Kanker rektum adalah salah satu tumor ganas yang umum di Tiongkok, yang kejadiannya meningkat dari tahun ke tahun, sangat mengancam kesehatan dan kehidupan masyarakat. Dengan perkembangan pesat patologi anatomi, onkologi, biologi molekuler, imunologi dan instrumen bedah, jumlah berbagai prosedur pengawetan anus untuk kanker rektum telah meningkat dari tahun ke tahun. Mengingat luasnya wilayah geografis Tiongkok, kondisi medis sangat bervariasi dari satu daerah ke daerah lain, dan perkembangan teknik bedah juga tidak merata, sehingga pemilihan dan filosofi indikasi bedah juga berbeda, dan hasil pasca operasi bervariasi. Memang pilihan operasi pengawetan anus dan kualitas pembedahan sangat erat kaitannya dengan insiden lokal, kelangsungan hidup jangka panjang, kualitas hidup dan prognosis. Oleh karena itu, sangat penting untuk terus memperkuat standarisasi perawatan bedah kanker rektum untuk meningkatkan tingkat perawatan bedah kanker rektum [1].
I. Prinsip-prinsip yang harus diikuti dalam pemilihan operasi pengawetan anus untuk kanker rektum
Prinsip-prinsip yang harus diikuti untuk operasi pengawetan anus kanker rektum adalah: pertama, radikalitas reseksi tumor dan ketelitian diseksi kelenjar getah bening, dan kedua, pelestarian fungsi fisiologis dan peningkatan kualitas hidup. (1) Prinsip-prinsip eksisi mesorektal total (TME) ditekankan, dan teknik ini memerlukan pemisahan yang tajam di bawah penglihatan langsung di sepanjang ruang alami yang longgar antara fasia pelvis dan dinding, pengangkatan getah bening, pembuluh darah, lemak dan jaringan ikat fibrosa di sekitar rektum, dan panjang eksisi mesorektal distal 5cm dari margin tumor dan margin dinding rektal distal lebih dari 2cm. Heald memperkenalkan konsep baru eksisi mesorektal total (TME), yang mengurangi tingkat kekambuhan lokal dari 20-45% menjadi kurang dari 10% setelah operasi, dan dalam beberapa tahun terakhir [2] melaporkan 405 kasus TME dengan tingkat kekambuhan lima tahun hanya 3% dan tingkat kelangsungan hidup 80%, menunjukkan hasil yang baik. Oleh karena itu, TME sekarang diakui sebagai standar emas dan prinsip yang harus diikuti untuk reseksi bedah radikal kanker rektum. (2) Penekanan diberikan pada reseksi margin bawah fokus kanker yang lebih besar dari 2cm setelah bebas rektal, dan memastikan margin negatif segmen usus distal, termasuk margin sirkumferensial negatif, untuk menghindari sel kanker sisa yang menyebabkan kekambuhan lokal. (3) Penekanan pada teknik operasi bebas tumor untuk mengurangi pelepasan dan implantasi sel kanker untuk mengurangi tingkat kekambuhan lokal setelah operasi. (4) Penekanan pada pelestarian fungsi kontrol buang air besar anal dan fungsi fisiologis untuk meningkatkan kualitas hidup, fungsi buang air besar yang normal bergantung pada fungsi sfingter yang sehat dan fungsi refleks sensorik yang utuh, dan cincin rektum kanal anal yang utuh harus dipertahankan tanpa salah satu dari keduanya [3]. (5) Penekanan diberikan pada pemilihan indikasi bedah yang benar dan wajar, bukan atas dasar kehendak subjektif seseorang, tetapi harus memperhatikan kondisi objektif dan mengindividualisasikan pemilihan sesuai dengan kondisi spesifik masing-masing pasien.
Prinsip pemilihan individual operasi pengawetan anus untuk kanker rektum
Efek kuratif terbaik hanya dapat dicapai melalui pemilihan prosedur pembedahan yang benar dan masuk akal[3]. Pilihan pembedahan pengawetan anus terutama didasarkan pada jarak tumor kanker rektum dari ambang anus, stadium Dukes atau stadium TNM dan karakteristik biologis. Saat ini, ada banyak jenis operasi pengawetan anus dan metode yang berbeda. Operasi pengawetan anal mencapai 70% di rumah sakit yang lebih besar [4].
1. Reseksi anterior rendah dan anastomosis resektor anterior rendah Lebih cocok untuk kanker rektum rendah hingga sedang yang lebih dari 6 CM dari garis dentate. Karena segmen usus 2-3CM distal kanker diangkat, lebih dari 2CM segmen rektum terminal masih dapat dipertahankan untuk anastomosis, dan anastomosis terletak pada tingkat di atas cincin rektum kanal anal setelah operasi. Prosedur yang umum digunakan: (1), reseksi anterior rendah (LAR) atau prosedur Dixon. Prosedur ini cocok untuk pasien kanker rektum yang memiliki rongga panggul yang relatif lebar. (2), Anastomosis reseksi anterior rendah. Pada awal tahun 1980 Knight mengusulkan bahwa untuk beberapa panggul rendah yang sempit, sulit untuk mengungkapkan bidang operasi, sulit untuk memanipulasi anastomosis menjadi lebih sederhana dan lebih menghemat waktu, kebocoran anastomotik pasca operasi adalah 3,4%, jauh lebih rendah daripada metode bedah jahitan 10%. Prosedur Dixon atau anastomosis reseksi anterior rendah cocok untuk pasien kanker rektum dengan rongga panggul yang sempit, karena prosedur ini mempertahankan refleks saraf buang air besar dari mukosa rektum dan cincin rektum yang utuh dari saluran anus, oleh karena itu, pasien pasca operasi dapat mempertahankan fungsi buang air besar dan buang air besar yang hampir normal, yang dianggap sebagai prosedur pengawetan anus radikal yang lebih ideal untuk kanker rektum rendah dan menengah.
2 . Operasi Bacen yang dimodifikasi Anastomosis reseksi tarik-keluar rektal transabdominal. Ini lebih cocok untuk kasus-kasus di mana anastomosis pengawetan anus dari alat tingkat rendah gagal, dan rektum diseret keluar melalui perut untuk menghilangkan anastomosis anal. Namun, karena fungsi sfingter anal tidak terlalu memuaskan setelah operasi ini, fungsi kontrol usus menjadi buruk dan ada lebih banyak komplikasi, sehingga operasi ini telah dibatasi dalam beberapa tahun terakhir.
3.Prosedurarks[5] cocok untuk kanker rektum rendah dalam jarak 4-6 cm dari garis dentate. Hal ini terutama cocok bagi mereka yang tidak dapat melakukan operasi Dixon atau anastomosis, tetapi prosedur Parks menyebabkan penurunan tajam dalam fungsi penyimpanan feses, yang mengakibatkan kontrol yang buruk terhadap fungsi usus awal. Prosedur Parks telah diterapkan di klinik untuk sementara waktu, tetapi insiden fistula anastomotik tinggi setelah prosedur Parks, yang membutuhkan kolostomi perut rutin, menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien dan beban ekonomi operasi ulang, dan penggunaannya telah menurun dalam beberapa tahun terakhir.
4.Metode anastomosis rangkap tiga cocok untuk pasien dengan kanker rektum rendah dalam jarak 4-6cm dari garis dentate. (1) Metode anastomosis rangkap tiga Berdasarkan anastomosis ganda, jahitan pemotongan linier digunakan untuk menyelesaikan pembentukan kantong penyimpanan kolon, dan kemudian kantong penyimpanan dianastomosis dengan kanal anal. Prosedur ini dapat meningkatkan fungsi kontrol usus pasca operasi awal secara signifikan dan meningkatkan kualitas hidup pasien. (2) Kaito adalah jenis baru alat pemotong dan penjahitan yang baru-baru ini diperkenalkan, yang dapat menyelesaikan penutupan dan pemotongan rektal distal sekaligus, membuat operasi lebih nyaman dan hemat waktu, dan memungkinkan untuk mempertahankan anus kanker rektal ultra-rendah, memberikan senjata baru untuk pengawetan kanker rektal ultra-rendah. Secara umum, selama ujung distal tumor bebas dari saluran usus lebih dari 3-4cm, baik alat pemotong dan penutup Kaito dapat digunakan untuk menyelesaikan anastomosis ultra-rendah dengan lancar, yang merupakan pilihan terbaik saat ini.
5. Pembedahan jalur ramus transanal (Mason) Untuk kanker rektum ultra-rendah dalam jarak 2-5 cm dari garis dentate atau di bawah 5 cm dari ambang anus: indikasinya adalah adenoma tubular rektum, adenoma tubular vili, dan karsinoma adenoma atau kanker rektum T1NOMO yang lebih awal. Qiu Huizhong dkk[6] melaporkan 85 kasus operasi Mason, dan tidak ada sagital anal yang terjadi setelah operasi, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 95,5% dan hasil yang sangat memuaskan.
6. Reseksi intersfingterik (ISR) cocok untuk kanker rektum dini (T1 atau T2 parsial) dalam jarak 2 cm-5 cm dari garis dentate dan dapat mencapai reseksi lengkap dan kontrol usus yang memuaskan[7] . Saito dkk.[9] melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 91,5% dan kontrol usus yang baik sebesar 93% setelah operasi. operasi ISR dapat menyelamatkan sekitar sepertiga pasien dengan kanker rektum dini dalam jarak 2cm-5cm dari garis dentate yang akan menjalani operasi Miles sesuai dengan kriteria asli, menghindari kebutuhan untuk mengorbankan anus [10].
7. Li Shiyang dkk. Anastomosis lengan-dalam untuk mempertahankan anus cocok untuk pasien dengan kanker rektum rendah dalam jarak 4-6 cm dari garis dentate. Metode ini dapat secara efektif memperkuat anastomosis, mengurangi ketegangan dan mengurangi insiden kebocoran anastomotik, menjaga integritas cincin anorektal dan kulit saluran anus, membuat fungsi kontrol buang air besar anal pasca operasi mendekati normal, dan menjaga fungsi fisiologis pasien untuk meningkatkan kualitas hidup. Dalam beberapa tahun terakhir, Li Shiyang dkk[11] melaporkan 231 kasus operasi pengawetan anus anastomotik dengan kebocoran anastomotik 2,9% dan tingkat kekambuhan lokal 3,7%, dengan efikasi yang baik, yang dapat menjadi salah satu prosedur pengawetan anus yang aman dan efektif untuk kanker rektal rendah.
8.Bedah TEM (transanal endoscopic microsurgery, TEM) pertama kali dilaporkan oleh G. Buess di Jerman pada tahun 1983. Ini adalah metode terapi untuk adenoma berbasis luas rektal atas dan tengah dan bagian dari kanker rektal stadium PT1 dan pengobatan paliatif untuk sebagian kecil kanker rektal stadium PT2. Di Cina, Xia Lijian dkk[12] adalah yang pertama melaporkan 40 kasus pada tahun 2007 dan memperoleh hasil yang memuaskan.
9 . Operasi pengawetan anus radikal laparoskopi untuk kanker rektum rendah dan menengah[13] cocok untuk pasien dengan kanker rektum rendah dan menengah. Prosedur ini dilakukan pada pertengahan tahun 1990-an, dan keuntungan terbesarnya adalah, bahwa prosedur ini menyediakan ruang operasi yang besar bagi ahli bedah dengan sayatan bedah minimal, dan ditandai dengan trauma yang lebih sedikit, pendarahan yang lebih sedikit, dan pemulihan yang lebih cepat.
10. Prinsip-prinsip memilih pembedahan pengawetan anus setelah radioterapi neoadjuvan praoperasi Penggunaan radioterapi neoadjuvan untuk kanker rektum praoperasi dengan tumor stadium T3 atau T4 yang tidak dapat dioperasi dapat mengecilkan tumor, mencapai stadium menurun dan meningkatkan tingkat pengawetan anus. Yu Baoming [14] melaporkan sekelompok 105 kasus kanker rektum T3 dan T4, di mana radioterapi pra-operasi digunakan untuk mengecilkan massa dan mencapai stadium yang lebih rendah. Dengan jeda 6 minggu untuk operasi, 95,6% pasien berhasil dilakukan operasi pengawetan anus. Hasil ini mengubah konsep pengobatan tradisional dan sangat menggembirakan untuk meningkatkan reseksi dan tingkat pengawetan anus.
4. Bagaimana memilih operasi pengawetan fungsi untuk kanker rektum rendah
Seperti yang kita semua ketahui, sementara mengupayakan reseksi bedah lengkap untuk meningkatkan keberhasilan bedah, penting juga untuk mempertahankan fungsi fisiologis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Pada periode awal pascaoperasi, masalah yang paling umum dari kontrol buang air besar anal adalah kerusakan parsial pada perut buncit penyimpanan tinja dan sistem pengembalian saraf buang air besar mukosa rektum, serta kerusakan jangka pendek pada rami anal akibat pelebaran anal yang berlebihan. Oleh karena itu, rekonstruksi kantong rektal sangat penting untuk memperbaiki penyimpanan feses setelah operasi kanker rektal dan untuk memulihkan fungsi buang air besar anal pada tahap awal.
1.Pembentukan kantong kolon Saat ini, ada dua jenis operasi yang biasa digunakan, (1) kantong kolon berbentuk J menggunakan kurangnya mencelupkan ampul gunung sprite Bali setiap kantong berbentuk J yang tersedak, dalam penggunaan anastomosis untuk menyelesaikan bagian atas kantong dan anastomosis ujung-ujung rektum distal, operasi ini cocok untuk kolon sigmoid yang relatif panjang. (2) Pouchplasty kolon dilakukan 3-4 cm dari ujung distal kolon ke ujung proksimal kolon, kemudian dijahit secara melintang, dan ujung kolon dianastomosis dengan tunggul rektum dengan menggunakan kopling anastomosis. Prosedur ini cocok untuk mereka yang memiliki kolon sigmoid yang relatif pendek. Secara keseluruhan, kantong penyimpanan berbentuk kolon J dan kantong penyimpanan formasi kolon memiliki efek yang sama dalam meningkatkan kontrol usus anal setelah operasi pengawetan kanker rektum, tetapi panjang kantong penyimpanan biasanya 5 cm.
2.Prosedur untuk mempertahankan saraf otonom panggul TME dan diseksi kelenjar getah bening lateral selama reseksi radikal untuk kanker rektum, perluasan ruang lingkup bedah pasti akan merusak sistem saraf otonom panggul, yang menyebabkan disfungsi kandung kemih dan disfungsi seksual setelah operasi. Kembali pada tahun 1990-an, para sarjana Jepang secara aktif menganjurkan diseksi kelenjar getah bening lateral rutin selama reseksi radikal untuk kanker rektum [15]. Namun demikian, sebagian besar sarjana di negara-negara Barat menentang prosedur ini karena tingginya tingkat trauma bedah, perdarahan, waktu operasi yang lama dan morbiditas yang tinggi. Kerugian utama adalah kerusakan pada saraf otonom, yang menyebabkan disfungsi kemih dan seksual dan secara signifikan mengurangi kualitas hidup pasien, tetapi diseksi kelenjar getah bening lateral mengurangi tingkat kekambuhan panggul setelah pembedahan untuk kanker rektum bawah dan tengah. Mengingat bahwa kejadian disfungsi kemih setelah diseksi kelenjar getah bening lateral setinggi 70%, disfungsi ereksi lengkap atau parsial terjadi pada 25% -100% pasien pria, dan hilangnya fungsi ejakulasi adalah 19%-59%[16,17] . Dalam beberapa tahun terakhir, berkat penelitian mendalam tentang distribusi asal-usul saraf otonom dalam anatomi rektal dan panggul, para sarjana Jepang telah mengusulkan konsep baru untuk melestarikan saraf otonom. Pelestarian saraf otonom sambil memastikan reseksi radikal kanker dicapai untuk mempertahankan fungsi kemih dan seksual. Tergantung pada tingkat metastasis kelenjar getah bening dan infiltrasi pasien individu, prosedur pembedahan yang berbeda dilakukan tergantung pada lokasi invasi kelenjar getah bening, dengan pilihan pengawetan lengkap saraf otonom panggul dan pengawetan parsial saraf otonom panggul, seperti pengawetan saraf otonom unilateral dan pengawetan saraf visceral sakral 4 panggul. Hal ini dapat secara efektif mempertahankan fungsi voiding dan fungsi seksual, yang secara signifikan dapat mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi, menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam fungsi voiding dan fungsi seksual dengan mengurangi disfungsi voiding pasca operasi dari 65%, menjadi 16%, meningkatkan fungsi ereksi dari 34% menjadi 92%, dan meningkatkan ejakulasi dari 0% menjadi 83% [18, 19, 20]. Di Tiongkok, Dong Xinshu dkk. melaporkan 124 kasus diseksi kelenjar getah bening lateral dengan mempertahankan saraf otonom panggul, setelah itu 90,3% pasien memiliki fungsi kemih normal, 62,3% memiliki fungsi ereksi, 57,1% memiliki fungsi seksual normal, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 61,2%. Oleh karena itu, pembedahan untuk mempertahankan saraf otonom sebanyak mungkin selama reseksi radikal kanker rektum untuk mempertahankan anus kini telah menarik perhatian luas.
Saat ini, pembedahan radikal untuk kanker rektum secara bertahap distandardisasi, dan penekanan harus diberikan pada pemilihan indikasi pembedahan yang tepat dan pilihan yang wajar untuk pembedahan pengawetan anus; yaitu, untuk mencapai reseksi radikal tumor, mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun, dan untuk melestarikan fungsi sehingga pasien dapat memperoleh fungsi fisiologis yang baik dan kualitas hidup yang tinggi, yang merupakan arah upaya bersama ahli bedah kami dan tujuan yang ingin dicapai.