Ikhtisar
Batuk adalah mekanisme pertahanan penting yang dapat terjadi pada orang normal, membersihkan sekresi dan benda asing dari saluran udara dan menghentikan penyebaran infeksi pernapasan. Namun demikian, batuk juga merupakan gejala klinis umum penyakit pernapasan dan merupakan keluhan penyakit yang paling umum. Sekitar 30% pasien di klinik pernapasan terlihat karena batuk kronis yang tidak diketahui asalnya. Batuk yang sering dan parah dapat sangat mempengaruhi sekolah dan kehidupan anak, dan dapat menyebabkan komplikasi pada beberapa sistem organ, sehingga penanganan batuk, terutama batuk kronis, menjadi semakin penting.
Batuk dapat dibagi ke dalam dua kategori berdasarkan karakteristik gejala dan durasinya.
Batuk kronis pada anak-anak
Pedoman batuk kronis AS tahun 2006: Batuk kronis pada anak >4 minggu Batuk kronis pada anak dengan batuk persisten atau berulang >4 minggu tanpa tanda paru yang signifikan dan tidak ada kelainan pada rontgen dada Hasil yang buruk dengan penatalaksanaan yang tepat
Fisiologi refleks batuk Signifikansi fisiologis refleks batuk: tindakan batuk adalah perilaku perlindungan penting dari saluran pernapasan manusia. Saluran pernapasan adalah organ terbuka yang mengeluarkan benda asing dan sekresi dari saluran udara (termasuk di atas bronkus terminal) dengan tiga cara. Ini adalah fungsi pembersihan epitel bersilia, peristaltik bronkus halus dan refleks batuk. Ketika batuk tidak efektif (misalnya, dalam keadaan koma, penyakit neuromuskuler, dll.), sekresi saluran napas tidak dapat dikeluarkan dengan batuk, yang dapat menyebabkan atelektasis, dll. Signifikansi fisiologis batuk adalah untuk mencegah benda asing, patogen, dll. memasuki saluran napas bagian bawah dan untuk mengeluarkan benda asing dan sekresi berlebih yang telah memasuki saluran napas dan untuk menghilangkan iritasi pernapasan untuk mencegah penyebaran infeksi.
Diagnosis dan pengobatan batuk kronis menurut mekanisme anatomi refleks batuk
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik: Fokus pada lokasi anatomi reseptor refleks batuk dan cabang eferen. Pertimbangan khusus harus diberikan pada penyebab umum batuk kronis, seperti asma bronkial dan asma varian batuk, yang paling sering terletak di saluran pernapasan bagian atas; refluks gastro-esofagus dan bronkitis eosinofilik harus dipertimbangkan sebagai penyebab umum faktor ekstrapulmoner
2. Rontgen dada: Pemeriksaan rontgen dada pada semua pasien dengan batuk kronis sangat membantu dalam membuat diagnosis banding awal. Jika rontgen dada tidak abnormal, pertimbangan pertama haruslah sindrom postnasal drip, asma atau asma varian batuk, refluks gastro-esofagus dan bronkitis eosinofilik.
3. Investigasi terkait: Berdasarkan hasil penilaian awal di atas, investigasi terkait berikut ini dapat dipertimbangkan. 1) radiografi CT sinus; 2) tes kulit alergen; 3) pemantauan laju aliran puncak ekspirasi (PEF) pagi dan sore hari; 4) sitologi aliran dahak yang diinduksi, sitokinin, dan pemeriksaan mikrobiologis; 5) bronkodilatasi atau tes provokasi; 6) bronkoskopi fibreoptik (lavage bronchoalveolar, biopsi mukosa); 7) ) minyak yodium atau angiografi barium dari esofagus; 8) pengukuran pH 24 jam dari esofagus bagian bawah.
4. Pengobatan diagnostik Etiologi batuk kronis ditentukan dengan menargetkan penyebab umum atau menilai mekanisme patofisiologis yang mungkin untuk pengobatan tertentu. Misalnya, ketika batuk varian asma dicurigai sebagai pengobatan diagnostik dengan bronkodilator (β2 agonis) digunakan, dan jika batuk nokturnal atau pagi hari membaik secara signifikan, diagnosis pada dasarnya jelas dengan pengobatan. Batuk pediatrik kronis diklasifikasikan menurut mekanisme terjadinya: infeksi saluran pernapasan, penyakit alergi, benda asing atau iritasi lainnya, tekanan pada saluran udara, malformasi saluran pra-kelelahan, sistem kardiovaskular, faktor neuropsikiatri, lainnya.
Diagnosis batuk kronis pada anak-anak
Etiologi batuk kronis
Masa bayi dan anak usia dini
Penyakit menular.
1. onset akut dan gejala toksik Staphylococcus aureus dan adenovirus pneumonia, dengan durasi penyakit dan batuk yang lama.
2. Pneumonia yang disebabkan oleh mikroorganisme atipikal, terutama Chlamydia dan Mycoplasma, sering dengan batuk kering paroksismal yang sering terjadi, berat di malam hari, sementara tanda-tandanya sering tidak jelas dan durasi penyakit umumnya lama.
3. Tuberkulosis endobronkial, di mana pembesaran kelenjar getah bening menekan trakea, menyebabkan batuk kering yang menjengkelkan, tetapi sebagian besar dengan gejala toksisitas TBC, di mana diagnosis yang jelas dapat dibuat dengan tes yang relevan.
4. Bayi dan anak kecil dengan pertahanan pernafasan yang buruk dan infeksi pernafasan yang berulang-ulang juga merupakan penyebab batuk kronis.
Penyakit saluran pencernaan
1. refluks gastro-esofagus
2. Fistula esofagotracheal Tersedak dan batuk dengan dyspnoea dan asfiksia pada setiap pemberian makan setelah lahir. Pemasangan selang lambung sering terhambat dan terlipat ke belakang, sehingga membutuhkan koreksi bedah.
3. Hernia diafragma kongenital Mungkin mengalami batuk berulang, rentan terhadap gangguan pernapasan, didiagnosis dengan radiografi dada atau pemeriksaan CT, membutuhkan pembedahan. Malformasi kongenital Displasia bronkial atau paru kongenital, displasia paru unilateral, isolasi paru, displasia siliaris, dan degenerasi kistik alveolar adalah penyebab batuk kronis. Radiografi dada, CT, dan silia untuk bronkoskopi dimensi sangat membantu dalam diagnosis.
Anak-anak prasekolah dan usia sekolah
Penyakit menular
Faringitis kronis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, dan mikroorganisme atipikal. Sekresi dapat menyebabkan batuk dan sensasi benda asing di faring, yang lebih buruk di malam hari.
Sinusitis Kronis Anak mengalami batuk terus-menerus yang disebabkan oleh sekresi dari bagian belakang hidung yang mengalir ke lubang hidung posterior dan iritasi faring oleh sekresi. Anak biasanya mengalami pilek berkepanjangan, sakit kepala, hidung tersumbat, dan pernapasan mulut terbuka. Mungkin juga ada demam ringan, nyeri tekan di daerah sinus paranasal dan pembengkakan mukosa turbinate, sering disertai dengan pembesaran tonsil dan proliferator.
Rhinitis sinusitis bronkitis dapat berupa penyakit bakteri, virus dan alergi, terutama rinitis, sinusitis dan bronkitis yang hidup berdampingan. Manifestasinya adalah hidung tersumbat, pilek, (bening atau nanah), sakit kepala, tekanan lokal, batuk, dahak dan mengi.
Tuberkulosis Batuk kronis adalah satu-satunya manifestasi klinis Tanda-tanda paru tidak jelas dan mungkin disertai dengan toksisitas tuberkulosis kronis Sinar-X tanpa perubahan abnormal yang jelas CT: resolusi tinggi dan peningkatan, menunjukkan dahak diagnostik, cairan lambung, fibrinoskopi, apusan cairan lavage yang menemukan basil antasid atau kultur positif untuk Mycobacterium tuberculosis Feritinosis paru primer Penyakit ini tidak diketahui etiologinya dan ditandai dengan batuk berulang atau kronis, darah dalam dahak atau hemoptisis, dyspnoea dengan mikro yang ditandai Penyakit ini ditandai dengan batuk berulang atau kronis, hemoptisis atau hemoptisis dalam dahak, dispnea dengan anemia hipokromik mikrositik yang ditandai dan, dalam kasus yang parah, pembesaran kelenjar getah bening hati dan limpa. Diagnosis didukung oleh adanya partikel hematoksilin yang mengandung zat besi dalam dahak dan cairan lambung, dan oleh adanya hiperintensitas belang-belang yang meluas di kedua paru-paru pada radiografi dada.
Bronkiektasis adalah bawaan atau didapat dan muncul dengan batuk berulang, dahak, hemoptisis, dyspnoea, dll. Jumlah dahak terkait dengan posisi tubuh. Kedutan multipel disebut sindrom kedutan-arousal. Hal ini terutama ditandai dengan kedutan lokal seperti mata berputar, gigi mengertakkan gigi, leher dan anggota badan berkedut, serta vokalisasi abnormal seperti batuk kering, batuk ringan dan kata-kata kotor yang diumpat. Lesi okupasi mediastinum dapat menekan trakea dan menyebabkan batuk kronis, yang diperparah oleh perubahan posisi dan sering disertai demam, dispnoea, hepatosplenomegali dan disfagia. Pemeriksaan rontgen dada dan CT berguna untuk diagnosis.
Penyakit yang kurang umum
Penyakit menular
1. Pertusis, sindrom seperti pertusis: batuk berkepanjangan, atipikal pada bayi kecil dan bayi baru lahir, dan dapat bermanifestasi sebagai memar paroksismal atau asfiksia.
2. Infeksi parasit Banyak parasit yang dapat menyebabkan batuk, mengi, dan, dalam kasus yang parah, serangan seperti asma, tergantung pada lokasi invasi mereka, dan parasit dapat ditemukan dalam tinja dan dahak. Sebagian mengalami peningkatan eosinofilia atau anemia.
3. Infeksi mikobakteri lebih jarang terjadi dan terjadi berdasarkan penyakit sistemik atau setelah penggunaan jangka panjang obat imunosupresif atau antibiotik spektrum luas. Yang paling umum adalah Candida albicans, dengan batuk selain hipotermia, sesak napas, sianosis, depresi, lekas marah, tanda-tanda pneumonia di paru-paru, dan apusan atau kultur dahak yang menunjukkan spora mikobakteri dan hifa.
4. Pneumonia eosinofilik Sindrom reaksi metabolik dengan infiltrat paru disertai dengan peningkatan eosinofil darah perifer sebagai ciri. Alergen termasuk parasit, jamur, serbuk sari, makanan, dll. Demam rendah, batuk ringan, kelelahan, dll dalam kasus ringan, demam tinggi, batuk paroksismal, asma, dll dalam kasus yang parah. Kering, ronki basah hadir di paru-paru dan terapi hormonal efektif.
Penyakit umum dan pengobatan khusus untuk batuk kronis
1. Postnasal drip sysdrom (PNDs) mengacu pada batuk, mengi, dan dispnea yang disebabkan oleh sekresi hidung yang menetes di belakang hidung dan masuk ke tenggorokan. Ini adalah penyebab paling umum kedua dari batuk kronis pada anak-anak. Hal ini disebabkan oleh stimulasi reseptor cabang-cabang saraf aferen yang terletak di saluran pernapasan bagian atas. Iritan termasuk alergi, non-alergi, pasca infeksi, rangsangan lingkungan, rhinitis vasomotor yang diinduksi oleh obat dan sinusitis. Pasien sering merasakan “sesuatu” mengalir ke belakang ke dalam tenggorokan dan sering mengeluarkan “suara tenggorokan yang jernih”. Pada pemeriksaan orofaring pada sindrom postnasal drip, lendir atau sekresi purulen terlihat menetes dari rongga hidung posterior ke tenggorokan. Apabila postnasal drip dihilangkan, penyumbatan saluran napas bagian atas akan membaik, batuk menjadi lega, dan pernapasan menjadi lebih mudah. Pengobatan dengan glukokortikosteroid inhalasi hidung yang dikombinasikan dengan antihistamin dan persiapan kombinasi yang menekan kongesti mukosa hidung diindikasikan. Paparan terhadap pemicu lingkungan juga harus dihindari. Pada rinitis vasomotor, ipratropium topikal dapat diterapkan jika pengobatan di atas tidak efektif. Dalam kasus sinusitis, kombinasi antimikroba dan antihistamin harus diberikan selama sekurang-kurangnya 4 minggu.
Postnasal drip syndrome (PNDS) ① Dengan penyakit hidung yang mendasari seperti rinitis dan sinusitis ② Postnasal drip dan/atau perasaan lendir melekat di faring posterior dengan sering berdehem ③ Lendir melekat di dinding nasofaring posterior pada pemeriksaan dengan tampilan batu bulat ④ Keluarnya cairan bernanah dari lubang sinus yang terlihat pada nasofaringoskopi ⑤ Mukosa sinus yang menebal, rongga sinus yang tidak jelas atau area cairan yang gelap ⑥ Pengurangan batuk yang signifikan setelah pengobatan
2. Batuk Varian Asma (CVA) adalah penyebab pertama batuk kronis pada anak-anak. Asma dengan batuk kronis sebagai manifestasi utamanya, di mana batuk adalah satu-satunya gejala, tanpa mengi dan tanpa croup, berbeda dari asma biasa karena memiliki karakteristik sebagai berikut.
1) Batuk yang persisten atau berulang lebih dari satu bulan, sering pada malam hari dan/atau pagi hari, diperburuk oleh olahraga, dengan batuk kering tanpa atau sedikit dahak, tidak ada tanda-tanda klinis infeksi dan pengobatan antibiotik yang tidak efektif.
2) Bronkodilator meredakan episode batuk (kondisi diagnostik penting)
3) Riwayat alergi pribadi atau riwayat alergi keluarga, tes kulit alergen positif dapat digunakan sebagai bantuan untuk diagnosis.
4) Saluran udara hiper-reaktif dan tes provokasi bronkial positif merupakan bantuan untuk diagnosis
5) Tidak ada perubahan organik yang signifikan pada radiografi dada sinar-X. Asma varian batuk pada dasarnya adalah bentuk atipikal asma bronkial atau manifestasi awal asma. Pada akhirnya bisa berkembang menjadi asma bronkial klasik. Pengobatan batuk varian asma pada prinsipnya sama dengan pengobatan anti-asma. Agonis beta2 yang dihirup atau oral atau teofilin memberikan bantuan yang cepat. Glukokortikoid inhalasi jangka panjang, kontinu, dan teratur efektif dalam mengendalikan gejala dan dapat mencegah perkembangan selanjutnya menjadi asma bronkial klasik.
3. Refluks gastro-esofagus adalah penyebab umum batuk kronis. Refluks gastro-esofagus dapat menyebabkan batuk atau bahkan asma karena dua alasan
1) Peradangan saluran napas kimiawi: batuk atau asma dipicu oleh iritasi kimiawi yang disebabkan oleh aspirasi isi lambung dalam jumlah kecil atau besar ke dalam saluran napas.
2) Bronkokonstriksi yang dimediasi oleh saraf vagal: pembersihan makanan yang berkepanjangan dari esofagus akibat refluks menyebabkan peradangan pada mukosa esofagus, erosi dan pelepasan epitel mukosa, dan pemaparan serabut saraf vagal, yang meningkatkan sensitivitas reseptor esofagus terhadap refluks, dan reseptor yang distimulasi dari epitel mukosa esofagus mengirimkan impuls yang dimediasi oleh saraf vagus untuk menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas, yang mengakibatkan batuk dan/atau gejala asma. Gejala khas batuk dan/atau asma yang disebabkan oleh refluks gastro-esofagus: sensasi terbakar berulang di dada pada anak-anak yang lebih tua, diperburuk dengan berbaring atau membungkuk, sering kali dengan sensasi seperti menelan asam atau nyeri saat menelan, lega dengan minum air. Anak-anak yang lebih kecil mungkin tidak secara jelas mengungkapkan gambaran utama di atas, tetapi serangan batuk atau asma sering terjadi pada malam hari. Pemantauan pH 24 jam pada esofagus bagian bawah dapat dilakukan. Hasil positif adalah pH kurang dari 4> 4% dari waktu selama periode 24 jam dan merupakan standar emas untuk diagnosis refluks gastro-esofagus. Pengobatan batuk dan/atau asma akibat refluks gastro-esofagus. Kombinasi H2 blocker, inhibitor pompa proton dan motivator pro-lambung harus digunakan. Penting untuk ditekankan bahwa kombinasi ini hanya memperbaiki gejala refluks per se dan tidak meredakan batuk dan/atau asma, jadi terapi inhalasi dengan glukokortikoid dan bronkodilator harus digunakan secara bersamaan. Penghambat saraf vagal seperti inhalasi ipratropium bromida juga dapat memperbaiki gejala. Pada kasus refluks inhalasi parah, di mana penanganan medis di atas gagal, maka diperlukan penanganan bedah untuk memperbaiki fungsi esofagus bagian bawah, termasuk sfingter, sehingga refluks tidak kambuh lagi.
4. Bronkitis Eosinofilik (EB ) Jumlah eosinofil dalam dahak orang normal tidak melebihi 2,5%. Bronkitis eosinofilik didiagnosis apabila jumlah eosinofil dalam dahak lebih besar dari 2,5%. Hal ini terjadi pada sekitar 13% kasus dan merupakan penyebab utama lainnya dari batuk kronis. Hal ini disebabkan oleh infiltrasi eosinofil, mengakibatkan peradangan konduksi udara dengan obstruksi aliran udara yang tidak signifikan, PEF fungsi paru normal dan tidak ada hiperemesis saluran napas. Terapi glukokortikoid inhalasi efektif.
Kriteria diagnostik untuk EB
(1) Batuk kronis, sebagian besar kering dan menjengkelkan, atau dengan sedikit dahak berlendir.
(2) Radiografi dada sinar-X normal.
(3) Ventilasi paru normal, uji hiperresponsif jalan napas negatif dan variabilitas antar-hari PEF normal.
(4) Sitologi dahak dengan rasio eosinofil ≥0,03.
(5) Kecualikan penyakit eosinofilik lainnya. Glukokortikoid oral atau inhalasi efektif.
Pengobatan: EB merespons dengan baik terhadap terapi glukokortikoid dan batuk menghilang atau berkurang secara signifikan setelah pengobatan. Terapi bronkodilator tidak efektif. Pengobatan biasanya dengan glukokortikosteroid inhalasi, beclomethasone dipropionate (250-500 μg per dosis) atau dosis yang setara dengan glukokortikosteroid lainnya, dua kali sehari selama lebih dari 4 minggu. Inhaler bubuk kering direkomendasikan. Pengobatan awal dapat dikombinasikan dengan prednison oral pada 10-20mg setiap hari selama 3-7d.
5. Batuk alergi Beberapa pasien dengan batuk kronis memiliki beberapa faktor atopik dan secara efektif diobati dengan antihistamin dan glukokortikoid, tetapi tidak dapat didiagnosis dengan asma, rinitis alergi, atau EB, sehingga jenis batuk ini didefinisikan sebagai AC.
2) Presentasi klinis: Batuk kering yang menjengkelkan, sebagian besar paroksismal, siang atau malam hari, mudah diinduksi oleh asap, debu, udara dingin, bicara, dll., sering disertai dengan tenggorokan yang menggelitik. Ventilasi normal dan persentase eosinofil dalam sitologi sputum yang diinduksi tidak tinggi.
3) Kriteria diagnostik: Tidak ada kriteria yang diterima secara universal, tetapi kriteria berikut ini bisa dijadikan acuan.
Batuk alergi (batuk atopik)
(1) Batuk kronis.
(2) Ventilasi paru normal dan uji hiperresponsif jalan napas negatif.
(3) Salah satu dari indikasi berikut ini: (i) riwayat pajanan terhadap zat alergi; (ii) SPT positif; (iii) peningkatan IgE total serum atau IgE spesifik; (iv) peningkatan sensitivitas batuk.
(4) Kecualikan penyebab lain dari batuk kronis seperti CVA, EB, PND, dll.
(5) Terapi antihistamin dan/atau glukokortikoid efektif.
Pengobatan: Terapi antihistamin efektif, dengan tambahan glukokortikoid oral inhalasi atau jangka pendek (3-7d) jika perlu.
6. Batuk kronis pasca-sensorik: Paling sering terlihat pada anak-anak yang cerdas dan cerdas berusia 5 tahun, sering dengan gejala fisik lainnya. Para orang tua khususnya, sering pergi ke banyak rumah sakit untuk mencari pertolongan medis untuk batuk mereka, yang pada gilirannya memperparah batuk mereka dan menciptakan lingkaran setan.
Ketika mengidentifikasi penyebab batuk kronis, perhatian juga harus diberikan untuk mengecualikan bronkitis kronis, batuk rejan, tuberkulosis paru dan bronkiektasis.
Kesimpulannya, batuk kronis adalah salah satu masalah paling umum yang dihadapi oleh para dokter. Diagnosis klinisnya bergantung pada riwayat, gejala, tanda dan temuan positif pada tes tambahan. Diagnosis etiologi hanya dapat dibuat setelah tes dan pengobatan spesifik untuk penyebab tertentu telah menyelesaikan atau mengurangi gejala batuk secara signifikan, karena nilai positif yang diharapkan untuk semua gejala pada orang dewasa hanya sekitar 55%.