Tumor hipofisis adalah tumor jinak yang umum dalam bedah saraf, terhitung 10% dari tumor intrakranial dan kejadiannya terus meningkat. Dalam beberapa tahun terakhir, pematangan teknik neuroendoskopi mikroinvasif telah menyebabkan lebih banyak pilihan untuk perawatan bedah tumor hipofisis, dan pendekatan transsphenoidal lubang hidung tunggal untuk mengangkat tumor hipofisis memiliki keuntungan cedera minimal, ekstraksi yang mudah, tidak ada jaringan parut, morbiditas dan mortalitas yang rendah, dan pemulihan yang cepat. Dengan perkembangan pencitraan medis modern, teknologi endoskopi terus ditingkatkan dan secara bertahap digunakan dalam multidisiplin klinis medis, penerapan teknologi endoskopi dalam operasi tumor hipofisis transsphenoidal juga secara bertahap meningkat. Ini memiliki keuntungan dari pendekatan bedah yang lebih sederhana, tidak ada sayatan pada wajah, cedera yang lebih sedikit, rasa sakit yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan komplikasi yang lebih sedikit. Dengan perkembangan teknik bedah saraf invasif minimal, teknik neuroendoskopik telah diadopsi oleh semakin banyak ahli bedah saraf.
Pendekatan transsphenoidal yang diperluas adalah modifikasi prosedur transsphenoidal tradisional, yang secara bertahap menjadi lebih banyak digunakan dalam bedah saraf karena eksposurnya yang luas dan kebebasan manuvernya, dan kemampuannya untuk menghilangkan lesi yang melibatkan pelana, sinus, dan lereng tengah atas. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan kondisi dan peralatan bedah yang berkelanjutan, terutama bantuan neuronavigasi, neuroendoskopi, dan MRI intraoperatif, pendekatan transfenoidal yang diperluas telah semakin banyak digunakan dalam praktik klinis, dan sekarang dapat diterapkan pada berbagai lesi di pelana, sinus kavernosus, dan area lereng, seperti adenoma hipofisis raksasa, chordoma, dan meningioma, dengan hasil yang memuaskan. Tidak umum di Cina untuk menggunakan endoskopi selama operasi transsphenoidal yang diperluas karena sejumlah alasan.
Endoskop memberikan gambar dua dimensi, yang tidak memiliki kedalaman dan hirarki; memerlukan koordinasi mata-tangan yang tinggi dan tidak lazim untuk dioperasikan; biasanya menggunakan instrumen satu tangan, yang membuatnya lebih sulit untuk menangani perdarahan yang lebih besar dan lesi yang lebih keras di area operasi; endoskop dan instrumen cenderung mengganggu satu sama lain dalam ruang yang relatif kecil, yang membuat operasi menjadi lebih sulit; dan instrumen transsphenoidal konvensional sulit untuk menangani kerumitan yang muncul secara intraoperatif karena keterbatasan sudut dan fungsional. Akibatnya, banyak unit di Cina masih menggunakan mikroskop secara keseluruhan atau terutama untuk pendekatan transsphenoidal yang diperpanjang atau bahkan transsphenoidal konvensional, karena sejumlah faktor yang disebutkan di atas.
Penggunaan retraktor transdural diperlukan untuk mengekspos bidang operasi, tetapi penggunaan retraktor dapat sangat membatasi jangkauan dan sudut pandang dan instrumentasi endoskopik, sehingga mempengaruhi operasi. Dalam pendekatan transsphenoidal yang diperluas, alih-alih menggunakan retraktor, celah alami yang sempit di rongga hidung digunakan untuk membuka dinding anterior sinus pterygoid dan menempatkan endoskop ke dalam rongga. Pendekatan bukaan hidung bilateral memungkinkan akses yang lebih besar ke instrumen bedah, biasanya dengan menempatkan endoskop di satu rongga hidung dan kemudian memasukkan instrumen ke dalam kedua atau satu rongga hidung, sehingga memungkinkan sudut operasi yang berbeda. Penggunaan lengan fiksasi pneumatik endoskopik khusus, yang dapat mengubah sudut sesuka hati, memungkinkan operasi “dua tangan” atau bahkan “tiga tangan” di bawah mikroskop, sehingga memungkinkan pengelolaan perdarahan intraoperatif dan pemisahan lesi yang lebih baik. Lengan tetap lebih stabil daripada endoskop genggam asisten, menghindari penyalahgunaan karena gerakan asisten. Penggunaan berbagai instrumen endoskopik yang dimodifikasi, yang paling representatif adalah alat hisap yang dimodifikasi dengan elektrokoagulasi dengan diameter dan lengkungan yang berbeda, yang dapat bertindak sebagai alat hisap, stripper dan elektrokoagulasi pada saat yang sama, memungkinkan bidang yang jelas dipertahankan setiap saat ketika perdarahan terjadi di area yang berbeda, sehingga memungkinkan elektrokoagulasi yang cepat untuk menghentikan perdarahan dan juga memfasilitasi pengangkatan sisa tumor dari berbagai titik buta di rongga tumor. Pada kasus dengan pneumatisasi sinus pterygoid yang baik dan tulang dasar tengkorak yang utuh, hasil pembedahan yang memuaskan biasanya dapat dicapai dengan bantuan pencitraan pra operasi dan tampilan endoskopi intraoperatif. Namun demikian, apabila lesi sangat luas dan tulang dasar tengkorak rusak secara signifikan, struktur intraoperatif sering kali sulit diidentifikasi, yang menyebabkan kerusakan pada struktur vital di sekitarnya dan lesi residual. Penggunaan neuronavigation adalah solusi yang baik untuk masalah ini dan dapat membantu meningkatkan tingkat keberhasilan dan mengurangi komplikasi pembedahan. Dibandingkan dengan lesi intraserebral, lesi dasar tengkorak kurang terpengaruh oleh drift dan pelepasan cairan serebrospinal intraoperatif karena struktur tulang yang berdekatan lebih tetap dan akurasi navigasi kurang terpengaruh oleh drift dan pelepasan cairan serebrospinal intraoperatif. Tingkat pengangkatan lesi dan lokasi yang dicapai dapat diketahui setiap saat selama proses pengangkatan, sehingga secara efektif meningkatkan keselamatan dan efisiensi bedah. Selain itu, navigasi saraf dapat menggunakan CT, MRI, PET dan data gambar lainnya untuk navigasi neuronavigasi, MRI untuk sinus kavernosus, arteri karotis interna, saraf optik, kelenjar hipofisis normal dan struktur jaringan lunak lainnya ditampilkan lebih baik daripada CT, tetapi untuk sinus pterygoid, dasar tengkorak dan tampilan struktur tulang lainnya tidak sebagus CT. beberapa penelitian mengatakan, dalam kondisi yang sama, perbedaan waktu pendaftaran navigasi CT dari mempengaruhi kesalahan yang lebih sedikit daripada MRI, dan navigasi lebih akurat. Lebih baik menggunakan navigasi CT sebelum pemaparan lesi dan navigasi MRI selama reseksi lesi, sehingga keuntungan dari kedua modalitas navigasi dapat sepenuhnya digabungkan untuk mencapai akurasi bedah yang lebih besar. Meskipun navigasi saraf menghasilkan lebih sedikit penyimpangan selama pembedahan transsphenoidal, dalam kasus dengan cacat tulang yang parah, struktur di sekitarnya seperti dura dasar tengkorak dan kelenjar hipofisis normal mungkin masih bergeser selama reseksi tumor, yang menyebabkan kesalahan dalam penilaian. Oleh karena itu, alih-alih mengikuti petunjuk navigasi secara mekanis, keuntungan endoskopi juga harus dimanfaatkan untuk menentukan hubungan yang sebenarnya antara struktur perifer dan tumor dengan melihatnya dari berbagai sudut. Singkatnya, penggunaan neuronavigasi bersama dengan neuroendoskopi merupakan kombinasi yang baik untuk lesi kupu-kupu miring yang besar dan kompleks. Hal ini dapat menggabungkan keuntungan dari keduanya, memberikan operator panduan arah pembedahan waktu nyata dan jangkauan instrumentasi yang bebas, yang membantu menemukan lokasi tumor secara tepat intraoperatif, meningkatkan tingkat reseksi pembedahan, dan mengurangi komplikasi yang serius, sehingga membuat pendekatan transfenoidal yang diperluas lebih banyak digunakan.
Namun demikian, karena keterbatasan instrumen bedah dan teknik operasi, masih ada beberapa masalah dengan pendekatan transsphenoidal yang diperluas di Cina dalam hal hasil bedah dan komplikasi pasca operasi. Penerapan sistem navigasi saraf untuk membantu teknik endoskopi penuh untuk melakukan pendekatan transsphenoidal yang diperluas adalah efektif. Sistem navigasi saraf dari GE; sistem neuroendoskopik Zeppelin dari Jerman dengan sistem perekaman video digital definisi tinggi; sistem fiksasi lengan pneumatik endoskopik dengan perangkat hisap lurus dan lengkung dengan berbagai sudut dan diameter (dengan elektrokoagulasi yang dibuat sendiri); dan bor pneumatik berkecepatan tinggi Medtronic dari Amerika Serikat dengan bor penggilingan transdural khusus digunakan. Pasien menjalani CT scan spiral kranial (aksial, ketebalan lapisan 1 mm) 1 hari sebelum operasi, tanpa pelabelan. Rekonstruksi tiga dimensi dan perencanaan pra-operasi dilakukan. Pada hari pembedahan, pasien diintubasi dengan anestesi umum dan kepala dipasang di bingkai kepala. Lesi diakses dengan menggunakan pendekatan lubang hidung bilateral. Pembukaan sinus pterygoid terletak di fossa posterior sinus pterygoid antara septum bilateral dan turbinat tengah dan superior, dan mukosa hidung dari dinding inferior anterior sinus pterygoid diiris dan didorong ke luar sepanjang pembukaan sinus pterygoid dengan pisau listrik ke arah bawah. Pembukaan diperlebar di garis tengah dengan bor abrasif berkecepatan tinggi atau forsep penggigit, sementara akar septum bertulang diabrasi untuk memperluas jangkauan instrumentasi. Setelah mengekspos dasar pelana dan lesi, endoskop dipasang oleh lengan pneumatik dan instrumen dioperasikan dengan pendekatan “dua tangan” atau “tiga tangan”. Tulang dasar pelana diabrasi atau disumbat sesuai dengan posisi navigasi, berhati-hati untuk menghindari struktur penting seperti arteri karotis internal dan saraf optik. Jika dura masih utuh, buatlah sayatan “+” melalui dura. Jika dura telah hancur, perbesar sayatan dura dan kemudian gunakan kombinasi instrumen seperti scraper, forsep lumpektomi dan berbagai alat hisap miring untuk mengangkat tumor dalam beberapa bagian. Tumor akan direseksi dengan pengamatan endoskopik untuk memahami luasnya reseksi dan area yang harus dijangkau, terutama menghindari arteri karotis internal, arteri basilar, saraf optik dan kemungkinan sisa hipofisis normal. Setelah reseksi lesi, ruang lingkup dimasukkan ke dalam rongga tumor dan dikombinasikan dengan navigasi neurologis, tumor diamati dari semua sudut dan reseksi lebih lanjut dilakukan sebagaimana mestinya. Perhatian intraoperatif diberikan pada adanya kebocoran cairan serebrospinal, yang dapat diperbaiki dengan kompresi vena jugularis interna, inflasi balon pernafasan, dll. Jika ditemukan kebocoran cairan serebrospinal, maka akan diperbaiki dengan jaringan adiposa autologus, spons gel, atau dura artifisial, membiarkan dasar pelana terbuka. Akhirnya, mukosa hidung direposisi dan satu atau kedua rongga hidung diisi dengan spons yang mengembang.
Seluruh kompartemen tengah dasar tengkorak, dari crista galli ke clivus dan persimpangan craniocervical anterior, dapat diakses dengan cara Endoskopi endonasal
Endoskop dimasukkan ke dalam lubang hidung dan tengara anatomi utama harus diidentifikasi. Teknik 2 lubang hidung ¨C 4 tangan sangat dianjurkan: kolaborasi dua ahli bedah Teknik 2 lubang hidung ¨C 4 tangan sangat dianjurkan: kolaborasi dua ahli bedah (THT dan ahli bedah saraf) memastikan pilihan terapi terbaik untuk pasien.
Pada langkah endonasal, tengara utama adalah: turbinate tengah (MT), septum hidung (NS), choana (Ch).
Penemuan ostium sphenoidalis
Atap choana (Ch) adalah landmark anatomi yang baik untuk menemukan ostium sphenoidalis (OS), yang terletak lebih superior dari itu.
Pembukaan ostium sphenoidalis
Setelah ostium sphenoidalis (OS) telah diidentifikasi, …
… Ini diperbesar dengan menggunakan duri berujung intan dan pukulan pemotongan melingkar.
Sesuai dengan kebutuhan, kedua bukaan ostium sphenoidalis kanan dan kiri dapat dihubungkan untuk mendapatkan lebih banyak ruang untuk instrumentasi bedah. .
Langkah sphenoidal
Pengenalan endoskop pada ostium sphenoidalis yang membesar memungkinkan visualisasi landmark anatomi tambahan: sellar floor (SF), Pengenalan endoskop pada ostium sphenoidalis yang membesar memungkinkan visualisasi landmark anatomi tambahan: sellar floor (SF), clivus (C), planum sphenoidalis (PS), arteri karotis internal (ICA), dan saraf optik (ON).
Visualisasi reses optik-karotis
Optic-carotid recess (OCR) adalah tengara yang sangat penting untuk identifikasi arteri karotis internal (ICA) dan saraf optik (ON).
Fossa kranial anterior dapat dicapai dengan mengeluarkan planum sphenoidalis (PS) di antara saraf optik (II), memvisualisasikan dura mater (DM) dari lobus frontal basal. Visualisasi endoskopi yang ditunjukkan di sini …
… Visualisasi endoskopik yang ditunjukkan di sini…. dibandingkan dengan visualisasi transkranial dari wilayah yang sama. area yang harus dibuka diuraikan.
C: Clivus
III: saraf okulomotor
Duroplasti
Dalam kasus cedera dural, teknik penutupan sangat terkait dengan anatomi pasien secara individual, ukuran kebocoran CSF, dan lokasi anatomisnya. Teknik underlay, overlay, gabungan, dan obliteratif telah dijelaskan.
Ilustrasi menunjukkan teknik gabungan tiga lapisan yang jelas: