Pencangkokan bypass arteri koroner (CABG), yang juga dikenal sebagai operasi bypass, telah terbukti sebagai salah satu perawatan yang paling efektif untuk penyakit arteri koroner setelah hampir 30 tahun praktik klinis. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi perkembangan pesat dalam pengobatan penyakit arteri koroner. Seiring dengan perkembangan teknik seperti percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), yang juga dikenal sebagai stenting, teknik CABG juga telah membuat langkah besar, terutama dengan meluasnya penggunaan bahan cangkok arteri, popularitas CABG invasif minimal, peningkatan tingkat keberhasilan prosedur dan penurunan angka kematian, membuat CABG lebih kompetitif. Studi klinis nasional dan internasional yang besar telah mengonfirmasi bahwa CABG memiliki insiden operasi ulang yang lebih rendah dan hasil jangka panjang yang lebih baik dibandingkan dengan PTCA. Semua ini telah menyebabkan pemeriksaan ulang indikasi untuk prosedur ini. Manifestasi klinis penyakit arteri koroner (CAD) terutama adalah angina pektoris, dan karena keragaman manifestasi klinis angina pektoris, maka pengetikan klinis CAD juga bervariasi.
I. Pengetikan klinis.
1. Pasien dengan angina tanpa gejala atau ringan memiliki stenosis arteri koroner, tetapi pasien belum merasakan angina, atau hanya mengalami ketidaknyamanan dada selama episode iskemia miokard. Kadang-kadang iskemia miokard sangat parah sehingga tidak ada rasa nyeri bahkan selama infark miokard (MI). Iskemia miokard asimtomatik ini dapat dideteksi sebelum kejadian jantung yang serius, seperti EKG abnormal, aritmia, hasil pencitraan positif, dll. Prognosis untuk beberapa episode iskemia miokard asimtomatik pada EKG dinamis adalah buruk, dan peningkatan episode depresi segmen ST baru-baru ini mengidentifikasi pasien-pasien dengan CAD ini berada pada peningkatan risiko kejadian jantung berikutnya. Episode pagi hari atau nokturnal dari perubahan segmen ST asimtomatik hampir selalu dikaitkan dengan stenosis arteri koroner utama kiri, dengan penyakit arteri koroner 2 atau 3 cabang. Pasien dengan depresi segmen ST yang diinduksi oleh pengujian latihan diperkirakan memiliki tingkat kematian jantung 4-5 kali lebih tinggi.
2. Angina stabil kronis dengan gejala angina yang khas yang tidak memburuk secara signifikan selama beberapa minggu. Gejala khas terjadi dengan peningkatan konsumsi oksigen miokard dan dengan cepat diredakan dengan istirahat atau obat nitrat. EKG tidak mengkonfirmasi dan menyingkirkan CAD, karena tidak jarang EKG istirahat menunjukkan suplai darah miokard normal bahkan ketika lesi aterosklerotik koroner parah. Namun demikian, tanda-tanda CAD lainnya mungkin ditemukan. Perubahan EKG uji latihan memiliki sensitivitas sekitar 70% dan spesifisitas sekitar 90% untuk diagnosis CAD. Dibandingkan dengan pengujian latihan, EKG ambulatori sulit untuk memberikan informasi klinis penting tambahan. Ekokardiografi memungkinkan pengukuran berulang yang akurat dari ukuran jantung, ketebalan dinding dan fungsi sistolik dan diastolik LV, tekanan arteri pulmonalis, dan mengidentifikasi komplikasi seperti aneurisma dinding ventrikel dan trombosis pelengkap, insufisiensi katup mitral, perforasi septum, dan plak kalsifikasi di aorta asendens dan arteri karotis. Pada pasien yang tidak dapat mentolerir pengujian latihan EKG, ekokardiografi pembebanan dobutamin dapat digunakan sebagai metode pelengkap untuk mengamati keberadaan dan lokasi iskemia miokard selama latihan. Pencitraan radionuklida telah menjadi tes non-invasif yang dapat diandalkan untuk diagnosis penyakit arteri koroner, tingkat dan luasnya penyakit arteri koroner, kelangsungan hidup miokard, estimasi hasil dan prognosis. Angiografi koroner masih merupakan metode yang paling dapat diandalkan untuk mengevaluasi penyakit arteri koroner dan merupakan dasar utama untuk terapi obat, terapi intervensi dan pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) untuk penyakit arteri koroner. CT peningkatan arteri koroner dapat dengan jelas menunjukkan tingkat penyakit arteri koroner dan merupakan metode yang lebih andal, non-invasif dan murah untuk mengevaluasi penyakit arteri koroner.
3. Angina tidak stabil (UA)/infark miokard elevasi segmen non-ST (NSTEMI)/infark miokard gelombang-Q (NQMI).
Menurut klasifikasi Canadian Cardiovascular Society, angina tidak stabil (UA) meliputi:1. Angina onset baru: terjadi dalam satu bulan terakhir, dengan kecenderungan memburuk dan grade 3 atau lebih tinggi.2. Angina yang diperburuk: episode angina sebelumnya yang sering, berkepanjangan, dan meningkat.3. Angina saat istirahat: episode angina saat istirahat yang berlangsung selama lebih dari 20 menit. UA dapat muncul pada EKG sebagai elevasi segmen ST, atau tanpa elevasi. Sebagian besar orang dengan elevasi segmen ST akhirnya mengalami infark miokard gelombang Q (QMI) dan sedikit yang mengalami NQMI. Mereka yang tidak mengalami elevasi segmen sering kali mengalami NQMI dan sangat jarang QMI. UA/NSTEMI/NQMI dan QMI adalah sekelompok sindrom klinis dengan etiologi dan presentasi klinis yang serupa tetapi tingkat keparahannya berbeda – sindrom koroner akut. Perbedaan utama antara keduanya adalah apakah iskemia cukup parah untuk memungkinkan deteksi penanda kerusakan miokard troponin I, T atau CK-MB. UA didiagnosis ketika konsentrasi penanda normal, dan NSTEMZ atau NQMI ketika konsentrasi penanda di atas normal.
4. Infark miokard elevasi segmen ST/infark miokard dengan gelombang Q (STEMI/QMI) Dalam studi WHO tentang kejadian penyakit, infark miokard (MI) didiagnosis dengan dua dari tiga fitur berikut: gejala khas (angina yang berlangsung lebih lama dari 20 menit) konsentrasi penanda miokard yang meningkat, dan manifestasi EKG khas gelombang Q.
MI disebabkan oleh iskemia miokard yang berkepanjangan, yang mengakibatkan kematian sel miokard dan nekrosis lengkap miokardium yang terkena dampak, yang memakan waktu setidaknya 4-6 jam. Hal ini juga tergantung pada persistensi obstruksi arteri koroner dan aliran darah kolateral di daerah iskemia miokard. Infark biasanya diklasifikasikan menurut ukuran dan lokasi infark, dan dipentaskan menurut patologinya: akut (6 jam-7 hari), sembuh (8 hari-28 hari), dan sembuh (29 hari+). Namun, harus ditekankan bahwa perubahan patologis dalam stadium tidak sama dengan manifestasi klinis pada waktunya: jika patologi telah menunjukkan bahwa infark berada dalam fase penyembuhan, EKG mungkin masih menunjukkan perubahan segmen S-T yang progresif. Troponin jantung tetap meningkat.
Ekokardiografi dapat mengklarifikasi fungsi ventrikel kiri dan adanya komplikasi mekanis infark akut seperti tumor dinding ventrikel kiri, perforasi septum dan insufisiensi katup mitral.
Ketika menentukan pengobatan, penting untuk mempertimbangkan pengobatan mana yang paling efektif, paling tidak berisiko dan paling murah bagi pasien dibandingkan dengan terapi obat, PTCA atau CABG.
Pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) saat ini merupakan salah satu prosedur yang paling banyak digunakan dengan hasil jangka panjang terbaik, baik secara nasional maupun internasional. Indikasi untuk prosedur ini adalah
1. Angina pektoris asimtomatik atau ringan
(1) Stenosis berat pada batang utama kiri dan lesi batang utama kiri yang serupa (70% atau lebih stenosis cabang anterior descending kiri dan gyrus proksimal) yang dikonfirmasi oleh angiografi koroner, dengan patensi distal stenosis dan lebih besar dari 1,5 mm, merupakan indikasi mutlak untuk prosedur ini.
(2) Lesi tiga cabang, terutama dalam kombinasi dengan insufisiensi jantung kiri (EF di bawah 50%), merupakan indikasi yang jelas untuk operasi CABG karena lebih bermanfaat daripada cara lain.
(3) Lesi tunggal atau dua cabang yang mencakup stenosis parah pada cabang turun anterior kiri proksimal lebih disukai untuk penanganan bedah.
(4) Untuk lesi cabang tunggal atau dua cabang yang tidak melibatkan cabang turun anterior kiri proksimal, CABG sangat dianjurkan jika investigasi lain menunjukkan adanya kegawatdaruratan jantung yang besar dengan kematian yang akan segera terjadi dan jantung kiri hipoplastik.
Pada pasien tersebut, tujuan CABG bukan untuk menghilangkan gejala, melainkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup, karena CABG dipandang lebih memperpanjang hidup dibandingkan dengan perawatan non-bedah.
2. Pada angina stabil kronis, indikasi untuk pembedahan sama dengan angina asimtomatik atau ringan.
Karena gejalanya lebih parah daripada yang pertama, CABG juga sangat dianjurkan untuk lesi tunggal atau dua lesi dengan stenosis cabang anterior descending kiri proksimal yang signifikan jika EF ventrikel kiri di bawah 50% atau jika penyelidikan lain menunjukkan adanya iskemia miokard.
Pada pasien tersebut, tujuan CABG adalah untuk menghilangkan gejala dan memperpanjang usia.
Indikasi untuk angina tidak stabil (UA)/infark miokard elevasi segmen non-ST (NSTEMI) sama seperti untuk angina asimtomatik atau ringan dan angina stabil kronis.
Namun demikian, waktu pembedahan menjadi masalah kritis, karena fase akut UA/NSTEMI/NQMI memiliki tingkat mortalitas 2-3 kali lebih tinggi daripada angina stabil, sehingga penekanan diberikan pada perawatan pasien-pasien ini dengan dosis maksimum obat yang dapat mereka toleransi dan menunggu kondisi mereka stabil dan iskemia progresif untuk menyelesaikan sebelum melakukan CABG.
Jika angina kambuh meskipun dengan dosis maksimum (pada sekitar 33% pasien), CABG harus segera dilakukan, dengan hasil jangka panjang yang sama seperti pada angina stabil, meskipun mortalitas perioperatif tinggi.
Pada kelompok pasien ini, CABG secara definitif dapat menghilangkan gejala dan memperpanjang usia.
Semakin lambat prosedur dilakukan setelah AMI, semakin rendah tingkat kematian perioperatif.
Pada pasien dengan iskemia/infark miokard progresif meskipun telah dilakukan terapi non-operatif intensif (trombolisis atau PTCA), CABG dapat dicoba jika masih ada miokardium yang layak dan pembuluh target yang sesuai.
Pasien dengan syok kardiogenik atau komplikasi mekanis (misalnya, perforasi septum, infark mesin papiler/insufisiensi penutupan katup mitral inferior segmental, pecahnya ventrikel kiri) harus segera dioperasi untuk menyadarkan pasien.
5. Pada pasien dengan bukti iskemia yang signifikan dengan gabungan insufisiensi LV, aritmia fatal, PTCA yang gagal atau restenosis, atau setelah CABG sebelumnya (obstruksi lebih dari 1 jembatan pembuluh darah, atau lesi aterosklerosis yang melebar ke pembuluh darah lain), CABG harus dilakukan secara agresif jika masih ada miokardium yang masih hidup dan pembuluh target yang sesuai.
Kontraindikasi untuk pembedahan.
1. Gagal organ multipel, gagal jantung kongestif kronis yang parah dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal di jantung yang tidak dapat mentolerir pembedahan.
2. Tidak ada miokardium yang masih hidup dan tidak ada pembuluh target yang sesuai.