Perdarahan subarakhnoid (SAH) menyumbang sekitar 5-10% dari semua stroke dan penyebabnya yang paling umum adalah aneurisma intrakranial yang pecah. Hidrosefalus adalah komplikasi umum dari perdarahan subarachnoid aneurisma dan pertama kali dilaporkan oleh Bagely pada tahun 1928. Hidrosefalus dapat menyebabkan gangguan neurologis yang signifikan, perkembangan yang dipercepat, dan bahkan kematian pada pasien dengan SAH. Dengan memahami gambaran klinis hidrosefalus setelah SAH, diagnosis dan pengobatan dini dapat meningkatkan diagnosis dan pengelolaan hidrosefalus setelah SAH aneurisma dan meningkatkan prognosis pasien. Epidemiologi Insiden hidrosefalus setelah SAH adalah sekitar 20-70%. Perbedaan insiden mungkin terkait dengan waktu dan jumlah pemeriksaan pencitraan setelah onset penyakit dan pemilihan kasus. Sebagian hidrosefalus asimtomatik bisa sembuh dengan sendirinya dan tidak terlewatkan. Hidrosefalus dapat dibagi menjadi hidrosefalus akut dan hidrosefalus kronis menurut waktu onset, dengan tipe akut terjadi dalam waktu 2 minggu setelah SAH dan tipe kronis terjadi setelah 2 minggu. Insiden hidrosefalus akut sekitar 20-30% dan insiden hidrosefalus kronis bervariasi dari 6-67%. Patogenesis Pecahnya aneurisma yang menyebabkan SAH dapat menyebabkan hidrosefalus akut atau kronis sebagai respons terhadap berbagai faktor. Penyebab utama hidrosefalus akut dianggap sebagai pecahnya aneurisma yang diikuti oleh pengumpulan gumpalan darah besar, kompresi, penyumbatan empat ventrikel, saluran dan bukaan saluran, foramen interventrikular, dll., Atau penyumbatan butiran arachnoid oleh darah di atasnya, yang bersama-sama mempengaruhi sirkulasi cairan serebrospinal. Hidrosefalus akut tidak selalu berkembang menjadi hidrosefalus kronis; sekitar 30% hidrosefalus akut berkembang menjadi hidrosefalus kronis. Patogenesis hidrosefalus kronis belum sepenuhnya dipahami, tetapi diperkirakan bahwa stimulasi fibrosis arachnoid dan adhesi oleh produk pemecahan eritrosit (terutama hematoksilin dan bilirubin yang mengandung zat besi) setelah pendarahan subarakhnoid adalah mekanisme utama untuk pembentukan hidrosefalus kronis setelah SAH, yang menyebabkan gangguan penyerapan cairan serebrospinal oleh butiran arachnoid. Namun, faktor-faktor berikut ini memiliki dampak yang pasti pada pembentukan hidrosefalus setelah SAH. Memahami faktor risiko hidrosefalus setelah SAH penting untuk diagnosis dini, intervensi dini, dan peningkatan prognosis. Faktor-faktor utama yang mempengaruhi hidrosefalus setelah SAH meliputi: usia, hipertensi, klasifikasi Hunt-Hess dan klasifikasi Fisher, jumlah SAH, akumulasi darah intraserebroventrikular dan pool, dan lokasi aneurisma. Graff dkk. menunjukkan bahwa riwayat hipertensi dan hipertensi praoperasi dan pascaoperasi secara signifikan berhubungan dengan terjadinya hidrosefalus setelah SAH; klasifikasi Hunt-Hess paralel dengan kejadian hidrosefalus, dengan kejadian grade I-II sebesar 9,2% dan grade III-II sebesar 9,2%. Klasifikasi Fisher secara langsung mencerminkan jumlah dan distribusi SAH, dan semakin luas distribusinya, semakin tinggi kejadian hidrosefalus, tetapi perdarahan intraserebral tidak meningkatkan kejadian hidrosefalus pada pasien derajat IV; SAH berulang dapat menyebabkan obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal yang lebih serius dan fibrosis subaraknoid kronis. Insiden hidrosefalus meningkat dengan jumlah perdarahan; perdarahan intraserebroventrikular dan perdarahan kolam sering menghalangi pembukaan saluran air serebral tengah, saluran keluar dari empat ventrikel dan kolam basal, yang mempengaruhi sirkulasi normal CSF, dan oleh karena itu diakui sebagai faktor utama yang mengarah pada pembentukan hidrosefalus akut awal; hidrosefalus memiliki insiden tertinggi pada aneurisma sirkulasi posterior, diikuti oleh aneurisma komunikasi anterior. Insiden tertinggi SAH pada aneurisma sirkulasi posterior diikuti oleh aneurisma komunikasi anterior, yang keduanya berdarah banyak dan tidak mudah dihilangkan, dan juga berkontribusi pada klasifikasi Fisher yang lebih tinggi karena kecenderungan untuk masuk ke ventrikel ketiga dan lateral. Manifestasi klinis hidrosefalus akut tidak spesifik dan terdiri dari gejala tekanan intrakranial akut dan gangguan kesadaran, termasuk sakit kepala parah, muntah, tanda-tanda iritasi meningeal, gangguan kesadaran dan gangguan okulomotor, tetapi tidak pada semua pasien. Yang paling signifikan adalah timbulnya koma secara bertahap, penyempitan pupil, hilangnya refleks cahaya dan refleks batang otak yang relatif utuh. Akibatnya, sulit untuk membedakan antara hidrosefalus akut dan SAH, dan data pencitraan memiliki nilai diagnostik yang besar. Hidrosefalus kronis setelah SAH dapat muncul tanpa perbaikan atau perbaikan jangka pendek yang diikuti oleh kekambuhan atau trias klasik hidrosefalus tekanan normal: keterbelakangan mental, ketidakstabilan gaya berjalan dan inkontinensia urin. Gejala ekstravertebral seperti nistagmus horizontal dan gejala lobus frontal seperti genggaman yang kuat dan refleks menghisap juga mungkin ada. Diagnosis Diagnosis hidrosefalus setelah SAH aneurisma didasarkan pada pencitraan selain gejala klinis. Pelebaran ventrikel setelah hidrosefalus terjadi pertama kali di tanduk frontal, di mana terdapat lebih sedikit materi putih di sekitar ventrikel, dan akhirnya di badan ventrikel lateral dan tanduk oksipital. Ketika pelebaran ini merobek epitel kanal ventrikel, cairan serebrospinal memasuki jaringan ekstraselular subventrikular, menyebabkan oedema periventrikular. Kriteria pencitraan diagnostik untuk hidrosefalus: jarak antara ujung tanduk frontal ventrikel lateral> 45mm secara bilateral, atau jarak antara tepi bagian dalam inti kaudat> 25mm secara bilateral, atau lebar ventrikel ketiga> 6mm, atau lebar ventrikel keempat> 20mm; kriteria di atas harus terlebih dahulu menyingkirkan atrofi otak primer. Indeks ventrikel Hensson, yang biasa digunakan di luar negeri untuk mengukur tingkat keparahan hidrosefalus, adalah jarak antara tanduk anterior ventrikel pada tingkat nukleus kaudatus dan pelat bagian dalam tengkorak pada tingkat persatuan, dan batas atas normalnya bervariasi sesuai usia. Penanganan hidrosefalus setelah SAH aneurisma dapat dibagi ke dalam dua kategori utama penanganan: non-bedah dan bedah. Perawatan non-bedah: Hidrosefalus terjadi pada 20% pasien pada CT dalam waktu 72 jam setelah onset SAH, tetapi 1/3 dari pasien ini tidak memiliki gejala hidrosefalus, dan sekitar 50% pasien dengan hidrosefalus akut sembuh secara spontan dalam waktu 24 jam setelah onset. Oleh karena itu, untuk pasien dengan hidrosefalus akut yang belum sadar setelah ditemukannya SAH, mereka harus dimonitor secara ketat, dan obat yang tepat seperti acetazolamide harus digunakan untuk menekan sekresi cairan serebrospinal, sementara obat dehidrasi seperti manitol dan tachyphylaxis harus digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan memperbaiki oedema serebral. Terapi konservatif hanya cocok untuk hidrosefalus ringan atau sebagai bagian dari persiapan pra-operasi. Perawatan bedah: Perawatan bedah meliputi drainase ekstra-ventrikel, drainase penempatan kolam lumbal dan fistula endplate intraoperatif pada fase akut, dan V-P shunt pada pasien dengan hidrosefalus kronis. Penggunaan drainase ekstra-ventrikel pada hidrosefalus akut adalah metode yang paling efektif dan dapat menyebabkan perbaikan yang cepat dalam waktu singkat, tetapi penggunaan yang tidak tepat dari perawatan ini dapat menyebabkan infeksi dan perdarahan kembali dalam sistem ventrikel. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa drainase ekstraventrikular dapat meningkatkan kesadaran pada 78% pasien dalam waktu 24 jam, tetapi kejadian ventrikulitis adalah 50% dan perdarahan ulang aneurisma adalah 42%. Sebagai tindakan darurat yang diperlukan, drainase ekstraventrikular harus diindikasikan secara ketat dan tindakan untuk mencegah komplikasi harus diperkuat. (1) Penjepitan atau embolisasi aneurisma secara dini pada pasien dengan hidrosefalus gabungan untuk mengurangi risiko perdarahan ulang; (2) Peninggian ketinggian drainase ekstrakorporeal ventrikel yang tepat untuk mengontrol tekanan intrakranial pada 15 mmHg untuk mengurangi kemungkinan terjadinya perdarahan ulang aneurisma; (3) Tabung drainase secara subkutan selama beberapa sentimeter untuk mencegah kebocoran cairan serebrospinal; (4) Hindari irigasi yang tidak perlu pada tabung drainase dan jaga agar alat drainase tetap kedap udara; (5) Pemberian antibiotik profilaksis; (6) Cobalah untuk mengontrol durasi drainase pada 7-10 hari. Drainase berkelanjutan dengan tusukan lumbal dan penempatan tusukan kolam lumbal dapat mengurangi kejadian hidrosefalus kronis dengan mengeringkan cairan serebrospinal berdarah pada pasien tanpa obstruksi pada ventrikel ketiga atau keempat, yang dapat melepaskan produk pemecahan sel darah merah pecah dan mengurangi tingkat adhesi arachnoid dan fibrosis. Ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan tekanan intrakranial yang tinggi, karena kemungkinan akan menginduksi herniasi serebral, sehingga pengobatan pilihannya adalah aplikasi manitol pra operasi atau pelepasan cairan serebrospinal yang lambat secara intraoperatif. Fistula endplate terutama digunakan untuk mengurangi kejadian hidrosefalus kronis. Hal ini terutama diindikasikan untuk: (1) pasien dengan pencitraan yang menunjukkan pembesaran ventrikel supratentorial yang signifikan, pembesaran ventrikel tiga kali lipat, dan oedema paraventrikular; (2) pasien dengan perdarahan ke dalam ventrikel; (3) pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan sebelum pembedahan; dan (4) pasien dengan tonjolan intraoperatif yang signifikan pada membran endplate. Insiden hidrosefalus jauh hanya 4,2%, yang lebih rendah dari rata-rata 20%. Penggunaan fistula endplate selama penjepitan aneurisma kranial memiliki beberapa nilai klinis. Shunt cairan intraserebrospinal (shunt V-P) adalah salah satu perawatan yang paling umum dan efektif, tetapi ada ketidaksepakatan tentang indikasi dan waktu shunt untuk penyakit ini. Shunt awal harus dilakukan ketika cairan serebrospinal mengandung banyak darah dan tinggi protein, yang cenderung menghalangi tabung shunt. Mengingat bahwa dibutuhkan setidaknya 10 hari untuk cairan serebrospinal berdarah menjadi normal dan arachnoid menjadi fibrotik setelah SAH, shunt untuk hidrosefalus kronis harus dilakukan setidaknya 2 minggu setelah SAH ketika cairan serebrospinal normal. Hidrosefalus tekanan normal klasik telah diakui oleh ahli bedah saraf sebagai tiga serangkai hidrosefalus, dan kemanjuran shunt V-P pada pasien dengan hidrosefalus yang dikonfirmasi CT sudah mapan. Tiga serangkai berjalan tidak stabil yang didahului oleh keterbelakangan mental memiliki hasil yang lebih positif, sementara shunting kurang efektif pada pasien yang datang dengan keterbelakangan mental saja. Prognosis Tingkat mortalitas hidrosefalus aneurisma adalah sekitar 20%. Diagnosis dini, pemilihan awal pengobatan konservatif yang tepat dan drainase eksternal atau internal CSF merupakan faktor penting dalam meningkatkan prognosis pasien.