Batuk adalah refleks defensif yang memfasilitasi pembuangan sekresi inspirasi dan faktor-faktor berbahaya, tetapi batuk yang sering dan parah dapat berdampak serius pada pekerjaan, kehidupan, dan aktivitas sosial pasien. Secara klinis, batuk adalah gejala yang paling umum pada pasien penyakit dalam, dan penyebab batuk sangat banyak dan luas. Banyak pasien yang salah didiagnosis sebagai “bronkitis kronis” atau “bronkiektasis” dan diobati dengan sejumlah besar obat antibakteri yang tidak efektif, atau berulang kali menjalani berbagai tes karena diagnosis yang tidak jelas, yang tidak hanya meningkatkan penderitaan pasien, tetapi juga menambah beban keuangan mereka.
Karena orang menjadi lebih peduli tentang batuk, studi klinis tentang diagnosis dan pengobatan etiologi batuk telah dilakukan di Tiongkok dalam beberapa tahun terakhir, dan hasil awal telah diperoleh. Untuk lebih menstandarkan diagnosis dan pengobatan batuk akut dan kronis di Tiongkok dan untuk memperkuat penelitian klinis dan dasar tentang batuk, Kelompok Asma dari Divisi Batuk dan Asma Asosiasi Medis Tiongkok mengorganisir para ahli yang relevan dan merumuskan “Draf Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Batuk” pada tahun 2005, dengan mempertimbangkan hasil penelitian klinis tentang batuk di dalam dan luar negeri. Sejak perumusannya, pedoman ini telah berfungsi sebagai panduan yang baik untuk praktik klinis di Tiongkok, dan banyak ahli serta kolega telah memberikan komentar yang berharga. Untuk lebih meningkatkan pedoman dan untuk mencerminkan kemajuan penelitian dalam diagnosis dan pengobatan batuk di dalam dan di luar negeri, Kelompok Asma dari Cabang Whistling Asosiasi Medis Tiongkok telah merevisi edisi 2005 dari Rancangan Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Batuk.
I. Klasifikasi batuk
1. Batuk biasanya dibagi menjadi tiga kategori menurut durasinya: batuk akut, batuk subakut dan batuk kronis. Batuk akut berlangsung <3 minggu, batuk subakut 3 - 8 minggu dan batuk kronis >8 minggu.
2. Batuk dapat dibagi lagi secara alami menjadi batuk kering dan batuk basah.
3. Ada dua jenis batuk menurut ada tidaknya kelainan pada rontgen dada: batuk dengan lesi yang pasti pada rontgen dada, seperti pneumonia, TBC dan kanker bronkopulmoner; dan batuk tanpa kelainan yang jelas pada rontgen dada, dengan batuk sebagai gejala utama atau satu-satunya, yang biasanya disebut sebagai batuk kronis yang tidak dapat dijelaskan (disingkat batuk kronis).
Riwayat dan investigasi tambahan
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat dapat mempersempit diagnosis batuk, memberikan petunjuk etiologi, dan bahkan mengarah pada diagnosis awal dan pengobatan empiris, atau memilih tes yang relevan untuk mengklarifikasi penyebabnya berdasarkan riwayat saat ini.
1. Mengambil riwayat medis.
Perhatian harus diberikan pada durasi, fase, sifat dan warna batuk, serta faktor pemicu atau yang memberatkan, pengaruh postural dan gejala yang menyertai. Memahami kuantitas, warna, bau dan karakter dahak sangat bermanfaat untuk diagnosis.
Menanyakan berapa lama batuk berlangsung dapat membantu menentukan apakah batuknya akut, subakut, atau kronis dan mempersempit diagnosis. Mengetahui waktu timbulnya batuk juga dapat memberikan beberapa indikasi, misalnya batuk pasca-latihan biasanya dikaitkan dengan asma olahraga dan batuk nokturnal dengan asma varian batuk (CVA) dan penyakit jantung. Volume dahak yang tinggi dan dahak bernanah harus dianggap sebagai penyakit infeksi saluran peluit. Bronkitis kronis sering ditandai dengan dahak lendir putih, terutama di musim dingin dan musim semi. Tuberkulosis, bronkiektasis dan kanker paru-paru harus dipertimbangkan dalam kasus darah dalam dahak atau batuk darah. Riwayat penyakit alergi dan riwayat keluarga harus diambil untuk menyingkirkan batuk yang terkait dengan rinitis alergi dan asma. Merokok berat dan paparan pekerjaan terhadap debu dan zat kimia juga merupakan penyebab penting batuk kronis. Pasien dengan riwayat penyakit lambung perlu menyingkirkan batuk refluks gastro-esofagus (GERC). Mereka yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular harus mewaspadai batuk yang disebabkan oleh insufisiensi jantung kronis, dll. Pasien dengan hipertensi yang menggunakan inhibitor enzim pengubah angiotensin (ACEI) adalah penyebab umum batuk kronis.
2. Pemeriksaan fisik.
Hal ini mencakup hidung, faring, trakea dan paru-paru, seperti posisi trakea, pengisian vena jugularis, kondisi rongga faring dan hidung, suara siulan kedua paru-paru dan adanya suara croup dan letupan. Jika Anda mendengar croup pada fase bersiul pada pemeriksaan, itu menunjukkan asma bronkial; jika Anda mendengar croup pada fase inspirasi, waspada terhadap kanker paru-paru sentral atau tuberkulosis bronkial, dan juga memperhatikan tanda-tanda jantung seperti pembesaran batas jantung dan adanya murmur organik di daerah katup.
3. Tes tambahan yang relevan.
(1) Pemeriksaan dahak yang diinduksi.
Pertama kali digunakan untuk diagnosis sitologi eksfoliatif kanker paru-paru bronkial. Peningkatan eosinofil pada dahak induksi adalah indikator utama untuk diagnosis bronkiektasis eosinofilik dan sering dilakukan dengan aspirasi nebulisasi ultrasonik dari garam hipertonik.
(2) Pencitraan.
Rontgen dada direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin untuk batuk kronis, dengan tes yang relevan yang dipilih sesuai dengan karakteristik lesi jika ditemukan lesi yang jelas. Rontgen dada tanpa lesi yang jelas dilakukan sesuai dengan prosedur diagnostik batuk kronis (lihat Prosedur diagnostik batuk kronis). CT dada membantu mendeteksi lesi paru mediastinum anterior dan posterior, nodul intra-paru kecil, pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, terutama lesi yang tidak mudah terdeteksi pada rontgen dada, dan memiliki nilai diagnostik penting untuk beberapa penyebab batuk kronis yang jarang terjadi, seperti batu bronkus dan benda asing bronkial. CT resolusi tinggi berguna dalam mendiagnosis penyakit paru-paru interstitial awal dan bronkiektasis atipikal.
(3) Tes fungsi paru.
Fungsi ventilasi dan tes bronkodilatasi dapat membantu mendiagnosis dan mengidentifikasi penyakit obstruktif saluran napas seperti asma bronkial, penyakit paru obstruktif kronis dan tumor saluran napas besar. Uji eksitasi bronkial adalah metode kunci untuk mendiagnosis CVA.
(4) Bronkoskopi serat optik.
Hal ini efektif dalam mendiagnosis lesi pada lumen trakea, seperti kanker bronkopulmoner, benda asing dan tuberkulosis.
(5) Pemantauan pH esofagus 24 jam.
Saat ini, ini adalah metode yang paling umum dan efektif untuk menentukan refluks gastro-esofagus, tetapi tidak dapat mendeteksi refluks non-asam. Dengan memantau perubahan pH esofagus secara dinamis, diperoleh enam parameter, termasuk jumlah pH esofagus 24 jam <4, waktu refluks terpanjang, persentase pH esofagus <4 dalam waktu pemantauan, dan akhirnya derajat refluks ditunjukkan oleh skor Demeester. Gejala-gejala yang berhubungan dengan refluks dicatat secara real time selama pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan korelasi antara refluks dan gejala batuk dan untuk menentukan hubungan antara refluks dan batuk. Refluks non-asam dimonitor menggunakan impedansi luminal intra-esofagus atau bilirubin. (6) Pengujian sensitivitas batuk. Batuk diinduksi dengan menstimulasi reseptor batuk yang sesuai dengan cara nebulisasi subjek dengan sejumlah partikel aerosol iritan dan menggunakan konsentrasi zat yang dihirup sebagai indikator sensitivitas batuk. Inhalasi capsaicin biasanya digunakan untuk tes provokasi batuk. Peningkatan sensitivitas batuk umumnya terlihat pada batuk alergi, batuk pasca infeksi, GERC, dll. (7) Tes lainnya. Eosinofil yang meningkat pada tes darah perifer menunjukkan adanya infeksi parasit dan penyakit alergi. Tes kulit alergen dan tes IgE serum-spesifik berguna dalam mendiagnosis penyakit alergi dan menentukan jenis alergen. III. Diagnosis dan pengobatan batuk akut Etiologi batuk akut relatif sederhana. Flu biasa dan trakeobronkitis akut adalah penyebab paling umum dari batuk akut. 1. Flu biasa Flu biasa bermanifestasi secara klinis dengan gejala yang berhubungan dengan hidung seperti pilek, bersin-bersin, hidung tersumbat dan flu pasca-nasal drip, iritasi tenggorokan atau ketidaknyamanan, dengan atau tanpa demam. Batuk pilek biasa sering dikaitkan dengan post-nasal drip. Pengobatan bersifat simtomatik dan penggunaan obat antibakteri biasanya tidak diperlukan. (1) Dekongestan: pseudoefedrin hidroklorida (30 - 60mg/kali, 3 kali sehari) dll. (2) Obat anti alergi: antihistamin generasi pertama seperti chlorpheniramine maleate (2 - 4mg/dosis, 3 kali sehari), dll. (3) Obat antipiretik: golongan antipiretik dan analgesik. (4) Penekan batuk: untuk batuk parah, penekan batuk sentral atau perifer dapat digunakan jika perlu. Secara klinis, kombinasi obat di atas biasanya digunakan. Antihistamin generasi pertama + pseudoefedrin lebih disukai untuk pengobatan, yang secara efektif dapat meredakan gejala seperti bersin dan hidung tersumbat. 2. Trakeo-bronkitis akut (1) Definisi. Trakeobronkitis akut adalah peradangan akut pada mukosa trakeobronkial akibat faktor biotik atau abiotik. Infeksi virus adalah penyebab yang paling umum, tetapi sering kali sekunder dari infeksi bakteri. Udara dingin, debu dan gas yang mengiritasi juga dapat menyebabkan penyakit ini. (2) Manifestasi klinis. Gejala infeksi peluit atas sering muncul pada awal penyakit. Hal ini diikuti oleh batuk progresif dengan atau tanpa dahak dan, dalam kasus infeksi bakteri, dahak nanah kuning. Batuk dan dahak biasanya bertahan selama 2 - 3 minggu, tetapi tidak ada kelainan yang jelas pada sinar-X atau hanya tekstur paru-paru yang meningkat. Pada pemeriksaan kedua paru-paru terdengar suara siulan kasar dan kadang-kadang terdengar anyaman rumput basah atau kering. (3) Diagnosis. Terutama berdasarkan manifestasi klinis, perhatian harus diberikan untuk membedakan dari influenza, pneumonia, TBC, batuk rejan, tonsilitis akut dan penyakit lainnya. (4) Perawatan. Prinsip pengobatan terutama bersifat simtomatik. Jika batuknya parah dan kering, penekan batuk dapat digunakan, dan dahak dapat digunakan jika batuk memiliki dahak yang tidak dapat dengan mudah batuk. Jika ada infeksi bakteri, seperti dahak purulen atau peningkatan leukosit darah perifer, obat antibakteri dapat dipilih sesuai dengan patogen infeksi dan hasil tes sensitivitas obat. Obat antibakteri oral seperti makrolida dan β-laktam dapat digunakan sampai diperoleh hasil positif untuk patogen. Bronkodilator dapat digunakan apabila terdapat bronkospasme. IV. Diagnosis dan pengobatan batuk subakut Penyebab paling umum dari batuk subakut adalah batuk pasca infeksi, diikuti oleh sindrom batuk saluran napas atas dan CVA. Dalam pengelolaan batuk subakut, penting untuk pertama-tama mengidentifikasi apakah batuk tersebut sekunder akibat infeksi bersiul sebelumnya dan mengobatinya secara empiris. Jika pengobatan gagal, penyebab lain dipertimbangkan dan diagnosis batuk kronis dirujuk ke prosedur diagnostik. Batuk tetap ada setelah fase akut infeksi peluit menghilang. Selain virus bersiul, patogen lain seperti bakteri, mikoplasma dan klamidia dapat menyebabkan batuk pasca-infeksi, dengan batuk yang disebabkan oleh pilek adalah yang paling umum, juga dikenal sebagai 'batuk pasca-dingin'. Batuk pasca infeksi biasanya muncul sebagai batuk kering yang menjengkelkan atau sejumlah kecil dahak lendir putih dan biasanya berlangsung selama 3 - 8 minggu tanpa kelainan pada rontgen dada. Batuk pasca infeksi dapat sembuh sendiri dan biasanya sembuh dengan sendirinya. Antibiotik biasanya tidak diperlukan, tetapi pengobatan dengan antibiotik makrolida efektif untuk batuk setelah infeksi yang disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae dan Bordetella pertussis. Penekan batuk dan antihistamin plus dekongestan dapat digunakan untuk waktu yang singkat pada beberapa pasien dengan gejala batuk yang signifikan. Ipratropium bromida mungkin efektif pada beberapa pasien. V. Diagnosis dan penanganan penyebab umum batuk kronis Penyebab umum batuk kronis termasuk CVA, UACS [juga dikenal sebagai postnasaldripsy syndrome (PNDS)], EB dan GERC, yang menyumbang 70% hingga 95% penyebab batuk kronis pada pasien rawat jalan. Penyebab lain yang kurang umum tetapi banyak terlibat dan tidak hanya terkait dengan penyakit pada sistem peluit, tetapi juga dengan penyakit pada sistem lainnya. Sebagian besar batuk kronis tidak terkait dengan infeksi dan tidak memerlukan pengobatan dengan obat antibakteri. Glukokortikoid oral atau intravena harus digunakan dengan hati-hati bila penyebab batuk tidak diketahui atau bila infeksi tidak dapat disingkirkan. 1. UACS/PNDS (1) Definisi. UACS adalah sindrom iritasi langsung atau tidak langsung dari reseptor batuk yang disebabkan oleh aliran balik sekresi dari hidung dan tenggorokan, yang mengakibatkan batuk sebagai manifestasi utama PNDS. Selain penyakit hidung, UACS sering dikaitkan dengan penyakit tenggorokan, seperti faringitis alergi atau non-alergi, radang tenggorokan, neoplasia faring, dan tonsilitis kronis. (2) Manifestasi klinis. Gejala: Selain batuk dan dahak, dapat bermanifestasi sebagai hidung tersumbat, peningkatan cairan hidung, sering berdehem, lendir yang melekat di bagian belakang tenggorokan, dan postnasal drip influenza. Rinitis alergi bermanifestasi sebagai gatal-gatal pada hidung, bersin-bersin, ingus mengalir, mata gatal, dll. Rhino-sinusitis bermanifestasi sebagai ingus mukopurulen atau purulen, yang mungkin disertai dengan rasa sakit (nyeri wajah, sakit gigi, sakit kepala) dan gangguan penciuman. Faringitis alergi ditandai dengan tenggorokan gatal dan batuk iritasi paroksismal. Faringitis non-alergi sering ditandai dengan sakit tenggorokan, sensasi benda asing atau sensasi terbakar di tenggorokan. Peradangan laring dan organisme neoplastik biasanya disertai dengan suara serak. Tanda-tanda: Pada rinitis alergi, mukosa hidung sebagian besar pucat atau oedematous, dan lendir bening atau lendir terlihat di saluran hidung dan dasar rongga hidung. Pada rinitis non-alergi, mukosa hidung sering menebal atau tersumbat, dan pada beberapa pasien, mukosa orofaring seperti kerikil atau dengan sekresi mukopurulen di dinding faring posterior. Tes tambahan: Pencitraan sinusitis kronis menunjukkan penebalan mukosa sinus dan adanya bidang cairan dalam sinus. Pengujian alergen dapat membantu ketika batuk bersifat musiman atau ketika menunjukkan paparan alergen tertentu (misalnya serbuk sari, tungau debu). (3) Diagnosis. UACS/PNDS melibatkan berbagai penyakit yang mendasari hidung, sinus, faring, dan laring. Tanda dan gejala sangat bervariasi dan banyak yang tidak spesifik, sehingga sulit untuk membuat diagnosis definitif hanya dengan riwayat dan pemeriksaan fisik. Diagnosis definitif hanya dapat dibuat ketika pengobatan penyakit yang mendasari secara efektif meredakan batuk, dan perhatian diberikan pada adanya gabungan penyakit saluran napas bawah, GERC, dan penyebab gabungan lainnya. (4) Perawatan. Tergantung pada penyakit yang mendasari yang menyebabkan UACS/PNDS. Prosedur diagnostik untuk etiologi batuk kronis Diagnosis etiologi batuk kronis harus didasarkan pada prinsip-prinsip berikut. (1) Perhatikan riwayat medis, termasuk riwayat gangguan otorhinolaringologi dan pencernaan. (2) Pilih tes yang relevan berdasarkan riwayat, mulai dari yang sederhana hingga yang kompleks. (3) Penyakit-penyakit umum harus diperiksa terlebih dahulu, diikuti oleh penyakit-penyakit yang kurang umum. (4) Diagnosis dan pengobatan harus dilakukan secara bersamaan atau berurutan. Jika tes tidak tersedia, pengobatan diagnostik dapat didasarkan pada fitur klinis dan penyebab batuk dapat ditentukan berdasarkan respons terhadap pengobatan, dengan tes yang relevan dipilih jika pengobatan tidak efektif. Apabila pengobatan efektif sebagian tetapi tidak memberikan kelegaan total, penyebab majemuk harus disingkirkan. Proses mendiagnosis penyebab batuk kronis, dengan langkah-langkah berikut. 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik: Diagnosis dipersempit dengan anamnesis. Kadang-kadang riwayat dapat secara langsung menunjukkan penyebab yang tepat, misalnya riwayat merokok, paparan terhadap iritasi lingkungan, atau mengonsumsi obat jenis ACEI. Riwayat paparan pekerjaan tertentu harus menunjukkan kemungkinan batuk akibat kerja. 2. Radiografi dada sinar-X: Pemeriksaan ini direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin untuk pasien dengan batuk kronis. jika ada lesi yang signifikan pada radiografi dada sinar-X, pemeriksaan lebih lanjut dapat dipilih sesuai dengan morfologi dan sifat lesi. jika tidak ada lesi yang signifikan pada radiografi dada sinar-X, jika ada kebiasaan merokok, paparan iritasi lingkungan, atau penggunaan ACEI, berhentilah merokok, hilangkan paparan iritasi, atau hentikan penggunaan obat selama 4 minggu. Jika batuk tetap tidak terselesaikan atau jika tidak ada faktor pencetus seperti yang dijelaskan di atas, lanjutkan ke langkah berikutnya dalam proses diagnostik. 3. Tes fungsi paru: Pertama, tes fungsi ventilasi dilakukan. Jika terdapat disfungsi ventilasi obstruktif yang jelas (FEV170% nilai normal yang diharapkan), tes bronkodilatasi dilakukan untuk menentukan reversibilitas obstruksi jalan napas; jika FEV170% nilai normal yang diharapkan, tes provokasi bronkial dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya hiperresponsif jalan napas. Diferensiasi. Ventilasi normal dan tes eksitasi bronkial negatif harus diikuti dengan sitologi sputum induksi untuk mendiagnosis EB. 4. Riwayat postnasal drip atau sering berdehem dapat diobati terlebih dahulu sebagai UACS/PNDS dengan kombinasi antihistamin generasi pertama dan dekongestan. Untuk rinitis alergi, glukokortikoid topikal dapat digunakan secara nasal. Jika gejala tidak membaik setelah 1 - 2 minggu pengobatan, CT sinus atau nasofaringoskopi dapat dilakukan. 5. Jika tes di atas tidak abnormal, atau jika pasien memiliki gejala terkait refluks, pemantauan pH esofagus 24 jam dapat dipertimbangkan. Jika pemantauan pH tidak tersedia dan ada kecurigaan tingkat tinggi, pengobatan empiris dapat diindikasikan. 6. Untuk batuk alergi yang dicurigai, tersedia tes kulit alergen, serum IgE dan tes sensitivitas batuk. 7. Jika diagnosis tidak dikonfirmasi oleh tes di atas, atau jika batuk terus berlanjut meskipun telah dilakukan tes pengobatan, CT resolusi tinggi, bronkoskopi fibreoptik dan investigasi jantung harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyakit intra dan ekstra paru yang jarang terjadi, seperti bronkiektasis, penyakit paru-paru interstitial, tuberkulosis bronkial, tumor bronkial, benda asing bronkial dan insufisiensi jantung kiri. 8. Diagnosis penyebab batuk tidak dapat ditegakkan sampai batuk sembuh setelah pengobatan yang tepat, dan beberapa pasien mungkin memiliki beberapa penyebab pada saat yang sama. Jika batuk hanya sembuh sebagian setelah pengobatan, harus dipertimbangkan apakah ada kombinasi penyebab lainnya.