Pada paruh kedua abad ke-20, eksisi lokal kanker rektum telah menarik perhatian karena kelebihannya, yaitu trauma bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat, komplikasi dan tingkat kematian yang lebih rendah, menghindari kolostomi permanen, normalisasi fungsi kandung kemih dan seksual, dan kesamaan aktivitas fisiologis pasca operasi dengan orang normal. Pada paruh kedua abad ke-20, eksisi lokal kanker rektum menarik perhatian karena kelebihannya seperti operasi yang tidak terlalu invasif, pemulihan yang lebih cepat, komplikasi dan kematian yang lebih rendah, menghindari kolostomi permanen, fungsi kandung kemih dan fungsi seksual yang normal, dan aktivitas fisiologis yang serupa dengan orang normal setelah operasi. Hasil jangka panjang tidak berbeda secara signifikan dengan reseksi radikal perineum transabdominal atau transabdominal jika kasus dipilih dengan tepat. Perlu dicatat bahwa eksisi lokal kanker rektum mengacu pada pengangkatan tumor secara menyeluruh serta jaringan normal di sekitarnya, dan bukan merupakan pembedahan paliatif. Hal ini sangat penting dalam mempertahankan fungsi sfingter anal dan menghindari pengobatan berlebihan dengan alasan untuk memastikan penyembuhan radikal. 1. Indikasi untuk eksisi lokal kanker rektum: memahami indikasi pembedahan secara ketat dan memilih kasus yang sesuai dengan cermat adalah kunci keberhasilan eksisi lokal kanker rektum, atas dasar tujuan mengurangi trauma pembedahan, meningkatkan kualitas hidup, dan memastikan efek kuratif jangka panjang dapat tercapai. Saat ini, sebagian besar ahli percaya bahwa kondisi berikut harus dipertimbangkan untuk pemilihan kasus: (1) kanker rektum rendah hingga sedang, diameter tumor ≤3cm, menyerang kurang dari 40% lingkar dinding usus; (2) aktivitas tumor yang baik pada diagnosis jari rektum, tidak ada infiltrasi basal, dan jenis tumor secara umum adalah augmentasi, polip atau ulkus superfisial; (3) lesi terbatas pada mukosa atau submukosa (Tis/T1), untuk lesi yang menyerang lapisan otot (T2) masih kontroversial; (4) tipe histologis yang baik, adenokarsinoma yang sangat atau cukup terdiferensiasi atau adenoma vili ganas, tidak ada metastasis kelenjar getah bening atau metastasis jauh, tidak ada invasi limfovaskular atau vaskular. Selain itu, eksisi lokal adalah cara yang baik untuk mempertahankan anus sekaligus aman bagi pasien tertentu yang terlalu tua, dalam kondisi kesehatan yang buruk, dengan insufisiensi organ vital (jantung, paru-paru, hati dan ginjal) untuk mentolerir operasi transabdominal atau pasien yang menolak menjalani Miles. Namun, eksisi lokal harus ditinggalkan demi reseksi radikal konvensional bila pasien memiliki: (1) adenokarsinoma hipofraksi; (2) karsinoma sel mukinosa atau indolen; (3) konfirmasi intraoperatif penetrasi tumor melalui muskularis propria (T3); (4) konfirmasi intraoperatif invasi vaskular; dan (5) konfirmasi intraoperatif metastasis kelenjar getah bening lokal. Gopaul dkk [5] secara retrospektif mempelajari 64 kasus reseksi lokal kanker rektum rendah dengan rata-rata tindak lanjut 37 (9-125) bulan, 15 kasus kekambuhan lokal dan waktu rata-rata untuk kekambuhan 12 bulan. Tingkat kekambuhan lokal terkait erat dengan kedalaman infiltrasi, dengan tingkat kekambuhan 13% untuk T1, 24% untuk T2 dan 71% untuk T3. Semakin buruk diferensiasi histologisnya, semakin tinggi tingkat kekambuhannya (12% untuk yang berdiferensiasi tinggi, 24% untuk yang berdiferensiasi sedang dan 44% untuk yang berdiferensiasi buruk). Tingkat kekambuhan untuk pasien dengan margin positif mencapai 50%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat 16% untuk pasien dengan margin negatif. Tingkat kekambuhan setelah eksisi lokal adalah 16% untuk tumor berdiameter ≤3cm, secara signifikan lebih rendah daripada 47% untuk tumor berdiameter >3cm. Tingkat kekambuhan lokal adalah 9% (1/11) pada pasien T2 yang diobati dengan radioterapi ajuvan dan hingga 36% (5/14) pada mereka yang tanpa radioterapi. 3 dari 4 pasien T3 yang diobati dengan radioterapi ajuvan mengalami kekambuhan lokal dan 2 dari 3 tanpa radioterapi mengalami kekambuhan. Studi ini menyimpulkan bahwa eksisi lokal merupakan pengobatan alternatif untuk kanker rektum yang terdiferensiasi dengan baik dengan diameter tumor ≤3 cm dan T1, sementara radioterapi ajuvan pascaoperasi direkomendasikan untuk pasien T2. Sebagian besar penulis sekarang percaya bahwa potensi metastasis kelenjar getah bening dan kanker residual pada margin adalah penyebab penting kekambuhan setelah eksisi lokal. Dalam literatur, kedalaman infiltrasi dan tingkat diferensiasi tumor berhubungan erat dengan metastasis kelenjar getah bening pada kanker rektum, dengan tingkat metastasis kelenjar getah bening pada T0, T1 dan T2 masing-masing adalah 1,8%, 6,3% dan 19%. Di Tiongkok, Zhou dkk. secara retrospektif mempelajari data klinis 32 kasus kanker rektum rendah yang diobati dengan reseksi lokal. Tingkat kekambuhan lokal pasien T1 adalah 17,9% (5/28), yang secara signifikan lebih rendah daripada pasien T2, yaitu 25% (1/4); tingkat kekambuhan lokal adenokarsinoma yang sangat terdiferensiasi adalah 12,5% (3/24), yang secara signifikan lebih rendah daripada adenokarsinoma yang terdiferensiasi sedang, yaitu 37,5% (3/8). Borschitz dkk. melaporkan bahwa tingkat kekambuhan lokal setelah reseksi R0 lokal untuk kanker rektum T2 berisiko rendah mencapai 29%. Zhao dkk. menyimpulkan bahwa pasien dengan kanker rektum T2 harus menjalani reseksi radikal karena reseksi radikal dapat mencapai tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada reseksi lokal. 2. Diagnosis dini kanker rektum: Pemeriksaan pra-operasi, seperti ultrasonografi endoskopi (EUS), CT, MRI dan diagnosis rektum, harus digunakan untuk membuat pementasan pra-operasi tumor yang lebih obyektif dan akurat (Tahap Klinis), dan memilih pasien yang tepat untuk eksisi lokal adalah kunci untuk memastikan keefektifannya. Lin dkk. melaporkan bahwa akurasi EUS dalam mendeteksi kedalaman infiltrasi kanker rektum setinggi 86,7%, sementara Landmann dkk. melaporkan bahwa akurasi EUS dalam mendeteksi metastasis kelenjar getah bening pada kanker rektum adalah 70%, dengan tingkat positif palsu 16% dan tingkat negatif palsu 14%. Selain itu, pemeriksaan CT dan MRI telah dilaporkan dalam literatur untuk lebih meningkatkan akurasi stadium kanker rektum. Kombinasi palpasi rektum dan morfologi endoskopi juga sangat bermanfaat dalam diagnosis kanker rektum dini. Jika tumor masih lunak dan dapat didorong ke atas dan ke bawah, maka dapat dinilai sebagai kanker intramucosal atau submucosal. Sedangkan untuk membedakan keduanya, morfologi dan ukuran tumor juga harus diperhitungkan. Karsinoma dengan ujung yang menonjol dan diameter sekitar 1cm lebih mungkin merupakan karsinoma intra-mukosa; karsinoma dengan ujung yang lebih lebar atau tidak mencolok dan diameter 1,5-3cm lebih mungkin merupakan karsinoma sub-mukosa. Selain itu, pementasan jari klinis yang dianjurkan oleh York Mason untuk menentukan kedalaman infiltrasi lesi juga memiliki nilai praktis yang cukup besar, dengan tingkat kesesuaian 80% dengan patologi pasca operasi, yaitu I: bergerak bebas, karsinoma mukosa atau submukosa; II: bergerak dengan baik, lesi menyerang lapisan otot; III: bergerak buruk, lesi yang melibatkan dinding usus bagian luar; IV: lesi tetap, tidak aktif, lesi yang melibatkan dinding panggul. Folkesson baru-baru ini melaporkan bahwa reseksi lokal dilakukan pada 643 (6,3%) dari 10.181 kasus kanker rektum di Swiss antara tahun 1995 dan 2005, dan bahwa reseksi lokal kanker rektum stadium awal sama efektifnya dengan reseksi transabdominal. Di antara mereka, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah reseksi lokal adalah 95,3% (interval kepercayaan: 91,5-99,1%) pada 256 kasus kanker rektum stadium I, dan tingkat kekambuhan lokal adalah 7,2%. 3.Metode bedah untuk eksisi lokal kanker rektum: Metode bedah untuk eksisi lokal kanker rektum terutama meliputi: eksisi transanal (Parks), eksisi transoccygeal (Kraske), eksisi transsphincteric (Mason). eksisi (Mason) dan bedah mikro endoskopi transanal (TEM). Pendekatan bedah dan metode bedah tertentu harus dipilih sesuai dengan jarak tumor dari ambang anus dan keakraban operator dengan metode bedah tertentu, untuk memastikan eksisi lokal radikal, meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dan mengurangi kekambuhan, sambil mempertahankan buang air besar, buang air kecil dan fungsi seksual yang normal dan meningkatkan kualitas hidup. Untuk tumor >7cm dari ambang anal, reseksi trans-abdominal lebih disukai; untuk tumor 5-7cm dari ambang anal, reseksi trans-sacrococcygeal lebih disukai; untuk tumor kurang dari 5cm dari ambang anal, reseksi trans-anal atau trans-sphincter disesuaikan. 3.1 Reseksi transanal: Anestesi umum atau anestesi sakral dipilih untuk operasi. Tergantung pada lokasi tumor, pilih posisi, dengan tumor di dinding anterior dalam posisi juck-knife dan tumor di dinding posterior dalam posisi litotomi. Anus dilebarkan sepenuhnya hingga 5-6 jari dan dipertahankan selama 5 menit sampai sfingter anal benar-benar rileks. Saluran anus ditarik melalui anoskop atau penyebar untuk mengekspos tumor sepenuhnya. Tumor disuntik dengan 1/200.000 epinefrin salin ke dalam dan di sekitar submukosa di dasar tumor, diikuti dengan jahitan traksi pada 1,5-2cm dari atas, bawah, kiri dan kanan tumor, dan diseksi penuh dengan pisau listrik 1cm dari tepi tumor (untuk keganasan polip hanya lapisan otot yang dapat dipotong). Tumor dieksisi seluruhnya dan ditutup dengan jahitan 3.0 vicryl yang dapat diserap secara kontinu. Spesimen yang dieksisi dikirim untuk pembekuan cepat untuk menentukan apakah tumor telah diangkat seluruhnya. Jika tidak ada kelainan, prosedur ini diselesaikan dengan kompresi dengan kasa minyak dan dilepas pada hari berikutnya. Stamos dkk. melaporkan peningkatan reseksi transanal pada pasien kanker rektum T1 dari 26% pada tahun 1989 menjadi 44% pada tahun 2003. Beberapa studi retrospektif telah menunjukkan tingkat kekambuhan hingga 18% dan 47% setelah eksisi lokal untuk kanker rektum T1 dan T2, sementara beberapa studi prospektif telah menunjukkan tingkat kekambuhan masing-masing 4-5% dan 14-16% setelah eksisi lokal untuk kanker rektum T1 dan T2. Fenech dkk. melaporkan peningkatan kualitas hidup yang signifikan setelah eksisi lokal transanal pada pasien kanker rektal stadium awal. Jumlah rata-rata kelenjar getah bening yang diangkat oleh EPMR adalah 7 (1-22), yang sedikit lebih rendah daripada 11 kelenjar getah bening yang diangkat oleh EPMR. Studi ini menyimpulkan bahwa EPMR setelah reseksi lokal transanal adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk kanker rektum T1 dan memiliki keuntungan komplikasi dan morbiditas pascaoperasi yang lebih rendah daripada reseksi anterior rendah transanal, serta mengurangi tingkat kekambuhan lokal setelah reseksi lokal transanal saja. 3.2 Reseksi transsacrococcygeal: anestesi subarachnoid atau sakral dipilih untuk prosedur ini. Sayatan lipat dibuat pada posisi pertengahan sacrococcygeal, dari sendi sacrococcygeal ke atas hingga di atas sfingter anal eksternal, dan jaringan adiposa subkutan diiris dan bagian dari otot gluteus maximus dipotong. Jika tumor dekat dengan lipatan peritoneum, tulang ekor sering diangkat untuk mencapai paparan penuh. Di dekat anus, otot levator anal dan puborektalis perlu diputus. Untuk mendapatkan margin tumor yang memadai, rektum harus cukup bebas ke atas dan ke bawah. Rektum dipisahkan antara fasia sakralis anterior dan fasia Waldeyer ke tingkat retroperitoneum dan dinding posterior rektum dibebaskan secara memadai. Rektum dipisahkan secara tumpul dari sisi ke sisi untuk mencapai fasia Denonvilliere dan dinding anterior rektum dibebaskan secara memadai. Jika perlu, peritoneum di atas anterior dapat dibuka untuk membebaskan rektum dari atas dan ke bawah untuk merekonstruksi fossa Douglos. Jika tumor terletak di dinding anterior, dinding rektum posterior dipotong untuk memperlihatkan lesi. Reseksi total mencakup tumor dan 1 cm jaringan normal di sekitarnya. Sayatan rektum ditutup dengan jahitan transversal terputus. “Tes nafas” dilakukan untuk memeriksa kebocoran udara dan memperbaiki sebagaimana mestinya. Otot levator anal dan puborektalis dijahit dengan hati-hati, saluran air ditempatkan secara rutin, dan jaringan subkutan dan kulit dijahit. Di Cina, Fu Tao dkk. melaporkan [20] bahwa 12 kasus kanker rektum dini direseksi secara lokal melalui daerah sakrokoccygeal, dengan rata-rata rawat inap di rumah sakit 14,2 d. Dua kasus mengalami infeksi insisional pasca operasi, yang sembuh setelah pergantian pembalut. Waktu tindak lanjut rata-rata adalah 38 (2 hingga 110) m. Kekambuhan lokal terjadi pada 2 kasus (16,7%), masing-masing pada bulan ke-7 dan ke-14 pasca operasi, dengan yang pertama menjalani operasi Miles lagi. Studi ini menyimpulkan bahwa eksisi lokal transsacrococcygeal adalah pilihan pengobatan yang aman dan efektif untuk kanker rektum dini dengan keganasan rendah. 3.3 Reseksi transfenoidal: anestesi umum dipilih untuk prosedur ini, dalam posisi tengkurap. Panjang sayatan sekitar 12 cm, mulai 3-4 cm di atas sendi sakrokoksigeal dan turun ke ambang anus. Kulit dan jaringan subkutan dipotong, ligamen kaudal dipotong dengan pisau listrik dan sendi sakrokoccygeal diinterupsi untuk mengangkat tulang ekor. Sfingter anal eksternal, levator anal, dan otot puborektalis dipotong dalam kelompok dan ditandai. Rektum dibebaskan sepenuhnya dan dinding posterior rektum diiris dari ambang anal ke atas, dengan retraktor papiler besar yang menahan sayatan agar terbuka untuk mengungkapkan lesi. Tergantung pada lokasi, ukuran dan lingkar dinding usus yang menyerang, reseksi total parsial dinding rektum atau reseksi segmental rektum atau anastomosis rekto-rektum ujung ke ujung dilakukan. Prosedur Mason memiliki keuntungan sebagai berikut: pendekatan bedah yang dangkal dan langsung, bidang yang luas dan paparan yang jelas; berbagai indikasi bedah, sebagian besar pasien dengan kanker rektum bawah dan tengah dapat direseksi secara lokal dengan menggunakan prosedur ini; dan luasnya reseksi yang memadai untuk mengurangi kekambuhan lokal pasca operasi. Kerugian dari prosedur ini adalah sfingter anal eksternal harus diputus selama operasi dan inkontinensia anal pasca operasi kemungkinan besar akan terjadi. Namun, Qiu Huizhong et al [21] melaporkan bahwa komplikasi ini jarang terjadi karena sfingter anal eksternal dari masing-masing kelompok dipotong dengan benar dan diperbaiki secara anatomis selama operasi untuk menghindari infeksi insisional pasca operasi. Dalam penelitian ini, 30 kasus kanker rektum bawah dan tengah (Tis5, T113, T210 dan T32) diobati dengan prosedur Mason, dengan waktu tindak lanjut rata-rata 52 (4-108) m, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 93%, tidak ada kekambuhan lokal, buang air besar pasca operasi normal dan fungsi kontrol, dan tidak ada inkontinensia anal yang terdeteksi. Studi ini menyimpulkan bahwa prosedur Mason harus digunakan sebagai prosedur pilihan untuk eksisi lokal kanker rektum bawah dan tengah. 3.4 Transanal endoscopic microdissection: Pembedahan TEM pertama kali dipelopori oleh ahli bedah Jerman, Buess, sebagai pengobatan invasif minimal yang aman dan efektif untuk tumor rektum jinak dan kanker rektum stadium awal. Persiapan pasien sama seperti untuk reseksi transanal. Teknik ini menggunakan instrumen endoskopi berdiameter 40mm, panjang 25cm yang dirancang khusus yang dapat mengangkat tumor rektal jinak dan kanker rektal awal hingga 10cm (tumor dinding anterior), 15cm (tumor dinding lateral) dan 20cm (tumor dinding posterior) dari anus. Bedah ini menawarkan tingkat keamanan yang lebih tinggi daripada bedah terbuka; pembesaran bidang operasi memfasilitasi pengangkatan tumor secara akurat; lama rawat inap di rumah sakit singkat dan tingkat komplikasi dan kematian rendah, masing-masing kurang dari 20% dan 1,3%. Komplikasi utama adalah perdarahan dan perforasi; kerugian dari pembedahan TEM adalah mahalnya biaya peralatan, kurva pembelajaran yang relatif curam, dan ketidakmampuan untuk mengangkat kelenjar getah bening yang mengering untuk pementasan patologis. Kreissler dkk. menemukan bahwa kejadian perdarahan pasca operasi dan komplikasi lainnya secara signifikan lebih tinggi setelah TEM untuk massa pada dinding lateral rektum, berdiameter >2 cm dan >8 cm dari ambang anus. lozoche dkk. secara retrospektif mempelajari data klinis dari 135 prosedur TEM, di mana T024 (17,8%), T166 (48,8%) dan T245 (33,4%) telah dilakukan. 33,4%); dengan median tindak lanjut 78 (36-125) m dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor masing-masing 100% dan 93% untuk pasien kanker rektum T1 dan T2, konsisten dengan kemanjuran pembedahan konvensional. Empat kasus kekambuhan lokal pasca operasi dan dua kasus metastasis jauh dilaporkan oleh Bretagnol et al. 52 prosedur TEM dilakukan, termasuk kasus T131, T217 dan T34, dengan tujuh (13%) prosedur perbaikan tambahan. Median waktu tindak lanjut adalah 34 (1-102) m. Kekambuhan lokal pasca operasi terjadi pada 8 kasus (15%). 4. Tindakan pencegahan untuk eksisi lokal kanker rektum: Persiapan usus pra-operasi yang memadai, penggunaan antibiotik yang preventif, dukungan nutrisi serta hemostasis intraoperatif yang hati-hati dan perawatan jahitan yang andal adalah cara penting untuk menghindari komplikasi pascaoperasi seperti infeksi insisi, dehiscence, perdarahan atau fistula usus. Pasien wanita harus melakukan douching vagina 2 hari sebelum operasi dan desinfeksi intraoperatif harus dilakukan secara vaginal, terutama penting untuk tumor dinding rektal anterior. Penekanan intraoperatif pada konsep bebas tumor dapat dicapai dengan membilas dengan iodophor diikuti dengan perendaman area operasi dengan 0.5g 5-Fu untuk mencegah metastasis implantasi dan kekambuhan. Sebelum mengangkat tumor, 1/200.000 epinefrin salin harus disuntikkan ke dalam submukosa di dasar tumor untuk memisahkan tumor dari jaringan basal agar mudah diangkat dan untuk mengurangi perdarahan intraoperatif. Dinding rektum posterior harus dipisahkan antara fasia sakralis anterior dan fasia Waldeyer untuk menghindari cedera pada vena sakralis anterior yang dapat menyebabkan pendarahan selama operasi. Tumor dinding anterior harus diangkat untuk menghindari kerusakan pada dinding vagina posterior, serta kelenjar vesikula seminalis dan kelenjar prostat, menyebabkan fistula rektovaginal dan perdarahan. Tumor harus secara rutin dikirim untuk pemeriksaan patologis setelah reseksi, atau pemeriksaan patologis beku intraoperatif jika memungkinkan, dan penilaian harus dilakukan pada kedalaman infiltrasi tumor, margin peri-annular dan metastasis kelenjar getah bening lokal untuk menentukan apakah operasi perbaikan tambahan harus dilakukan. Tindak lanjut pasca-operasi akan dilakukan setiap 3 bulan, termasuk USG hati, rontgen dada, pemeriksaan rektal dan proktoskopi. Kekambuhan kanker rektum setelah eksisi lokal mungkin masih dapat disembuhkan dengan pembedahan remedial.