I. Pembaruan penting.
1. FOLFOX, CapeOX sebagai rejimen pilihan untuk pT3-4, N0 atau pT1-4, N1-2.
2. Kemoterapi perioperatif tidak lebih dari 6 bulan.
3. Pilihan pengobatan berikut ditambahkan sebelum reseksi bedah: kemoterapi (FOLFOX [lebih disukai], CapeOX [lebih disukai], 5-FU/LV, capecitabine) diikuti dengan kemoradioterapi (capecitabine + RT [lebih disukai],) infus 5-FU + RT [lebih disukai, 5-FU/LV + RT intravena].
4. Perhatikan hal berikut ini ketika menggunakan FOLFOX + Cetuximab sebagai pilihan pengobatan: data tentang pengobatan penyakit metastasis hati yang berpotensi dapat direseksi masih kontroversial.
5. Uji status gen RAS, termasuk KRAS ekson 2 dan non-ekson 2 dan NRAS, dan juga untuk status gen BRAF.
6. 12 kelenjar getah bening mungkin tidak tersedia pada pasien yang merespons kemoterapi pra-operasi.
II. Ikhtisar
Insiden dan tingkat kematian kanker kolorektal telah berada di garis depan, menurun dengan pengembangan strategi pencegahan, diagnosis dini dan modalitas pengobatan yang lebih baik, tetapi data menunjukkan peningkatan insiden pada pasien yang lebih muda berusia kurang dari 50 tahun, dengan potensi peningkatan 124,2% insiden kanker rektal pada orang berusia 20-34 tahun pada tahun 2030, untuk alasan yang tidak diketahui. Ada tumpang tindih antara pedoman NCCN untuk kanker rektum dan pedoman untuk kanker kolon, khususnya dalam pengobatan penyakit metastasis.
III. Penilaian risiko
IV. Pementasan
Edisi ketujuh dari manual pementasan AJCC telah membuat beberapa perubahan pada pementasan kanker rektum, dengan T4 dibagi lagi menjadi T4a dan T4b. N1 dan N2 telah dibagi lagi untuk mencerminkan dampak prognostik dari jumlah kelenjar getah bening yang terlibat. Endapan tumor di lapisan subplasma, mesenterium, jaringan perikolonik non-peritoneal atau perirectal didefinisikan sebagai N1c, yang mencerminkan dampak prognostik dari endapan tumor di daerah drainase limfatik regional.
V. Patologi
Penahapan patologis terutama digambarkan dengan pemeriksaan spesimen bedah. Beberapa informasi yang harus dicatat secara rinci meliputi: gambaran umum tumor dan spesimen, penilaian kanker, kedalaman penetrasi dan perluasan ke struktur di sekitarnya, penilaian kelenjar getah bening regional pada tumor, jumlah kelenjar getah bening regional positif, metastasis jauh atau keterlibatan kelenjar getah bening non-regional, margin proksimal, distal, dan sirkumferensial, efek terapi neoadjuvan, invasi limfovaskular, invasi perineural, jumlah deposit tumor.
1. Margin
Manual pementasan AJCC edisi ke-7 mencakup rekomendasi berikut: ahli bedah harus menandai area terdalam invasi tumor dalam spesimen sehingga ahli patologi dapat langsung menilai status margin; kelengkapan reseksi termasuk reseksi R0, yang didefinisikan sebagai reseksi lengkap tumor dengan margin negatif, reseksi tumor R1 yang tidak lengkap dengan keterlibatan margin mikroskopis, dan reseksi R2, yang merupakan reseksi yang tidak lengkap dengan sisa tumor yang terlihat secara visual.
Margin potong sirkumferensial (CRM) adalah parameter pementasan patologis yang penting pada kanker rektum. Untuk kolon yang sepenuhnya dikelilingi oleh membran plasma, margin potong radikal mengacu pada margin peritoneum, sedangkan CRM penting untuk kolon atau rektum yang tidak sepenuhnya atau hanya sebagian yang dienkapsulasi.
CRM adalah bagian antara infiltrasi tumor terdalam dan jaringan lunak terdekat di luar rektum (misalnya permukaan retroperitoneal atau inferior peritoneal tumor), atau diukur dalam mm dari margin kelenjar getah bening, dan ditentukan dengan mengevaluasi spesimen rektum dan tepi luar mesenterium rektum, yang terakhir ini sering kali membutuhkan penandaan tinta pada permukaan terluar dan spesimen bagian seperti irisan roti. Komite menganggap CRM kurang dari 1 mm dari margin transversal sebagai positif.
Pentingnya penilaian patologis CRM pada spesimen tumor rektum yang direseksi adalah bahwa CRM merupakan prediktor kuat dari kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup secara keseluruhan, termasuk pada pasien neoadjuvant, dan merupakan pertimbangan penting dalam memutuskan pengobatan pasca operasi. Jika tumor hanya CRM positif di kelenjar getah bening, ini harus dicatat karena penelitian telah menunjukkan bahwa CRM positif di kelenjar getah bening memiliki tingkat kekambuhan yang lebih rendah daripada CRM positif dalam ekstensi tumor langsung.
2. Kelenjar getah bening
AJCC dan CAP merekomendasikan untuk mengevaluasi 10-14 atau 12-18 kelenjar getah bening untuk menilai secara akurat kanker kolorektal dini. Jumlah kelenjar getah bening yang dapat dideteksi tergantung pada usia dan jenis kelamin pasien, serta tingkat dan lokasi tumor. Jumlah kelenjar getah bening yang diperoleh dapat menurun setelah terapi neoadjuvant dan dapat menjadi indikator respons yang efektif terhadap pengobatan. Studi saat ini tentang deteksi sel kanker pada mikrometastasis atau kelenjar getah bening anterior masih kontroversial dan tidak digunakan untuk membuat keputusan klinis.
3. Respons pengobatan
Panduan AJCC dan pedoman CAP memerlukan laporan patologi untuk mengevaluasi efektivitas terapi neoadjuvant, atau setidaknya apakah terapi ini radikal. Evaluasi yang lebih optimal adalah dengan menggunakan peringkat untuk respons tumor: 0-3, dengan 0 sebagai respons lengkap tanpa sel hidup yang terlihat dan 3 sebagai respons yang buruk dengan sedikit atau tidak ada pembunuhan sel tumor dan sejumlah besar sel tumor yang tersisa.
4. Invasi Perineural
Invasi perineural dikaitkan dengan prognosis yang buruk.
5. Endapan tumor nodus limfa ekstra.
Endapan tumor ekstra-neural atau nodul satelit adalah endapan tumor yang tersebar secara tidak teratur dalam lemak perirektal yang tidak kontinu dengan margin tumor dan bukan merupakan sisa-sisa kelenjar getah bening, tetapi terletak di dalam area drainase limfatik tumor primer dan tidak dihitung sebagai kelenjar getah bening. Sebagian besar endapan tumor diduga merupakan invasi limfovaskular atau invasi perineural. Jumlah deposit tumor ekstra nodal juga harus dimasukkan dalam laporan patologi dan dikaitkan dengan penurunan DFS dan OS. Endapan tumor ekstraseluler diklasifikasikan sebagai pN1c.
VI. Peran vitamin D pada kanker kolorektal.
vii. Presentasi klinis dan pengobatan penyakit non-metastasis.
1. Pengobatan karsinoma polipoid
Sebelum membuat keputusan tentang reseksi bedah polip adenomatosa atau adenoma vili yang direseksi secara endoskopi, dokter bedah harus meninjau patologi dan berkomunikasi dengan pasien. Polip rektal ganas didefinisikan oleh invasi lapisan otot mukosa sampai ke submukosa (pT1). Polip yang didefinisikan sebagai karsinoma in situ tidak menembus ke submukosa dan tidak muncul dengan metastasis kelenjar getah bening regional. Komite merekomendasikan bahwa polip kanker ditandai pada kolonoskopi atau jika dokter bedah menganggap perlu untuk melakukan operasi ulang dalam waktu 2 minggu.
Untuk polip (adenoma) dengan atau tanpa ujung, tidak diperlukan pembedahan lebih lanjut jika polip benar-benar dieksisi dan memiliki fitur histologis yang baik. Gambaran histologis yang baik meliputi lesi grade 1/2 tanpa invasi limfatik vaskular dan margin negatif.
Pasien dengan polip yang benar-benar direseksi, spesimen tunggal, polip tidak berujung (pT1) dengan fitur histologis yang baik dan margin yang bersih dapat dipertimbangkan untuk observasi, tetapi penting untuk disadari bahwa kejadian hasil negatif secara signifikan lebih tinggi pada polip ini daripada polip ganas multipel, termasuk sisa, berulang, mortalitas, dan hematologis daripada metastasis kelenjar getah bening. Pembedahan rektal juga merupakan pilihan bagi kelompok pasien ini.
Pembedahan rektal juga direkomendasikan untuk polip dengan fitur histologis yang buruk, kerusakan spesimen atau margin yang tidak dapat dievaluasi. Gambaran histologis adenoma yang buruk adalah grade 3 atau 4, invasi limfatik vaskular, dan margin reseksi positif. Pasien tersebut berada pada peningkatan risiko keterlibatan kelenjar getah bening. Tidak ada definisi konsensus tentang margin positif; margin positif untuk eksisi endoskopi polip didefinisikan sebagai adanya tumor dalam 1-2 mm dari margin transversal atau adanya sel tumor dalam margin transversal untuk terapi termal.
Reseksi transanal atau transabdominal direkomendasikan untuk spesimen dengan polip yang tidak lengkap atau spesimen yang marginnya tidak dapat dievaluasi. Reseksi transabdominal, termasuk diseksi kelenjar getah bening, harus dipertimbangkan pada kasus-kasus dengan gambaran histologis yang buruk. Ultrasonografi endoskopi pra-operasi dapat memberikan informasi tambahan untuk memandu pilihan pendekatan bedah, meskipun akurasi metode ini dalam mendeteksi tumor residual terbatas. Semua pasien yang telah menjalani polipektomi harus ditindaklanjuti.
2. Pengobatan kanker rektum terbatas
Kanker rektum didefinisikan sebagai lesi kanker dalam 12 cm dari ambang anus pada mikroskop rektum kaku. Selain menentukan tujuan pengobatan bedah untuk kanker rektum (kuratif atau paliatif), juga perlu mempertimbangkan perubahan fungsional yang disebabkan oleh pengobatan.
Kemungkinan mempertahankan atau memulihkan fungsi usus dan anus yang normal, serta mempertahankan fungsi urogenital, perlu dipertimbangkan. Sangat menantang untuk mencapai kesembuhan dan dampak minimal pada kualitas hidup pada kanker rektal distal. Risiko kekambuhan panggul lebih tinggi pada kanker rektum daripada kanker kolon, dan kekambuhan lokal dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Pemilihan pasien yang cermat dan pengobatan multi-modalitas berurutan diperlukan untuk pengobatan ad hoc, dengan kombinasi radioterapi yang dikombinasikan dengan pembedahan yang direkomendasikan untuk pasien tertentu.
(1) Penilaian/penahapan klinis
Penilaian awal pasien dengan kanker rektum memberikan informasi perioperatif yang penting untuk stadium klinis penyakit. Pementasan klinis digunakan untuk memandu pilihan pengobatan, termasuk kecenderungan untuk pembedahan dan pendekatan pembedahan, dan apakah akan merekomendasikan radioterapi perioperatif, dengan dampak pementasan yang terlalu atau kurang menjadi signifikan.
Penatalaksanaan menyeluruh diperlukan untuk pasien dengan presentasi awal yang sesuai untuk reseksi bedah, termasuk kolonoskopi lengkap untuk menilai lesi bersamaan atau patologi lainnya, dan proktoskopi kaku untuk menentukan lokasi kanker (misalnya mengukur jarak tumor dari ambang anus). Selain itu tes lain seperti CEA, status skor PS untuk menentukan risiko bedah. Penilaian dengan metode pencitraan seperti ultrasonografi endorektal memungkinkan penilaian pra operasi dari kedalaman penetrasi tumor dan adanya metastasis kelenjar getah bening.
Informasi lebih lanjut mengenai luasnya invasi penyakit dan terjadinya metastasis jauh dapat dipastikan dengan CT pra-operasi. Ultrasonografi endoskopi atau MRI panggul, CT toraks, abdomen, dan panggul direkomendasikan untuk pementasan pra operasi kanker rektum; CT harus dilakukan dengan peningkatan intravena dan oral, dan peningkatan MRI dapat dipertimbangkan jika CT abdomen dan panggul tidak memadai atau jika CT yang ditingkatkan tidak sesuai.
Konsensus komite adalah bahwa pemindaian PET tidak boleh digunakan secara rutin dan, jika PET/CT dilakukan, PET/CT tidak boleh digunakan sebagai pengganti CT yang disempurnakan. PET/CT hanya boleh digunakan untuk menilai hasil di mana temuan CT yang disempurnakan ambigu atau di mana pasien memiliki kontraindikasi terhadap kontras intravena.
Analisis keakuratan USG endoskopi, MRI dan CT untuk pementasan pra operasi kanker rektum telah menunjukkan bahwa sensitivitas USG endoskopi dan MRI untuk menilai kedalaman penetrasi tumor ke dalam muskularis serupa, bahwa USG endoskopi lebih spesifik daripada MRI untuk menilai invasi tumor lokal, dan bahwa CT saat ini bukan pilihan yang lebih disukai untuk pementasan T pra operasi.
Sensitivitas dan spesifisitas keterlibatan kelenjar getah bening hanya dapat dinilai secara akurat oleh CT dan MRI untuk kelenjar getah bening iliaka, mesenterika dan retroperitoneal, dan beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa CT, MRI dan USG bukanlah metode evaluasi terbaik.
Spesimen biopsi endoskopi harus dinilai secara patologis dengan hati-hati untuk bukti invasi lapisan otot mukosa, dan jika reseksi rektum sedang dipertimbangkan, konsultasi awal dengan spesialis enterostomi harus dilakukan untuk menandai lokasi pra-operasi dengan lebih baik dan untuk mendidik pasien.
(2) Penilaian respons terhadap pengobatan
MRI, CT atau EUS adalah cara yang paling umum untuk restaging setelah terapi neoadjuvant untuk merencanakan prosedur pembedahan, atau pada beberapa pasien, pembedahan atau pengobatan lain mungkin tidak diperlukan. Teknik MRI fungsional dapat menentukan mikrosirkulasi, permeabilitas vaskular dan kepadatan sel jaringan, yang dapat membantu menentukan stadium ulang sebagai respons terhadap kemoterapi neoadjuvan.
(3) Pendekatan bedah
Pendekatan pembedahan tergantung pada lokasi dan luasnya penyakit dan terutama untuk pengobatan lesi kanker rektum primer. Modalitas termasuk manajemen lokal seperti polipektomi, reseksi transanal, dan bedah mikro endoskopi transanal (TEM); prosedur invasif termasuk reseksi transabdominal yang dikombinasikan dengan anastomosis koloanal.
(4) Reseksi transanal
Reseksi transanal hanya cocok untuk kanker awal T1 dan N0 yang selektif, kurang dari 3 cm, berdiferensiasi sedang hingga tinggi, 8 cm dari ambang anus, kurang dari 30% lingkar rektum dan tanpa keterlibatan kelenjar getah bening, dan dapat dilakukan secara transanal dengan margin negatif yang terjamin.
TEM memfasilitasi reseksi transanal tumor kecil jika lesi seluruhnya berada di dalam rektum, dan TEM secara teknis layak untuk tumor yang lebih proksimal. Baik reseksi transanal maupun TEM melibatkan reseksi total dinding usus vertikal hingga lemak perirectal. Margin potongan negatif (> 3mm) dan margin mukosa perlu diperoleh untuk menghindari fragmentasi tumor.
Spesimen yang dieksisi harus ditandai sebelum fiksasi dan dikirim untuk pemeriksaan oleh ahli patologi. Keuntungan pengobatan lokal adalah komplikasi minimal, mortalitas minimal dan pemulihan pascaoperasi yang cepat. Eksisi yang lebih radikal harus dilakukan jika ada fitur patologis yang merugikan seperti margin positif, infiltrasi limfovaskular, diferensiasi yang buruk dan invasi sepertiga bagian bawah submukosa.
Keterbatasan reseksi transanal termasuk kurangnya pementasan patologis kelenjar getah bening yang terlibat dan bukti bahwa mikrometastasis kelenjar getah bening umum terjadi pada lesi rektal awal dan tidak mungkin diidentifikasi dengan USG endoskopi rektum. Hal ini dapat menjelaskan insiden kekambuhan lokal yang lebih tinggi dengan reseksi lokal. Oleh karena itu, reseksi lokal kanker rektum T1N0 perlu dipilih secara hati-hati, dengan pemeriksaan yang cermat terhadap spesimen reseksi dan reseksi transabdominal jika penyakit T2 atau fitur risiko tinggi teridentifikasi.
(5) Reseksi transabdominal
Pasien yang tidak memenuhi persyaratan untuk pembedahan lokal harus menjalani reseksi transabdominal. Pembedahan preservasi anal dengan mempertahankan fungsi sfingter adalah pilihan pengobatan yang lebih disukai, tetapi tidak mungkin dilakukan pada semua kasus. Radioterapi pra-operasi dapat mengurangi ukuran tumor, sehingga memungkinkan untuk mempertahankan sfingter dalam beberapa kasus di mana tumor awalnya besar karena massa.
Reseksi transabdominal direkomendasikan untuk TME. TME melibatkan pengangkatan total mesenterium rektum, termasuk struktur pembuluh darah dan kelenjar getah bening yang terkait, jaringan adiposa dan fasia mesenterika rektum, dengan cara pemisahan yang tajam dan pelestarian saraf otonom.
Area drainase limfatik dipengaruhi oleh lokasi tumor rektum, dengan tumor yang lebih distal mengalir ke atas dan lateral dan tumor yang lebih proksimal hanya mengalir ke atas saja. pendekatan TME memungkinkan pengangkatan radikal area refluks limfatik dari tumor di atas, dan komite tidak merekomendasikan diseksi kelenjar getah bening yang diperluas kecuali jika kelenjar getah bening ini tampak mencurigakan secara klinis terlibat. TME harus diikuti dengan anastomosis koloanal jika fungsi anal dipertahankan dan aspek distal bersih.
Pada rektum atas dan tengah, LAR TME dapat diperpanjang hingga 4-5 cm di bawah batas distal bawah tumor sebelum anastomosis kolorektal, yang merupakan pilihan pengobatan. Jika anastomosis tidak memungkinkan, diperlukan kolostomi. TME yang lebih luas memfasilitasi diseksi kelenjar getah bening yang memadai dan meningkatkan kemungkinan margin sirkumferensial negatif.
Jika tumor menyerang langsung ke sfingter anal atau otot levator, diperlukan kombinasi APR dan TME. APR melibatkan pengangkatan seluruh rektosigmoid, rektum dan mesenterium perianal, mesenterium rektum dan jaringan lunak perianal, prosedur yang memerlukan fistula kolon.
Penilaian spesimen bedah setelah TME adalah penting dan mencakup penilaian umum terhadap penampilan, integritas dan CRM, yang didefinisikan oleh komite sebagai CRM positif ketika tumor berada dalam jarak 1 mm dari margin insisi.
(6) Reseksi laparoskopi
Hanya ada sedikit penelitian tentang pengobatan laparoskopi kanker rektum. Untuk saat ini, pembedahan laparoskopi untuk kanker rektum lebih tepat untuk uji klinis.
(7) Pengobatan ajuvan dan neoadjuvan untuk penyakit non-metastatik yang dapat direseksi
Pengobatan neoadjuvan dan adjuvan untuk kanker rektum stadium II atau III termasuk pengobatan regional karena risiko tinggi kekambuhan lokal. Faktor risiko termasuk kedekatan dengan struktur dinding panggul dan lokasi organ, kurangnya selubung membran plasma, dan kesulitan teknis dalam memperoleh margin bedah yang lebih luas. Di sisi lain, pengobatan ajuvan untuk kanker usus besar lebih menekankan pada pencegahan metastasis jauh, karena kanker usus besar ditandai dengan risiko kekambuhan lokal yang lebih rendah.
Meskipun radioterapi mengurangi tingkat kekambuhan lokal pada kanker rektum, radioterapi juga meningkatkan toksisitas. Pembedahan dan kemoterapi ajuvan mungkin cukup untuk beberapa pasien dengan risiko kekambuhan yang rendah, seperti kanker rektum T3N0M0 proksimal. Namun demikian, pementasan sering kali tidak memadai dalam praktik klinis, sehingga pedoman merekomendasikan bahwa pasien masih harus diobati dengan radioterapi pra-operasi.
Modalitas pengobatan kombinasi meliputi pembedahan, radioterapi gabungan dan kemoterapi dan direkomendasikan untuk pasien dengan kanker rektum stadium II atau III. Pedoman RT panggul perioperatif merekomendasikan dua urutan pengobatan: radioterapi pra-operasi yang diikuti oleh kemoterapi pasca-operasi; dan kemoterapi, radioterapi yang diikuti oleh pembedahan. Durasi pengobatan perioperatif, termasuk kemoterapi dan radioterapi, tidak boleh lebih dari 6 bulan.
(1) Untuk radioterapi pra operasi atau pasca operasi, komite merekomendasikan radioterapi pra operasi untuk pasien stadium II atau III. Radioterapi pascaoperasi direkomendasikan untuk kanker rektal stadium I dengan up-staging setelah evaluasi patologis. Rejimen radioterapi pascaoperasi biasanya merupakan rejimen sandwich, dengan kemoterapi yang digunakan sebelum dan sesudah radioterapi gabungan, biasanya dengan rejimen kemoterapi yang mengandung 5-FU.
Kemungkinan keuntungan untuk radioterapi gabungan termasuk sensitisasi radioterapi lokal, kontrol sistemik penyakit, peningkatan pelestarian sfingter anal dengan radioterapi pra operasi dan kemungkinan respons lengkap patologis. Agen kemoterapi utama yang digunakan dalam radioterapi adalah 5-FU. Komite merekomendasikan capecitabine sebagai alternatif untuk 5-FU, tidak merekomendasikan oxaliplatin untuk radioterapi neoadjuvant dan tidak merekomendasikan bevacizumab, cetuximab, panitumumab atau irinotecan untuk radioterapi gabungan.
(iii) Kemungkinan keuntungan kemoterapi induksi termasuk pencegahan dini dan pengangkatan mikrometastasis, tingkat respons patologis yang lebih tinggi, minimalisasi waktu ileostomi, kemudahan reseksi, peningkatan tolerabilitas dan peningkatan tingkat penyelesaian kemoterapi. Oleh karena itu, kemoterapi induksi ditawarkan sebagai opsi yang dapat diterima dalam versi 2015.
Untuk kemoterapi neoadjuvan pra operasi saja, tidak ada radioterapi neoadjuvan yang dapat mengurangi efek toksik radioterapi.
Beberapa bidang radiasi harus mencakup tumor, tempat tidur tumor dan margin 2-5 cm di sekitarnya, kelenjar getah bening presakral dan iliaka internal, serta kelenjar getah bening iliaka eksternal untuk tumor T4 yang menyerang struktur anterior, dan kelenjar getah bening inguinalis untuk tumor yang menyerang saluran anal distal. Dosis yang dianjurkan adalah 45-50Gy dalam 25-28 sesi. Teknik dan posisi yang mengurangi dosis radioterapi usus kecil dianjurkan, dan radioterapi dengan modulasi intensitas (IMRT) hanya digunakan untuk uji klinis atau untuk radioterapi ulang penyakit berulang.
Kolaborasi antara perawatan pra-operasi, pembedahan dan kemoterapi adjuvan adalah penting. Untuk pasien radioterapi pra-operasi, komite merekomendasikan interval 5-12 minggu setelah menyelesaikan dosis penuh radioterapi sebelum operasi untuk memfasilitasi pemulihan. Meskipun interval yang lebih lama dapat meningkatkan tingkat remisi patologis lengkap, namun tidak jelas apakah ada manfaat klinisnya. Jika interval yang lebih lama diindikasikan secara klinis, hal ini tidak mengakibatkan peningkatan kehilangan darah, operasi yang memakan waktu, dan tingkat margin positif.
(vi) Radioterapi singkat memiliki kontrol lokal dan OS yang sama dengan radioterapi konvensional dan dapat menjadi pilihan pengobatan.
(7) Respons terhadap terapi neoadjuvan dikaitkan dengan hasil jangka panjang, metastasis jauh, dan kekambuhan lokal. Pasien yang tumornya telah diturunkan ke yT1-2 setelah terapi neoadjuvan lebih mungkin mendapatkan manfaat dari terapi ajuvan pasca-operasi dan harus diobati dengan terapi ajuvan.
Komite tidak mendukung pendekatan wait-and-see bagi mereka yang mencapai remisi lengkap dengan terapi neoadjuvant.
Semua pasien dengan kanker rektum stadium II atau III yang telah menyelesaikan radioterapi dan pembedahan neoadjuvan harus menerima kemoterapi ajuvan jika mereka belum menerima kemoterapi neoadjuvan pra-operasi. Komite merekomendasikan rejimen FOLFOX atau CapeOX lebih disukai, FLOX, 5-FU/LV capecitabine juga dapat digunakan.
(8) Rekomendasi pengobatan untuk pasien T1 atau T2
Lesi T1 negatif kelenjar getah bening dapat direseksi baik secara transabdominal maupun transanal. Jika evaluasi patologis eksisi lokal menunjukkan diferensiasi yang buruk, margin positif, invasi sepertiga bagian bawah submukosa, invasi limfovaskular atau re-staging T2, eksisi ulang harus dilakukan secara transabdominal. Mereka yang berisiko tinggi dan tidak dapat menjalani operasi ulang perlu diobati dengan kemoterapi mode sandwich, radioterapi, atau kemoterapi untuk mengurangi pengobatan yang kurang, karena status kelenjar getah bening pasien tersebut tidak diketahui.
Lesi T2 yang negatif kelenjar getah bening harus menjalani reseksi transabdominal karena tingkat kekambuhan lokal bisa 11-45% dengan reseksi lokal saja. Tidak diperlukan pengobatan lebih lanjut untuk pT1-2, N0, M0 setelah reseksi transabdominal, tetapi jika pT3, N0, M0 atau kelenjar getah bening positif, diperlukan model pengobatan sandwich, termasuk satu siklus kemoterapi ajuvan dengan 5-FU / LV, FOLFOX atau capecitabine ± oxaliplatin, diikuti oleh 5-FU / RT atau capecitabine / RT dan akhirnya 5-FU / LV, FOLFOX atau capecitabine ± oxaliplatin.
Komite merekomendasikan durasi total pengobatan perioperatif sekitar 6 bulan. Mereka yang memiliki bukti patologis pT3, N0, M0 dan margin negatif dan fitur prognostik yang baik harus diobati dengan reseksi lini pertama; manfaat RT kemungkinan kecil dan kemoterapi saja harus dipertimbangkan.
(9) Rekomendasi untuk pengobatan T3 atau T4, keterlibatan kelenjar getah bening, tidak dapat dioperasi lokal atau pasien yang tidak dapat mentoleransi reseksi.
Pasien dengan T3-4, N0 atau T apa pun, N1-2 atau tidak dapat dioperasi secara lokal atau yang tidak dapat mentolerir pembedahan memiliki dua pilihan untuk urutan pengobatan: kemoradioterapi diikuti oleh reseksi jika dapat direseksi dan kemudian kemoterapi; atau kemoterapi diikuti oleh radioterapi dan kemudian reseksi jika dapat direseksi.
5-FU/RT atau capecitabine/RT adalah pilihan yang lebih disukai; rejimen kemoterapi yang lebih disukai adalah FOLFOX atau CapeOX; pengobatan pra operasi harus dipertimbangkan sebelum reseksi kecuali jika dikontraindikasikan. Komite merekomendasikan bahwa respons yang buruk terhadap pengobatan bukanlah konsekuensi yang diperlukan dari ketidakmampuan untuk dioperasi dan bahwa eksplorasi bedah adalah tepat. Reseksi transabdominal harus dilakukan 5-12 minggu setelah akhir terapi neoadjuvant, dengan total sekitar 6 bulan pengobatan perioperatif; jika pembedahan tidak sesuai setelah pengobatan awal, terapi sistemik harus dilembagakan, di mana FOLFOXIRI dapat diterima.
Operasi T3, N0 atau T apa pun, N1-2 dapat menjadi pengobatan lini pertama bagi pasien yang radioterapi tidak sesuai. Stadium patologis p T1-2, N0, M0 setelah reseksi transabdominal hanya memerlukan observasi; stadium patologis p T3, N0, M0 atau p T1-3, N1-2, M0 diobati dengan rejimen sandwich selama kurang lebih 6 bulan; patologis proksimal T3, N0, M0 dengan margin negatif dan fitur prognostik yang baik kurang mendapat manfaat dari RT setelah reseksi bedah transabdominal dan kemoterapi saja dapat dipertimbangkan.
Untuk tumor yang tidak dapat dioperasi, dosis radioterapi harus lebih tinggi dari 54 Gy dan untuk usus kecil harus dibatasi hingga 45 Gy. Untuk tumor T4 atau kanker berulang atau kanker yang memiliki margin yang sangat dekat atau positif, RT intraoperatif (IORT) memfasilitasi reseksi dan melibatkan pemaparan tumor secara langsung secara intraoperatif terhadap RT. jika IORT tidak dapat dilakukan, 10-20 Gy atau brachytherapy harus dipertimbangkan.
VIII. Prinsip-prinsip pengobatan penyakit metastasis
ix. Pengobatan penyakit yang kambuh secara lokal
Kekambuhan lokal kanker rektum ditandai dengan kekambuhan pelvis atau anastomosis. Rekurensi pelvis atau anastomotik terisolasi yang berpotensi dapat direseksi biasanya diobati dengan reseksi diikuti dengan radioterapi ajuvan atau radioterapi perioperatif dan kombinasi infus 5-FU. iORT atau brachytherapy harus dipertimbangkan pada saat reseksi. imrt dapat digunakan pada pasien yang diradiasi ulang. Kemoterapi diberikan pada lesi yang tidak dapat dioperasi dan radioterapi ditambahkan atau dikurangi sesuai kemampuan pasien untuk menoleransinya. Debulking tidak dianjurkan.
X. Pemantauan pasca perawatan
XI. Ringkasan
Komite NCCN menganggap kolaborasi multidisiplin dalam pengelolaan kanker rektum sebagai hal yang penting; evaluasi patologis yang memadai, dengan setidaknya 12 kelenjar getah bening jika memungkinkan; reseksi transanal sebagai pilihan untuk pasien stadium awal dengan kelenjar getah bening negatif pada USG endoskopi atau MRI yang memenuhi kriteria; reseksi transabdominal untuk kanker rektum yang tersisa; dan radioterapi dan kemoterapi perioperatif sebagai strategi pengobatan yang disukai untuk sebagian besar pasien yang diduga atau dikonfirmasi T3-4 atau dengan keterlibatan kelenjar getah bening regional.
Prosedur pengawasan pascaoperasi yang direkomendasikan meliputi CEA, CT dada, perut dan panggul serta kolonoskopi. Kekambuhan lokal harus dipertimbangkan untuk reseksi dan diobati dengan kemoterapi dan radioterapi. Jika reseksi tidak memungkinkan, kemoterapi dan, jika sesuai, radioterapi harus diberikan. Pasien dengan metastasis paru dan hati harus dipertimbangkan untuk reseksi bedah jika reseksi lengkap memungkinkan. Kemoterapi dan radioterapi perioperatif digunakan untuk metastasis bersamaan dan kemoterapi perioperatif untuk metastasis yang tidak bersamaan.
Pengobatan berkelanjutan direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit metastasis yang tidak dapat dioperasi. Prinsip-prinsip yang perlu dipertimbangkan ketika memulai pengobatan termasuk strategi yang telah direncanakan sebelumnya ketika mengubah pengobatan. Pilihan terapi awal didasarkan pada apakah pasien dapat mentoleransi terapi yang kuat. Terapi awal yang lebih kuat termasuk FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX dan FOLFOXIRI, dan biologik juga dapat ditambahkan.