Aritmia “ganas” terutama aritmia ventrikel, seperti takikardia ventrikel berkelanjutan (ventricular tachycardia), fibrilasi ventrikel (ventricular fibrillation) dan beberapa takikardia ventrikel yang tidak berkelanjutan, tetapi juga beberapa aritmia supraventrikular yang mempengaruhi hemodinamik. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak pedoman tentang pengelolaan aritmia telah diterbitkan atau diperbarui.
Penatalaksanaan aritmia ganas adalah tugas penting bagi dokter darurat, dan sebagai dokter darurat, penting untuk memahami sifat unik dari penentuan darurat aritmia ganas. Pasien yang datang ke ruang gawat darurat seringkali dalam kondisi kritis dan dokter tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengambil riwayat terperinci dan menyelesaikan investigasi yang relevan; bahkan jika hal ini memungkinkan, riwayat yang tersedia terbatas dan dokter gawat darurat tidak memiliki waktu yang cukup untuk berkonsultasi atau menunggu konsultasi. Jadi, ketika seorang pasien dengan aritmia datang ke ruang gawat darurat, apa prinsip-prinsip manajemennya?
Penentuan aritmia ganas
Menentukan status hemodinamik adalah prioritas pertama
Pedoman CPR 2005 menyatakan bahwa penanganan pasien gawat darurat tidak boleh didasarkan pada diagnosis yang jelas atau prosedur yang sempurna, tetapi lebih pada kebutuhan untuk “cepat”.
Setelah pemeriksaan awal pasien yang memasuki ruang gawat darurat, tugas pertama dokter adalah menentukan status hemodinamik pasien. Jika pasien tidak sadar, memiliki iskemia serebral kardiogenik dan EKG menunjukkan takiaritmia, tidak ada ruang untuk evaluasi apapun dan aritmia harus segera dihentikan, seringkali dengan resusitasi listrik.
Pada pasien yang sadar, situasi hemodinamik juga harus dievaluasi. Ketidakstabilan hemodinamik didefinisikan sebagai adanya tanda-tanda gagal jantung yang signifikan, nyeri dada yang parah, hipotensi dan syok. Dalam hal ini, kardioversi elektrik juga harus segera dipertimbangkan, bahkan sebelum kardiogram 12-lead direkomendasikan untuk mengklarifikasi sifat aritmia.
Hanya pada pasien yang stabil secara hemodinamik, EKG 12-lead direkomendasikan untuk lebih memperjelas diagnosis.
Pengambilan riwayat dan EKG
1. Riwayat tindak lanjut
Jika kondisi pasien memungkinkan, dokter harus mengambil riwayat di mana, selain menanyai pasien tentang penyakitnya, perhatian khusus diberikan untuk mengumpulkan informasi tentang aritmia, seperti apakah ada episode yang sama di masa lalu, diagnosis yang dipertimbangkan dan tindakan yang diambil untuk pengobatan yang efektif. Akan sangat membantu jika pasien dapat memberikan catatan konsultasi sebelumnya. Penting untuk dicatat bahwa manajemen klinis tidak boleh ditunda sambil menunggu pengumpulan informasi riwayat medis sebelumnya.
2. Mengambil EKG
EKG adalah tes penting bagi pasien yang relatif stabil secara hemodinamik. Dalam situasi darurat, ada persyaratan khusus untuk diagnosis EKG.
Takikardia QRS lebar monomorfik Meskipun ada berbagai metode diagnostik yang tersedia untuk takikardia QRS lebar monomorfik (misalnya metode empat langkah Brugada), penggunaannya dalam keadaan darurat terbatas. Tidak mungkin meminta semua dokter gawat darurat untuk menguasai langkah-langkah yang sangat sulit ini, dan diagnosis yang dibuat oleh dokter tidak 100% benar.
Dalam keadaan darurat, hal yang paling penting untuk dicari dalam takikardia gelombang QRS yang lebar adalah bukti pemisahan atrium. Jika bukti pemisahan atrium dapat ditemukan, maka takikardia pasti ventrikel. Jika sulit dibedakan (yang sering terjadi), maka tidak perlu membuang waktu dan tenaga untuk mengidentifikasinya, dan diagnosis “wide QRS tachycardia” dapat dibuat. Sifat takikardia tentu saja dapat ditentukan lebih lanjut oleh apakah gelombang QRS selaras. Namun, diagnosis “takikardia QRS lebar” diperbolehkan karena prinsip yang sama berlaku dalam pedoman CPR saat ini, terlepas dari mekanismenya.
Pada takikardia QRS lebar polimorfik, langkah penting adalah menentukan ada tidaknya interval QT yang berkepanjangan. Adanya interval QT yang berkepanjangan, terutama jika biasanya tergantung pada interval, dianggap sebagai takikardia ventrikel tip-twisting, jika tidak, itu adalah takikardia ventrikel polimorfik umum. Perbedaan di antara keduanya penting, karena manajemennya sama sekali berbeda.
Kedua kondisi ini bisa membingungkan secara klinis. Dalam kasus dugaan takikardia ventrikel torsional, penyebabnya harus ditentukan lebih lanjut. Mayoritas pasien memiliki sindrom QT panjang yang didapat, kecuali beberapa pasien yang memiliki sindrom QT panjang bawaan.
Pada pasien-pasien ini, penting untuk memahami berbagai kemungkinan penyebab perpanjangan QT, terutama adanya QT panjang farmakologis, yang tidak lagi terbatas pada obat antiaritmia, tetapi mencakup hampir semua agen terapeutik sistemik seperti antibiotik tertentu, antihistamin dan antidepresan. Metode yang ada untuk stratifikasi risiko pasien-pasien ini dan pemantauan QT dianjurkan untuk mencegah perkembangan takikardia ventrikel torsional. Takikardia ventrikel polimorfik tanpa perpanjangan QT lebih cenderung memiliki faktor penyebab seperti iskemia, gagal jantung dan hipoksia.
Strategi diagnostik dan pengobatan
Singkirkan penyebabnya dan obati penyebab utamanya
Strategi manajemen darurat untuk aritmia ganas sekarang didefinisikan dengan baik, karena aritmia ganas bersifat kambuhan dan meskipun tindakan dapat diambil untuk menghentikannya, penting untuk menghilangkan pemicu dan mengobati penyebab utama sesegera mungkin untuk mencegah kekambuhan.
Misalnya, pada pasien dengan sindrom koroner akut yang dikombinasikan dengan gagal jantung berat, fibrilasi ventrikel, atau takikardia ventrikel, aritmia dapat dikontrol saat reperfusi miokard terbentuk dan fungsi jantung membaik.
Penghapusan pemicu Beberapa pemicu dapat menyebabkan aritmia secara langsung, seperti gangguan elektrolit (terutama hipokalemia) atau obat antiaritmia yang memicu takikardia ventrikel torsi, dan harus dikoreksi.
Pengobatan penyebab utama Penekanan ditempatkan pada pengobatan penyebab utama aritmia ganas sesuai dengan kedokteran berbasis bukti. Pada fase akut infark miokard, selain mengelola aritmia yang dapat mempengaruhi hemodinamik, rekonstruksi hemodinamik, penghambat enzim pengubah angiotensin, agen anti-trombosit, statin dan beta-blocker harus digunakan sedapat mungkin untuk mengurangi kejadian aritmia ganas pada akar.
Pada aritmia ganas itu sendiri, penghentian episode seringkali merupakan langkah yang diperlukan dan paling mendesak. Kadang-kadang aritmia dapat menyebabkan gangguan hemodinamik yang parah, seperti fibrilasi ventrikel atau takikardia ventrikel tak berdenyut, sebelum kejadian primer didiagnosis atau ditangani dengan cepat.
Perubahan dalam manajemen klinis
Untuk mencerminkan efisiensi manajemen darurat, sekarang ada perubahan yang ditandai dalam cara penanganan aritmia ganas.
Perubahan utama mencakup.
(i) resusitasi kardiopulmoner (CPR) dan defibrilasi direkomendasikan sebagai penanganan yang lebih disukai;
(ii) Perubahan dari tiga kenaikan daya yang berurutan hingga maksimum satu untuk fibrilasi ventrikel dan takikardia ventrikel tak berdenyut;
(iii) Pentingnya pengobatan farmakologis (termasuk epinefrin dan obat antiaritmia) telah ditempatkan di tempat kedua dan waktu pemberian tidak lagi ditentukan.
Perubahan pemikiran di atas mendapatkan konsensus di antara para ahli, meskipun tidak ada lagi bukti medis berbasis bukti.
Terapi obat
Untuk defibrilasi fibrilasi ventrikel yang gagal atau takikardia ventrikel tak berdenyut, amiodaron harus lebih disukai setelah epinefrin; pada saat yang sama, lidokain, yang diketahui oleh para klinisi (meskipun kemanjurannya belum dikonfirmasi oleh lebih banyak penelitian), memiliki efek samping yang relatif sedikit dan tetap sebagai obat opsional setelah amiodaron, untuk digunakan ketika amiodaron tidak tersedia atau ketika penggunaannya dikontraindikasikan.
Magnesium hanya digunakan sebagai pengobatan untuk takikardia ventrikel torsi. Takikardia QRS lebar yang stabil secara hemodinamik mungkin juga merupakan aritmia ganas dan obat pilihannya adalah amiodaron, procainamide atau sotalol, atau kardioversi listrik langsung.
Amiodaron dapat digunakan dalam berbagai situasi aritmia, tetapi metode pemberiannya bervariasi. Dalam situasi CPR, infus intravena cepat 300 mg direkomendasikan dan pemeliharaan dengan infus intravena tidak diperlukan selama sirkulasi belum pulih. Sebaliknya, untuk takikardia QRS yang lebar, 150 mg yang diencerkan harus diberikan sebagai infus lambat, setelah itu perawatan intravena paling sering diperlukan.
Dalam penatalaksanaan takikardia ventrikel torsi karena QT yang panjang, prioritas pertama adalah menghentikan obat yang memperpanjang QT. Dalam kasus di mana pengobatan pasien rumit, penting untuk mengejar pasien sampai obat yang mungkin diidentifikasi, dan jika tidak, semua obat yang dapat menyebabkan aritmia dan tidak penting harus dihentikan. Suplementasi magnesium dan kalium adalah pengobatan dasar. Alat pacu jantung dapat digunakan pada pasien dengan bradikardia bersamaan dan obat antiaritmia tidak dianjurkan. Pada takikardia ventrikel polimorfik umum, penting untuk menghilangkan kemungkinan penyebabnya, seperti iskemia, hipoksia, dan gagal jantung akut, berdasarkan obat antiaritmia mana yang dapat digunakan dengan tepat.
Rekomendasi pedoman
Pedoman Eropa tentang fibrilasi atrium yang diterbitkan tahun ini dengan jelas menyatakan bahwa dua tujuan penting dalam pengelolaan fibrilasi atrium darurat adalah untuk mencegah tromboemboli dan untuk menjaga stabilitas hemodinamik. Pada pasien dengan AF yang berubah secara hemodinamik, kontrol laju ventrikel harus dipertimbangkan terlebih dahulu, dan jika hal ini tidak efektif dan pasien tetap bergejala, terapi kardioversi harus dipertimbangkan. Pada pasien dengan AF yang tidak stabil secara hemodinamik, kardioversi elektrik direkomendasikan dan hanya pasien yang stabil dan masih bergejala setelah kontrol laju ventrikel yang harus dipertimbangkan untuk terapi pengalihan obat.