedahan paliatif. Hal ini sangat penting dalam mempertahankan fungsi sfingter anal dan menghindari pengobatan berlebihan dengan alasan untuk memastikan penyembuhan radikal. 1. Indikasi untuk eksisi lokal kanker rektum Memahami dengan ketat indikasi untuk pembedahan dan memilih kasus yang sesuai dengan hati-hati adalah kunci keberhasilan eksisi lokal kanker rektum, yang berdasarkan tujuan mengurangi trauma bedah, meningkatkan kualitas hidup dan memastikan efek kuratif jangka panjang dapat dicapai. Mayoritas ahli saat ini percaya bahwa kondisi berikut harus dipertimbangkan untuk pemilihan kasus: (1) kanker rektum rendah hingga sedang, diameter tumor 3cm, menyerang kurang dari 40% lingkar dinding usus; (2) aktivitas tumor yang baik pada pemeriksaan rektum, tidak ada infiltrasi basal, jenis tumor augmentasi, polip atau ulkus superfisial; (3) lesi terbatas pada mukosa atau submukosa (Tis/T1), untuk lesi yang menyerang lapisan otot (T2) masih ada kontroversi; (4) lesi yang menyerang lapisan otot (T2) (4) tipe histologis yang baik, adenokarsinoma atau keganasan adenoma vili yang sangat atau cukup terdiferensiasi, tidak ada metastasis kelenjar getah bening atau metastasis jauh, tidak ada invasi limfovaskular atau vaskular. Selain itu, eksisi lokal adalah metode yang aman dan mempertahankan anus untuk pasien usia lanjut, kesehatan yang buruk, dengan insufisiensi organ vital (jantung, paru-paru, hati, ginjal, dll.) yang tidak dapat mentolerir operasi transabdominal atau yang menolak untuk menjalani Miles. Namun demikian, eksisi lokal harus ditinggalkan demi reseksi radikal konvensional apabila pasien memiliki: (1) adenokarsinoma yang berdiferensiasi buruk; (2) karsinoma sel mukinosa atau indolent; (3) konfirmasi intraoperatif penetrasi tumor melalui muskularis propria (T3); (4) konfirmasi intraoperatif invasi vaskular; dan (5) konfirmasi intraoperatif metastasis kelenjar getah bening lokal. 9 sampai 125) bulan, 15 kasus kekambuhan lokal dan waktu rata-rata untuk kekambuhan 12 bulan. Tingkat kekambuhan lokal berkaitan erat dengan kedalaman infiltrasi, dengan tingkat kekambuhan T1 sebesar 13 %, tingkat kekambuhan T2 sebesar 24 % dan tingkat kekambuhan T3 sebesar 71 %. Semakin buruk diferensiasi histologisnya, semakin tinggi tingkat kekambuhannya (12% untuk yang berdiferensiasi tinggi, 24% untuk yang berdiferensiasi sedang dan 44% untuk yang berdiferensiasi buruk). Tingkat kekambuhan untuk pasien dengan margin positif mencapai 50%, secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat 16% untuk pasien dengan margin negatif. Tingkat kekambuhan setelah eksisi lokal adalah 16% untuk tumor berdiameter 3cm, secara signifikan lebih rendah daripada tingkat 47% untuk tumor >3cm. Tingkat kekambuhan lokal adalah 9% (1/11) pada pasien T2 yang diobati dengan radioterapi ajuvan dan hingga 36% (5/14) pada mereka yang tanpa radioterapi. 3 dari 4 pasien T3 yang diobati dengan radioterapi ajuvan mengalami kekambuhan lokal dan 2 dari 3 tanpa radioterapi mengalami kekambuhan. Studi ini menyimpulkan bahwa eksisi lokal merupakan pengobatan alternatif untuk kanker rektum yang terdiferensiasi dengan baik dengan diameter tumor 3 cm dan T1, dan bahwa radioterapi ajuvan pascaoperasi direkomendasikan untuk pasien T2, sementara pasien T3 memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi setelah eksisi lokal dan harus menjalani reseksi radikal dengan atau tanpa radioterapi. Sebagian besar penulis sekarang percaya bahwa potensi metastasis kelenjar getah bening dan kanker residual pada margin adalah penyebab penting kekambuhan setelah eksisi lokal. Dalam literatur, kedalaman infiltrasi dan tingkat diferensiasi tumor berhubungan erat dengan metastasis kelenjar getah bening pada kanker rektum, dengan tingkat metastasis kelenjar getah bening pada T0, T1 dan T2 masing-masing adalah 1,8%, 6,3% dan 19%. Tingkat kekambuhan lokal pasien T1 adalah 17,9% (5/28), yang secara signifikan lebih rendah daripada pasien T2 (25%) (1/4); tingkat kekambuhan lokal adenokarsinoma yang sangat terdiferensiasi adalah 12,5% (3/24), yang secara signifikan lebih rendah daripada adenokarsinoma yang terdiferensiasi sedang (37,5%) (3/8). Borschitz dkk. melaporkan tingkat kekambuhan lokal sebesar 29% setelah reseksi R0 lokal untuk kanker rektum T2 risiko rendah. Zhao Hongbing dkk menyimpulkan bahwa pasien dengan kanker rektum T2 harus menjalani reseksi radikal karena reseksi radikal dapat mencapai tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada reseksi lokal. 2. Diagnosis kanker rektum dini Diagnosis pra-operasi harus dilakukan melalui aplikasi gabungan dari pemeriksaan seperti USG endorektal, CT, MRI dan palpasi rektum untuk membuat stadium tumor pra-operasi yang lebih obyektif dan akurat (stadium klinis), dan pemilihan pasien yang cocok untuk eksisi lokal adalah kunci untuk memastikan keefektifannya. Diantaranya, USG endorektal adalah cara yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis kanker rektal dini. Lin dkk. melaporkan bahwa keakuratan USG endorektal dalam mendeteksi kedalaman infiltrasi kanker rektal setinggi 86,7%; Landmann dkk. melaporkan bahwa akurasi pendeteksian metastasis kelenjar getah bening pada kanker rektal adalah 70%, dengan tingkat positif palsu 16% dan tingkat negatif palsu 14%. Selain itu, CT dan MRI telah dilaporkan dalam literatur untuk lebih meningkatkan akurasi stadium kanker rektum. Kombinasi palpasi rektum dan morfologi endoskopi juga sangat bermanfaat dalam diagnosis kanker rektum dini. Jika tumor masih lunak dan dapat didorong ke atas dan ke bawah, maka dapat dinilai sebagai kanker intramucosal atau submucosal. Sedangkan untuk membedakan keduanya, morfologi dan ukuran tumor juga harus diperhitungkan. Tumor yang menonjol dengan ujung berdiameter sekitar 1cm kemungkinan besar merupakan karsinoma intramukosa; ujung yang lebih lebar atau kurang jelas berdiameter 1,5-3cm kemungkinan besar merupakan karsinoma submukosa. Selain itu, pementasan klinis yang dianjurkan oleh York Mason untuk menentukan kedalaman infiltrasi lesi juga memiliki nilai praktis yang cukup besar, dengan tingkat kesesuaian 80% dengan patologi pasca operasi, yaitu stadium I: bergerak bebas, kanker mukosa atau submukosa; stadium II: bergerak dengan baik, lesi menyerang lapisan otot; stadium III: bergerak buruk, lesi yang melibatkan dinding usus bagian luar; stadium IV: lesi tetap, tidak aktif, lesi yang melibatkan dinding panggul. Dari semua ini, kanker rektum stadium I adalah indikasi utama untuk eksisi lokal. Folkesson dkk. melaporkan bahwa reseksi lokal dilakukan pada 643 (6,3%) dari 10.181 kasus kanker rektum di Swiss antara tahun 1995 dan 2005, dan bahwa efikasi reseksi lokal untuk kanker rektum stadium awal konsisten dengan reseksi transabdominal. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah reseksi lokal untuk kanker rektum stadium I adalah 95,3% (interval kepercayaan: 91,5% – 99,1%) pada 256 kasus, dan tingkat kekambuhan lokal adalah 7,2%. Metode bedah untuk eksisi lokal kanker rektum meliputi: eksisi transanal (Parks), eksisi transoccygeal (Kraske), eksisi transsphincteric (Mason) dan transana lendoscopicm i crosurgery (TEM). TEM), dll. Pendekatan bedah spesifik dan metode bedah harus dipilih sesuai dengan jarak tumor dari ambang anus dan keakraban operator dengan prosedur tertentu, untuk memastikan eksisi lokal radikal, meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dan mengurangi kekambuhan, sambil mempertahankan buang air besar, buang air kecil dan fungsi seksual yang normal dan meningkatkan kualitas hidup. Untuk tumor >7cm dari ambang dubur, reseksi trans-abdominal lebih disukai; untuk tumor 5-7cm dari ambang dubur, reseksi trans-sacrococcygeal lebih disukai; untuk tumor kurang dari 5cm dari ambang dubur, reseksi trans-anal atau trans-sphincter lebih disukai. 3.1 Reseksi transanal Anestesi umum atau sakral lebih disukai. Tergantung pada lokasi tumor, posisi pisau juck digunakan untuk tumor yang terletak di dinding anterior dan posisi litotomi untuk tumor yang terletak di dinding posterior. Anus dilebarkan sepenuhnya hingga 5-6 jari dan dipertahankan selama 5 menit sampai sfingter anal benar-benar rileks. Saluran anus ditarik melalui anoskop atau penyebar untuk mengekspos tumor sepenuhnya. Tumor disuntik dengan 1/200.000 epinefrin salin ke dalam dan di sekitar submukosa di dasar tumor, kemudian jahitan traksi ditempatkan 1,5-2cm di atas, di bawah, kiri dan kanan tumor, dan diseksi penuh dilakukan dengan pisau listrik 1cm dari tepi tumor (untuk keganasan polip hanya lapisan otot yang dapat dipotong). Tumor dieksisi seluruhnya dan ditutup dengan jahitan 3,0 vicryl yang dapat diserap secara kontinu. Spesimen yang dieksisi dikirim untuk pembekuan cepat untuk menentukan apakah tumor telah diangkat seluruhnya. Jika tidak ada kelainan, prosedur ini diselesaikan dengan kompresi dengan kain kasa yang diminyaki dan dilepas pada hari berikutnya. Stamos dkk. melaporkan peningkatan tingkat reseksi transanal untuk pasien kanker rektum T1 dari 26% pada tahun 1989 menjadi 44% pada tahun 2003. Beberapa studi retrospektif telah menunjukkan tingkat kekambuhan hingga 18% dan 47% setelah eksisi lokal untuk kanker rektum T1 dan T2, sementara beberapa studi prospektif telah menunjukkan tingkat kekambuhan masing-masing 4-5% dan 14-16% setelah eksisi lokal untuk kanker rektum T1 dan T2. Fenech dkk. melaporkan peningkatan kualitas hidup yang signifikan setelah eksisi lokal transanal pada pasien kanker rektal stadium awal. Jumlah rata-rata kelenjar getah bening yang dibersihkan oleh EPMR adalah 71-22, sedikit lebih rendah dari 11(2-36) yang dibersihkan oleh reseksi rektal anterior rendah transabdominal. Perbedaannya tidak signifikan secara statistik (P = 0,132); penelitian ini menyimpulkan bahwa EPMR pada tahap kedua setelah eksisi lokal transanal adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk kanker rektum T1, dengan keuntungan tingkat komplikasi pascaoperasi yang lebih rendah daripada eksisi rektum anterior rendah transabdominal, dan tingkat kekambuhan lokal yang lebih rendah setelah eksisi lokal transanal saja. 3.2 Reseksi transsacrococcygeal Prosedur ini dilakukan dengan anestesi subarachnoid atau sakral. Sayatan lipat dibuat pada posisi pertengahan sacrococcygeal, secara superior dari sendi sacrococcygeal dan inferior di atas sfingter anal eksternal, dan jaringan lemak subkutan kulit diiris dan bagian dari otot gluteus maximus terputus. Jika tumor dekat dengan lipatan peritoneum, tulang ekor sering diangkat untuk mencapai paparan penuh. Di dekat anus, otot levator anal dan puborektalis perlu diputus. Untuk mendapatkan margin tumor yang memadai, rektum harus cukup bebas ke atas dan ke bawah. Rektum dipisahkan antara fasia sakralis anterior dan fasia Waldeyer ke tingkat retroperitoneum dan dinding posterior rektum dibebaskan secara memadai. Rektum dipisahkan secara tumpul dari sisi ke sisi untuk mencapai fasia Denonvilliere dan dinding anterior rektum dibebaskan secara memadai. Jika perlu, peritoneum di atas anterior dapat dibuka untuk membebaskan rektum dari atas dan ke bawah untuk merekonstruksi fossa Douglos. Jika tumor terletak di dinding anterior, dinding rektum posterior dipotong untuk memperlihatkan lesi. Reseksi total mencakup tumor dan 1 cm jaringan normal di sekitarnya. Sayatan rektum ditutup dengan jahitan transversal terputus. “Tes injeksi gas anal” untuk memeriksa kebocoran udara dan memperbaiki sebagaimana mestinya. Otot levator anal dan puborektalis dijahit dengan hati-hati, saluran air ditempatkan secara rutin, dan jaringan subkutan serta kulit dijahit. Di Cina, Fu Tao dkk. melaporkan 12 kasus kanker rektum dini menggunakan reseksi lokal melalui daerah sakrokoccygeal, dengan rata-rata rawat inap di rumah sakit 14,2 d. Infeksi insisional pasca operasi terjadi pada dua kasus, yang sembuh setelah penggantian pembalut, dan tidak ada yang mengalami retensi urin atau disfungsi seksual. Waktu tindak lanjut rata-rata adalah 38( 2 sampai 110) bulan. Dua kasus (16,7%) kekambuhan lokal terjadi pada bulan ke-7 dan ke-14 pasca operasi, dan yang pertama dioperasi kembali dengan Miles. Studi ini menyimpulkan bahwa reseksi transsacrococcygeal lokal adalah pilihan pengobatan yang aman dan efektif untuk kanker rektum stadium awal dengan keganasan rendah. 3.3 Reseksi trans-sfingterik Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum dalam posisi tengkurap. Sayatan dibuat 3-4 cm di atas sendi sakrokoccygeal dan turun ke ambang anal, dan panjangnya kira-kira 12 cm. Kulit dan jaringan subkutan dipotong, ligamen kaudal dipotong dengan pisau listrik dan sendi sakrokoccygeal diinterupsi untuk mengangkat tulang ekor. Sfingter anal eksternal, levator anal, dan otot puborektalis dipotong dalam kelompok dan ditandai. Rektum dibebaskan sepenuhnya dan dinding posterior rektum diiris dari ambang anal ke atas, dengan retraktor papiler besar yang menahan sayatan agar terbuka untuk mengungkapkan lesi. Tergantung pada lokasi, ukuran dan lingkar dinding usus yang menyerang, reseksi total parsial dinding rektum atau reseksi segmental rektum atau anastomosis rekto-rektum ujung ke ujung dilakukan. Prosedur M ason memiliki keuntungan sebagai berikut: pendekatan bedah yang dangkal dan langsung, bidang yang luas dan paparan yang jelas; berbagai macam indikasi bedah, sebagian besar pasien kanker rektum bagian bawah dan tengah dapat direseksi secara lokal dengan menggunakan prosedur ini; dan luasnya reseksi yang memadai untuk mengurangi kekambuhan lokal setelah operasi. Kerugian dari prosedur ini adalah sfingter anal eksternal harus diputus selama operasi, dan inkontinensia anal pasca operasi kemungkinan besar akan terjadi. Namun, Qiu Huizhong dkk. melaporkan bahwa komplikasi ini jarang terjadi karena sfingter anal eksternal dipotong dengan benar dan diperbaiki secara anatomis untuk menghindari infeksi insisional pasca operasi. Dalam penelitian ini, 30 kasus kanker rektum bawah dan tengah (Tis 5, T1 13, T2 10, dan T3 2) diobati dengan prosedur Mason, dengan waktu tindak lanjut rata-rata 52 (4-108) bulan, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 93%, tidak ada kekambuhan lokal, buang air besar normal dan fungsi kontrol setelah operasi, dan tidak ada inkontinensia anal. Studi ini menyimpulkan bahwa prosedur Mason harus menjadi prosedur pilihan untuk eksisi lokal kanker rektum bawah dan tengah. 3.4 Pembedahan TEM Pembedahan TEM adalah pengobatan invasif minimal yang aman dan efektif untuk tumor rektum jinak dan kanker rektum dini, yang pertama kali dipelopori oleh Dr Bues di Jerman. Pasien dipersiapkan dengan cara yang sama seperti untuk reseksi transanal. Teknik ini menggunakan instrumen endoskopik berdiameter 40 mm, panjang 25 cm yang dirancang khusus yang dapat mengangkat tumor rektum jinak dan kanker rektum dini hingga 10 cm (tumor dinding anterior), 15 cm (tumor dinding lateral) dan 20 cm (tumor dinding posterior) dari anus. Hal ini juga memungkinkan keamanan yang lebih besar daripada operasi terbuka; pembesaran bidang, yang memfasilitasi pengangkatan tumor secara akurat; masa inap di rumah sakit yang lebih singkat dan tingkat komplikasi dan kematian yang lebih rendah, masing-masing kurang dari 20% dan 1,3%. Komplikasi utama adalah perdarahan dan perforasi. Kerugian dari operasi TEM adalah biaya peralatan, kurva belajar yang relatif curam dan ketidakmampuan untuk mengangkat kelenjar getah bening yang mengering untuk pementasan patologis. 15 kasus neoplasia intraepitel rektal dan kanker rektal dini menjalani operasi TEM dengan waktu operasi rata-rata 57 (40-90) menit, perdarahan 35 (10-60) mL dan lama rawat inap di rumah sakit 4,5 (2-9) d. Kreissler et al. menemukan insiden perdarahan dan komplikasi lain yang secara signifikan lebih tinggi setelah TEM untuk massa pada dinding rektum lateral, berdiameter >2c m dan >8c m dari ambang anus. Dalam sebuah studi retrospektif oleh Lozoche et al, 24 (17,8%) dari T0, 66 (48,8%) dari T1 dan 45 (33,4%) dari pasien T2 menjalani TEM, dengan median waktu tindak lanjut 78 (36-125) bulan. Bretagnol dkk. melaporkan 52 kasus TEM, di mana 31 di antaranya adalah T1, 17 T2 dan 34 T2, dan 7 (13%) memiliki operasi perbaikan tambahan. Median tindak lanjut adalah 34 (1-102) bulan dan kekambuhan lokal pasca operasi terjadi pada 8 (15%) kasus. 4. Tindakan pencegahan untuk eksisi lokal kanker rektum Persiapan usus pra-operasi yang memadai, antibiotik preventif, dukungan nutrisi, hemostasis intraoperatif yang hati-hati dan teknik penjahitan yang andal adalah alat penting untuk menghindari komplikasi pascaoperasi seperti infeksi insisi, dehiscence, perdarahan atau fistula usus. Pasien wanita harus melakukan douching vagina 2 hari sebelum operasi dan desinfeksi intraoperatif vagina, terutama penting untuk tumor dinding rektum anterior. Konsep anaplasia penting selama pembedahan dan area tersebut dapat dibilas dengan iodofor diikuti dengan celupan 0,5g 5-FU untuk mencegah metastasis dan kekambuhan. Sebelum mengangkat tumor, 1/200.000 epinefrin salin harus disuntikkan ke dalam submukosa di dasar tumor untuk memisahkan tumor dari jaringan basal agar mudah diangkat dan untuk mengurangi perdarahan intraoperatif. Dinding rektum posterior harus dipisahkan antara fasia sakralis anterior dan fasia Waldeyer untuk menghindari cedera pada vena sakralis anterior yang dapat menyebabkan pendarahan selama operasi. Tumor dinding anterior harus diangkat untuk menghindari kerusakan pada dinding vagina posterior, serta kelenjar vesikula seminalis dan kelenjar prostat, menyebabkan fistula rektovaginal dan perdarahan. Tumor harus secara rutin dikirim untuk pemeriksaan patologis setelah reseksi, atau pemeriksaan patologis beku intraoperatif jika memungkinkan, dan penilaian harus dibuat pada kedalaman infiltrasi tumor, margin melingkar dan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening lokal untuk memutuskan apakah akan melakukan operasi perbaikan tambahan. Tindak lanjut pasca-operasi akan dilakukan setiap 3 bulan, termasuk USG hati, rontgen dada, pemeriksaan rektal dan proktoskopi. Kekambuhan kanker rektum setelah eksisi lokal mungkin masih dapat disembuhkan dengan pembedahan remedial.