Qiao Liang Zhu Hongwei Li Yongjie
1. Gambaran Umum
Angina pectoris adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh iskemia akut dan sementara dan hipoksia miokardium akibat suplai darah yang tidak mencukupi ke arteri koroner. Hal ini ditandai dengan nyeri dada anterior paroksismal yang menghancurkan, yang mungkin disertai dengan gejala lain. Rasa nyeri terutama terletak di bagian posterior sternum dan dapat menjalar ke daerah prekordial dan tungkai kiri atas. Hal ini biasanya terlihat pada pria, yang sebagian besar berusia di atas 40 tahun. Pengerahan tenaga, stres emosional, rasa kenyang, dingin, cuaca hujan, dan kolapsnya peredaran darah akut adalah pemicu yang umum. Pada sebagian besar pasien dengan stenosis koroner dan iskemia miokard yang diinduksi oleh olahraga, angina dapat diperbaiki dengan revaskularisasi. Angina pektoris refrakter adalah nyeri dada kronis yang parah yang disebabkan oleh penyakit arteri koroner yang tidak dapat diatasi dengan bypass koroner, prosedur intervensi atau obat-obatan. Dengan perkembangan teknik bedah dan perawatan farmakologis, tingkat kelangsungan hidup pasien dengan penyakit jantung koroner telah meningkat secara signifikan selama beberapa dekade terakhir, yang telah menyebabkan peningkatan jumlah pasien dengan angina pektoris refrakter. Penanganan angina refrakter selalu menjadi bidang penelitian klinis dan medis yang sulit. Berbagai pilihan pengobatan tersedia, seperti injeksi epidural toraks, blokade ganglion stellata, konterpulsasi eksternal yang ditingkatkan, revaskularisasi laser perkutan, dan penggunaan laser tunggal untuk pengobatan revaskularisasi miokard. revaskularisasi laser miokard, stimulasi saraf listrik transkutan, dan stimulasi sumsum tulang belakang (SCS). Sebagai salah satu alat terpenting untuk neuromodulasi, SCS semakin menarik perhatian dalam aplikasi klinis dan penelitian ilmiah karena keamanan dan kemanjurannya yang lebih baik. Qiao Liang, Departemen Bedah Saraf Fungsional, Rumah Sakit Xuanwu, Universitas Kedokteran Ibu Kota
2. Indikasi
SCS telah digunakan dalam pengobatan nyeri kronis sejak akhir 1960-an, dan pertama kali dilaporkan di dunia pada tahun 1987 untuk pengobatan angina pektoris refraktori, diikuti oleh sejumlah besar kasus klinis, studi ilmiah dan ulasan. Hal ini telah direkomendasikan oleh American College of Cardiology dan American Heart Association dalam pedoman mereka (kelas IIb) dan oleh European Society of Cardiology (alternatif terapi 1). Sebuah meta-analisis besar baru-baru ini oleh Taylor menunjukkan bahwa SCS memiliki kemanjuran yang sama dan biaya medis yang lebih rendah daripada bypass arteri koroner konvensional dan revaskularisasi laser. Penelitian serupa lainnya menunjukkan bahwa SCS lebih murah daripada revaskularisasi koroner konvensional. Penelitian serupa lainnya menunjukkan bahwa SCS dapat digunakan untuk kasus angina refrakter secara medis dan pembedahan, serta untuk pasien angina yang tidak dapat atau tidak mau menjalani operasi bypass arteri koroner atau prosedur intervensi. Selain itu, pasien yang menjalani SCS harus kompeten secara psikologis dan kognitif agar dapat bekerja sama dengan sukses dengan pengujian, penilaian, dan tindak lanjut intraoperatif dan pasca operasi.
2. Operasi
Pasien paling sering ditempatkan pada posisi tengkurap selama operasi. Keuntungan memilih anestesi lokal adalah bahwa ahli bedah dapat berkomunikasi dengan pasien selama tes stimulasi intraoperatif untuk memastikan bahwa area sensorik abnormal yang diuji mencakup area yang menyakitkan, yang merupakan isyarat penting untuk penempatan elektroda SCS yang baik dan jaminan penting dari hasil pasca operasi yang baik. Selama stimulasi listrik sumsum tulang belakang, elektroda 4 atau 8 titik ditanamkan di ruang epidural, dipandu oleh gambar sinar-X, dengan ujung atas mencapai tingkat C7/T1 (Gambar 1). Selama uji stimulasi intraoperatif, kelainan sensorik pasien (parasthesia) dapat bermanifestasi sebagai rasa sakit seperti ditusuk-tusuk atau mati rasa yang meningkat seiring dengan meningkatnya intensitas stimulasi, dan cakupannya bervariasi sesuai dengan pilihan lokasi elektroda stimulasi.
Gambar 1. X-ray pasien setelah implantasi elektroda SCS (ujung kepala elektroda terletak di ruang epidural C7/T1 dari sumsum tulang belakang). a: frontal, b: lateral. (Sumber: SH Lee, dkk, 2012)
Mengenai fase sumsum tulang belakang dari stimulasi listrik, literatur secara konsisten memilih C7-T1/T2. Sebagai perbandingan, ada variasi yang cukup besar dalam parameter stimulasi. Satu set parameter stimulasi yang umum adalah frekuensi 50 Hz, lebar pulsa 270 μs, dan intensitas yang sesuai jika pasien tidak memiliki mati rasa nyeri yang signifikan (dapat memiliki kelainan sensorik ringan). Secara umum diterima bahwa jika derajat dan frekuensi episode angina pektoris berkurang 50% atau lebih dengan stimulasi listrik tulang belakang, kondisi untuk implantasi generator denyut nadi hadir, yang terakhir biasanya ditanamkan di perut kiri atas pasien di bawah anestesi umum. Pasien juga dapat mengontrol sakelar dan intensitas stimulator dengan menggunakan perangkat modulasi.
3. Khasiat dan mekanisme
Efektivitas SCS dalam pengobatan angina refraktori didokumentasikan dengan baik: pengurangan serangan angina, pengurangan nitrogliserin kerja pendek atau dosis mononitrat, peningkatan toleransi aktivitas, peningkatan depresi segmen ST pada EKG, perpanjangan jarak berjalan kaki dari tes berjalan kaki 6 menit ke onset angina, peningkatan kualitas hidup dan pengurangan penerimaan rumah sakit dan kunjungan rawat jalan untuk gangguan terkait jantung.
Angina disebabkan oleh iskemia miokard, di mana reseptor kimiawi atau mekanosensorik di jantung mengaktifkan dan melepaskan prostaglandin, adenosin, bradikinin dan zat-zat lainnya. Zat-zat ini menstimulasi ujung-ujung serabut aferen simpatis dan vagal. Secara khusus, angina pektoris ditransmisikan melalui serabut saraf aferen viseral ke tahap C7-T5 dari sumsum tulang belakang.
Mekanisme SCS untuk pengobatan angina refrakter mungkin terkait dengan teori gating: stimulasi serat A-beta menghambat aferen nosiseptif melalui tanduk posterior sumsum tulang belakang. Namun, lebih banyak penelitian menunjukkan bahwa mekanisme SCS untuk mengurangi angina refraktori kronis mungkin multifaktorial, termasuk pelemahan persepsi nyeri, pengurangan rangsangan simpatik, pengurangan kebutuhan darah miokard, peningkatan aliran mikrosirkulasi koroner dan efek positif pada aliran darah otak.
Atenuasi persepsi nyeri: Telah disarankan bahwa stimulasi listrik pada sumsum tulang belakang dapat meningkatkan pelepasan interneuron penghambat di sumsum tulang belakang di jalur sensorik nyeri, GABA, yang pada gilirannya mengurangi pelepasan neurotransmiter rangsang seperti glutamat dan aspartat. Sebagai contoh, dalam model tikus, efek penghambatan SCS pada pelepasan glutamat dan aspartat hilang ketika antagonis reseptor GABABAb disuntikkan secara lokal ke tanduk posterior sumsum tulang belakang. Di sisi lain, injeksi intratekal aktivator reseptor GABAb dan aktivator reseptor adenosin meningkatkan efek SCS, yang juga meningkatkan beta-endorfin, yang melemahkan persepsi nyeri.
Mengurangi rangsangan simpatik: Stimulasi listrik medula spinalis memiliki efek perlindungan pada jantung bukan hanya dengan mengurangi aktivitas simpatik di jantung, tetapi dengan mengurangi rangsangan simpatik secara keseluruhan, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen jantung. Selain itu, periode singkat iskemia miokard dapat secara signifikan meningkatkan aktivitas sistem saraf intracardiac, yang menyebabkan aritmia.
Efek pada aliran darah otak: Metode non-invasif seperti PET, MRI fungsional dan magnetoencephalography dapat digunakan untuk mempelajari efek SCS pada aliran darah otak. Telah ditemukan bahwa SCS meningkatkan perfusi darah ke hipotalamus, pars intermedia dan thalamus dan menurunkan perfusi darah ke insula posterior, yang mengatur sistem simpatis.
Efek pada suplai darah koroner: Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa SCS mengurangi serangan angina dan penggunaan nitrat kerja pendek, meningkatkan toleransi pasien untuk berolahraga, dan meningkatkan depresi segmen ST pada elektrokardiogram. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa SCS mengurangi kadar katekolamin dan meningkatkan perfusi darah ke miokardium. Sebagai contoh, Gambar 2 menunjukkan peningkatan suplai darah miokard pada pria lanjut usia yang menjalani SCS (pada satu tahun masa tindak lanjut). Pasien ini memiliki riwayat angina yang khas: fungsi ventrikel kiri yang sangat terbatas, keterlibatan tiga arteri koroner, dua infark miokard, dua bypass miokard, tiga intervensi, dan semua perawatan telah dicoba, tetapi bahkan aktivitas ringan terus menginduksi serangan angina.
Gambar 2. Efek SCS pada suplai darah miokard (suplai darah miokard pada pasien pria lanjut usia yang menjalani SCS, di mana a adalah pra operasi dan b adalah 1 tahun pasca operasi). Sumber: E. Fricke, dkk, 2009.
Namun, penelitian tentang efek SCS pada peningkatan perfusi miokard tidak semuanya konsisten. Ukuran sampel bervariasi di seluruh laporan (beberapa lebih kecil), interval tindak lanjut bervariasi, dan beberapa penulis menyarankan bahwa SCS mempengaruhi redistribusi aliran darah antara daerah iskemik dan non-iskemik jantung. Semua kesimpulan yang relevan masih harus dikonfirmasi.
Dalam sebuah studi acak prospektif yang membandingkan efek SCS dengan operasi bypass arteri koroner (CAB), SCS (n = 53, 41 pria) dan CAB (n = 51, 42 pria) sebanding dalam hal perbaikan gejala subyektif, dan yang pertama memiliki tingkat kematian yang secara signifikan lebih rendah (SCS: 1, CAB: 7). Uji coba terkontrol double-blind yang ketat tidak layak dilakukan karena kesemutan sternum posterior yang dirasakan oleh pasien yang diobati dengan SCS.
4. Keamanan dan komplikasi
SCS adalah pengobatan yang aman dan efektif secara keseluruhan untuk angina refrakter. Ada banyak penelitian dalam beberapa tahun terakhir tentang apakah SCS dapat menutupi angina dan dengan demikian meningkatkan risiko infark, misalnya, Anderson dan rekannya mempelajari 50 pasien dengan SCS selama periode pengamatan 37 bulan. Sepuluh dari pasien ini mengalami serangan jantung akut dan sembilan melaporkan bahwa rasa sakit serangan jantung akut secara signifikan berbeda dan lebih intens dari biasanya dan tidak terpengaruh oleh SCS. Studi yang tersisa menunjukkan hasil yang serupa, menunjukkan bahwa SCS tidak meningkatkan risiko infark dan bahkan dapat meningkatkan suplai darah miokard.
Selain itu, SCS digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang parah, yang sering dikaitkan dengan aritmia. Penerapan dan pemilihan SCS yang tepat tidak akan mempengaruhi pemasangan alat pacu jantung permanen atau defibrilator implan pada pasien ini.
Mengenai komplikasi prosedur SCS, Cameron merangkum literatur tentang 2753 pasien yang dirawat dengan SCS selama 20 tahun terakhir. Tingkat komplikasi adalah 13,2% untuk dislokasi elektroda, 9,1% untuk fraktur elektroda dan 3,4% untuk infeksi. Mengoptimalkan teknik implantasi dan manajemen pascaoperasi dapat mengurangi kemungkinan komplikasi. Dalam sebuah penelitian di Jerman (German Angina Register) yang melibatkan 101 pasien, tingkat komplikasi SCS adalah 5% untuk dislokasi elektroda, 5% untuk fraktur elektroda dan 3% untuk infeksi.
Secara keseluruhan, SCS adalah perawatan yang reversibel, invasif minimal dan aman.
5. Ringkasan
Angina refrakter adalah sindrom koroner spesifik yang disebabkan oleh gangguan mikrosirkulasi pada penyakit arteri koroner yang parah dan disfungsi endotel. SCS adalah pengobatan yang relatif aman dan efektif untuk angina refrakter: SCS mengurangi frekuensi dan luasnya serangan angina, mengurangi penggunaan nitrat short-acting, meningkatkan toleransi terhadap aktivitas, dan mengurangi penerimaan rumah sakit untuk kejadian jantung. Selain itu SCS tidak menutupi infark miokard. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa SCS juga dapat meningkatkan suplai darah miokard.