Penyakit Jantung Koroner (PJK) telah menjadi salah satu penyakit paling umum yang menjadi ancaman serius bagi kehidupan dan kesehatan manusia. Diagnosis PJK yang dini dan akurat serta pengobatan PJK yang optimal berperan penting dalam pencegahan sekunder PJK. Artikel ini secara singkat mengulas beberapa kemajuan dalam penerapan teknik pencitraan dalam diagnosis penyakit jantung koroner.
1. Teknik radiologi
1.1 Film polos sinar-X
Secara umum, rontgen dada tidak dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit arteri koroner, tetapi dapat memberikan petunjuk tambahan untuk diagnosis penyakit arteri koroner. Sinar-X, misalnya, dapat menunjukkan ventrikel kiri yang membesar dan perubahan dalam sirkulasi paru, termasuk stasis paru, oedema paru interstitial dan alveolar, pada pasien dengan penyakit arteri koroner, yang berharga dalam menentukan kondisi dan menilai prognosis. Radiografi juga berguna dalam diagnosis komplikasi pasca infark miokard seperti ruptur septum ventrikel dan tumor dinding ventrikel.
1.2 Pemeriksaan Radionuklida
Pencitraan miokard radionuklida adalah salah satu teknik diagnostik non-invasif yang paling efektif dan penting untuk diagnosis, stratifikasi risiko dan penilaian prognostik penyakit arteri koroner. Ini mencakup ventrikulografi nuklir, pencitraan perfusi miokard dan pencitraan metabolik miokard. Yang paling banyak digunakan adalah pencitraan perfusi miokard dan pencitraan metabolik miokard.
1.2.1 Pencitraan perfusi miokard
Prinsip pencitraan perfusi miokard didasarkan pada kemampuan sel miokard untuk secara selektif mengambil kation tertentu, yang radiolabel untuk memvisualisasikan miokardium, dan jumlah akumulasi radiofarmasi miokard lokal berkorelasi positif dengan aliran darah perfusi di arteri koroner di wilayah tersebut. 1974 melihat penjelasan pertama Gould tentang mekanisme patofisiologis untuk diagnosis penyakit arteri koroner menggunakan metode latihan dengan pencitraan perfusi miokard nuklir [1]. Dalam keadaan iskemia miokard, pencitraan perfusi miokard dapat normal saat istirahat bahkan jika tingkat stenosis arteri koroner sekitar 90% hingga 95%; namun, di bawah latihan atau pembebanan obat, hemodinamik arteri koroner yang mengalami stenosis dapat berubah secara signifikan dan pencitraan perfusi miokard dapat menjadi sangat abnormal. Dengan perkembangan kedokteran modern, pencitraan perfusi miokard telah berevolusi dari planar ke tomografi ke tomografi gated, dari penggunaan terutama radionuklida 201Ti untuk pencitraan perfusi hingga penggunaan luas agen pencitraan perfusi miokard berlabel 99mTc dan obat pencitraan positron emisi, dan dari analisis visual sederhana hingga kuantifikasi miokard lokal dan analisis gated. Rangkaian perkembangan ini telah memungkinkan pencitraan perfusi miokard modern untuk mendeteksi secara lebih akurat tidak hanya lokasi stenosis koroner spesifik dan iskemia miokard, tetapi juga untuk secara akurat mengukur tingkat dan derajat iskemia miokard dan menangkap informasi tentang fungsi ventrikel kiri dan gerakan miokard, yang sangat meningkatkan nilai klinis pencitraan perfusi miokard untuk diagnosis penyakit arteri koroner dan karenanya stratifikasi risiko dan penilaian prognostiknya.
1.2.2 Pencitraan metabolik miokard
Di bawah kondisi fisiologis, metabolisme miokard memperoleh energi terutama melalui oksidasi asam lemak (40-60% energi yang dibutuhkan oleh jantung). Ketika iskemia miokard terjadi, kadar oksigen darah lokal berkurang dan metabolisme oksidatif asam lemak juga berkurang, dengan glukosa menjadi substrat utama untuk metabolisme jaringan miokard. Perubahan pola metabolisme ini merupakan dasar penting untuk kemampuan mengidentifikasi miokardium iskemik menggunakan positron emission tomography (PET) [2]. Metode pencitraan metabolik miokard seperti metabolisme glukosa, metabolisme oksigen miokard, dan metabolisme asam lemak biasanya digunakan untuk mengevaluasi kelangsungan hidup miokard dan fungsi jantung, untuk memperkirakan prognosis dan untuk membantu dalam menetapkan pilihan pengobatan. Pada 18F-FDG (fluorin 18-deoksiglukosa), misalnya, perfusi miokard dan serapan FDG tidak cocok (ketidakcocokan), yang memungkinkan diferensiasi miokardium yang masih hidup dari miokardium yang tidak hidup; miokardium nekrotik menunjukkan penurunan perfusi dan serapan FDG, yaitu penurunan pencocokan aliran-metabolisme; dan miokardium yang berhibernasi menunjukkan peningkatan relatif dalam serapan FDG.
1.3 Computed tomography (CT)
Aplikasi awal dari fluoroskopi atau radiografi yang disempurnakan dengan gambar (termasuk film cine) digunakan untuk mendeteksi kalsifikasi arteri koroner. kegunaan dan efisiensi deteksi kalsifikasi arteri koroner telah ditingkatkan lebih lanjut dengan penggunaan CT, terutama electron beam CT (EBCT) dan spiral CT, dan khususnya dengan penerapan sistem integral untuk analisis kuantitatif. Sebuah penelitian termasuk sampel 568 kasus [3], termasuk 376 pasien dengan penyakit arteri koroner dan 142 tanpa penyakit arteri koroner (semua dikonfirmasi oleh angiografi koroner), dengan tujuan memverifikasi nilai diagnostik EBCT untuk penyakit arteri koroner. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi pemeriksaan EBCT kalsifikasi arteri koroner dan skor untuk diagnosis penyakit jantung koroner masing-masing adalah 83%, 66,8%, dan 77,5%, dan skor kalsifikasi arteri koroner secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan penyakit jantung koroner daripada mereka yang tidak memiliki penyakit jantung koroner. Karena EBCT menggunakan berkas elektron untuk memutar dan menghasilkan sinar-X alih-alih pemindaian mekanis bola tabung sinar-X dan rotasi detektor mesin CT konvensional, EBCT memiliki kecepatan pemindaian yang cepat (50ms/100ms) dan resolusi temporal, densitas, dan spasial yang tinggi, dan dapat dengan jelas menampilkan struktur anatomi dan perubahan patologis jantung dan arteri koroner. Pemindaian Cine dan pemindaian aliran juga memungkinkan evaluasi gerakan dinding ventrikel, penilaian kuantitatif fungsi ventrikel dan pemahaman perfusi miokard dan koroner, yang sangat berharga dalam prediksi dan diagnosis penyakit arteri koroner dan dalam tindak lanjut setelah bypass arteri koroner dan perawatan PTCA.
1.4 Pencitraan resonansi magnetik (MRI)
Dengan kemajuan dalam spin-echo (SE) dan urutan denyut nadi cepat/ultrafast yang mengandung EPI (echo planar imaging), magnetic resonance imaging (MRI) telah menjadi salah satu teknik pencitraan utama untuk mengamati morfologi dan fungsi sistem kardiovaskular. Secara khusus, MR myocardial perfusion imaging (MRMPI) dapat digunakan untuk mengevaluasi perfusi mikrosirkulasi miokard yang tidak dapat diungkap oleh angiografi koroner, dan sangat berharga untuk mendeteksi miokardium yang infark dan masih hidup [4]. Urutan MRMPI saat ini adalah urutan Turbo FLASH, yang dapat menangkap 3-4 level dalam satu siklus jantung, mencakup sebagian besar ventrikel dengan resolusi temporal dan spasial yang tinggi, dan benar-benar dapat mencerminkan perfusi miokard dan tingkat penetrasi dindingnya, terutama untuk lesi miokard subendokardial yang paling sensitif terhadap iskemia dan nekrosis.
2. Teknologi Ultrasonografi
Ekokardiografi dua dimensi dan ekokardiografi Doppler sekarang umum digunakan dalam diagnosis penyakit arteri koroner. Pengamatan fungsi gerak dinding LV secara keseluruhan dan segmental pada posisi ventrikel kiri sumbu pendek/panjang, dikombinasikan dengan tes pembebanan (kebanyakan obat) yang menunjukkan kelainan segmental pada fungsi dinding LV sering berguna dalam penentuan iskemia miokard atau infark miokard. Area infark miokard kronis menunjukkan penipisan dinding ventrikel, peningkatan ekogenisitas fibrotik dan gerakan sistolik yang berkurang atau tidak ada. Dilatasi dinding ventrikel yang terlokalisasi atas dasar ini merupakan tanda tumor dinding ventrikel. Ruptur septum ventrikel pasca infark miokard terlihat sebagai gangguan gema septum pada miokardium, dan pemeriksaan Doppler warna dapat menunjukkan shunt sirkuit pendek. Dengan pesatnya perkembangan kedokteran ultrasound dalam beberapa tahun terakhir, penerapan teknologi ultrasound dalam diagnosis penyakit arteri koroner telah berkembang pesat.
2.1 Ekokardiografi kontras miokard (MCE)
Biasanya, angiografi koroner hanya menunjukkan status aliran arteri koroner subepicardial dan tidak mencerminkan perfusi miokard pada tingkat kapiler, karena tidak ada hubungan yang tepat antara stenosis koroner dan perfusi miokard. Ini adalah perfusi miokard pada tingkat mikrosirkulasi yang menentukan apakah sel-sel miokard dipasok secara memadai dengan darah dan oksigen. MCE adalah teknik baru yang baru-baru ini dikembangkan untuk mengevaluasi perfusi miokard pada tingkat mikrosirkulasi dan didasarkan pada injeksi agen kontras microbubble khusus melalui arteri koroner atau vena perifer dan pengamatan sinyal backscattered dari microbubbles menggunakan ultrasound 2D atau Doppler [5]. Ruang lingkup aplikasi MCE adalah: (1) diagnosis dini dan perencanaan pengobatan infark miokard akut; (2) evaluasi samping tempat tidur dari efikasi trombolitik; (3) identifikasi aliran yang tidak berulang pada terapi reperfusi; (4) identifikasi arteri koroner dan vena perifer; dan (5) penilaian perfusi miokard. (4) penilaian sirkulasi kolateral koroner dan viabilitas miokard; (5) evaluasi efikasi PTCA dan operasi bypass arteri koroner; (6) penilaian cadangan aliran mikrovaskuler pada penyakit arteri koroner dan diagnosis non-invasif awal penyakit arteri koroner kronis, dll.
Diambil kembali dari China Paper Download Center http://www.studa.net
2.2 Uji stres ekokardiografi
Tes stres ekokardiografi dilakukan dengan menggunakan metode pembebanan yang berbeda untuk meningkatkan konsumsi oksigen miokard, yang mengakibatkan cadangan aliran darah koroner yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhannya, sehingga menginduksi iskemia miokard dan kontraktilitas miokard yang abnormal. Uji klinis yang lebih umum digunakan adalah uji pembebanan dobutamin. Metodenya adalah merekam empat gambar berurutan dari pandangan sumbu panjang ventrikel kiri parasternal, pandangan sumbu pendek ventrikel kiri pada tingkat otot papiler, pandangan empat ruang apikal dan pandangan dua ruang apikal pada 4 menit setelah penghentian beban saat istirahat, 3 menit setelah memompa dosis dobutamin yang berbeda, untuk menilai kelainan gerak dinding ventrikel dan untuk menghitung indeks penilaian gerak ventrikel dan tingkat penebalan dinding sistolik. Tes stres ekokardiografi sangat berharga untuk diagnosis dini penyakit arteri koroner, pemantauan miokardium yang masih hidup, evaluasi pasien yang mengalami revaskularisasi [6], dan prediksi kejadian jantung.
2.3 Ultrasonografi intravaskular (IVUS)
Ultrasonografi intravaskular adalah teknik ultrasonografi baru yang telah dikembangkan dan diterapkan pada praktik klinis dalam beberapa tahun terakhir. Probe ultrasonografi miniaturnya dapat mengikuti filamen pemandu jari arteri koroner untuk mencapai cabang utama arteri koroner. Ini adalah metode yang paling ideal hingga saat ini untuk diagnosis morfologi penyakit vaskular, dan dikenal sebagai “histologi in vivo”, karena tidak hanya memberikan morfologi lumen pembuluh darah secara real time, tetapi juga menunjukkan morfologi, struktur dan fungsi dinding pembuluh darah. Selain itu, USG intravaskular dapat memvisualisasikan perubahan fungsi sistolik dan diastolik vaskular, analisis kualitatif dan kuantitatif plak aterosklerotik, seperti plak lunak, plak fibrosa, plak kalsifikasi, dan volume plak (beban) [7, 8], dan dapat mengidentifikasi jebakan arteri, trombosis, kejang arteri koroner, dilatasi aneurisma, serta kista intravaskular dan perdarahan intravaskular. Ultrasonografi intravaskular merupakan panduan penting untuk intervensi koroner. Hal ini sangat penting dalam intervensi lesi utama kiri dan lesi terbuka karena kemampuannya untuk menilai pemuatan plak secara akurat, ada atau tidaknya kalsifikasi, diameter lumen, dan kelengkapan aposisi stent [9]. Namun demikian, sifat prosedur yang invasif dan mahal membatasi penggunaannya secara luas dalam praktik klinis.
3. Angiogram koroner
Angiografi koroner adalah teknik invasif yang banyak digunakan dalam beberapa tahun terakhir untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner dan diakui sebagai “standar emas” untuk diagnosis penyakit arteri koroner. Dalam kombinasi dengan ventrikulografi kiri, angiografi koroner dapat mengungkapkan luas dan distribusi stenosis arteri koroner atau lesi obstruktif, karakteristik lesi aterosklerotik tertentu [10], status sirkulasi kolateral dan fungsi gerak keseluruhan dan segmental ventrikel kiri, memberikan dasar diagnostik yang pasti untuk diagnosis kasus-kasus penyakit jantung koroner dan lesi arteri koroner yang sulit, pemilihan indikasi untuk operasi intervensi dan / atau bypass, dan verifikasi efikasi. Namun demikian, angiografi koroner adalah teknik invasif dan dapat mengakibatkan komplikasi tertentu, yang bisa berakibat fatal pada kasus yang parah.
4.Ringkasan
Persyaratan diagnostik untuk pencitraan penyakit arteri koroner adalah bahwa pencitraan ini harus dapat memberikan dasar untuk keputusan pengobatan yang rasional. Berbagai jenis penyakit arteri koroner, periode perkembangan yang berbeda dan perubahan patologis dan patofisiologis terkait memiliki persyaratan yang berbeda untuk pengobatan. Manajemen medis, bedah dan intervensi penyakit arteri koroner dan interaksinya mengharuskan pencitraan harus memberikan informasi diagnostik yang pasti dan komprehensif. Pada gilirannya, pencitraan memberikan informasi penting yang dapat memandu dan memodifikasi opsi perawatan dan memfasilitasi pemilihan perawatan yang berbeda atau lebih efektif. Misalnya, untuk diagnosis dan verifikasi kemanjuran iskemia miokard atau infark miokard, pemeriksaan radionuklida dan ekokardiografi (keduanya termasuk stress test) harus menjadi andalan, yang pertama lebih akurat dan yang kedua lebih sederhana dan lebih mudah dilakukan. Kelangsungan hidup miokard paling baik dideteksi dengan PET dan sonografi miokard, sementara MRI dan CT cocok untuk menunjukkan lokasi dan luasnya infark miokard lama dan tumor dinding ventrikel dan trombi yang melekat. MR dan CT, di sisi lain, biasanya tidak disukai pada pasien dengan infark miokard akut. MR dan CT angiografi koroner (termasuk teknik rekonstruksi 3D), yang dapat menunjukkan arteri koroner proksimal dan tengah dan stenosis parah, berguna untuk skrining penyakit arteri koroner. Angiografi koroner tetap menjadi “standar emas” untuk diagnosis penyakit arteri koroner dan pola lesi koroner, terutama untuk pemilihan indikasi prosedur bedah dan/atau intervensi. Namun demikian, “standar emas” ini memiliki keterbatasan. Misalnya, tidak mungkin untuk mengevaluasi perfusi miokard pada tingkat mikrosirkulasi (yang dikompensasi oleh sonografi miokard), dan tidak mungkin untuk menentukan kondisi dinding pembuluh koroner dan volume plak (yang dikompensasi oleh USG intravaskular). Opsi penanganan yang berbeda menentukan pilihan teknik pencitraan yang berbeda. Selain itu, kondisi pasien, biaya pemeriksaan, dan invasi serta keamanan prosedur juga harus dipertimbangkan. Kesimpulannya, pilihan teknik pencitraan harus spesifik untuk unit dan pasien, dengan analisis spesifik masalah dan dengan manfaat maksimal bagi pasien sebagai prinsip utama.