1. Etiologi dan gejala
Pemendekan metatarsal dapat mempengaruhi tulang metatarsal manapun dan dapat terjadi secara unilateral atau bilateral. 72% pasien memiliki penyakit bilateral dan ada kecenderungan yang jelas bagi wanita untuk menjadi rentan, dengan rasio pria dan wanita 1:25. Hal ini juga bisa terjadi pada pasien dengan cacat tulang eksofitik multipel. Pertumbuhan ini ditandai dengan penutupan prematur lempeng metatarsal, sering kali spontan, dan juga dapat dikaitkan dengan sindrom Down, sindrom Turner, sindrom Larsen, sindrom Albright, dwarfisme dan pseudohypoparathyroidism. Penyakit ini juga bisa terjadi akibat trauma, disfungsi neurotropik, poliomielitis dan cedera bedah selama pertumbuhan. Tulang metatarsal kaki normal memiliki panjang yang bervariasi, dan garis yang menghubungkan puncak kelima kepala metatarsal berbentuk lingkaran dan parabola. Statistik menunjukkan bahwa metatarsal pertama dan kedua memiliki panjang yang sama, dan metatarsal ketiga, keempat dan kelima pada gilirannya lebih pendek. Juga telah ditunjukkan bahwa panjang metatarsal pertama adalah 86% dari panjang metatarsal kedua. Namun demikian, apabila panjang metatarsal pertama kurang dari 75% panjang metatarsal kedua, maka akan terjadi peningkatan beban berat pada metatarsal kedua dan ketiga, yang mengakibatkan kaki plantar menjadi kapalan, bersama dengan nyeri muskuloskeletal dan perubahan yang diakibatkannya dalam mekanisme beban berat kaki. Penampilan hipoplastisitas metatarsal dicirikan oleh pemendekan jari kaki yang sesuai, tetapi pada dasarnya ini adalah pemendekan tulang metatarsal, yang dapat memengaruhi tulang metatarsal mana pun, dengan metatarsal keempat yang paling sering terpengaruh, diikuti oleh metatarsal pertama. Pada pemendekan metatarsal multipel, metatarsal pertama dan keempat sering kali terlibat pada saat yang bersamaan. Akibat pemendekan metatarsal, bentuk parabola normal kepala metatarsal terganggu dan terjadi gangguan fungsional yang sesuai.
Deformitas metatarsal jarang terjadi saat lahir, dengan pertumbuhan metatarsal sering terjadi setelah usia 4 tahun atau tertunda, dengan berbagai gejala yang terjadi seiring bertambahnya usia kaki. Jari kaki yang normal akan menyimpang dari posisi aslinya untuk mengisi celah yang diciptakan oleh tulang metatarsal pendek yang berdekatan, menghasilkan ektropion jari kaki di bagian dalam jari kaki pendek dan inversi jari kaki di bagian luar jari kaki pendek.
2. Perawatan bedah
Satu-satunya pengobatan untuk agenesis metatarsal adalah pembedahan. Pijat dan traksi tidak efektif selama periode perkembangan. Indikasi untuk perawatan bedah pemendekan metatarsal telah dilaporkan dalam literatur dan dapat diringkas sebagai berikut: ① pasien wanita muda yang membutuhkan kaki yang menyenangkan secara estetika untuk memfasilitasi partisipasi dalam kegiatan sosial, dll. ② nyeri metatarsal, kalus plantar yang tidak teratasi, jari-jari kaki pendek yang sering terletak di antara anyaman dua jari kaki yang berdekatan, yang mempengaruhi pemakaian sepatu; ③ pemendekan metatarsal multipel dalam satu kaki, sampai-sampai garis kepala metatarsal terganggu dalam bentuk parabola, kontraktur jaringan lunak, keruntuhan lengkung kaki, gangguan fungsional dengan kaki bunion, deviasi sumbu anatomis, jari kaki cakar dan kelainan bentuk lainnya, yang mengakibatkan gangguan berjalan. (5) dengan disfungsi kaki lainnya, dll.
Tujuan perawatan bedah agenesis metatarsal adalah untuk memperbaiki penampilan jari kaki, meredakan nyeri dan mengembalikan bentuk parabola kepala metatarsal. Jenis pertama adalah pemanjangan langsung tulang metatarsal, yang cocok untuk pemendekan metatarsal ringan, yaitu tulang metatarsal yang memendek diamputasi dan dipanjangkan sekaligus untuk mengembalikan panjang anatomi tulang metatarsal, dan defek tulang sekunder diisi dengan tulang autologus atau allograft. Jenis kedua adalah penyetaraan panjang tulang metatarsal yang berdekatan, yang digunakan dalam pemendekan metatarsal multipel pada kaki yang sama, di mana bagian tulang metatarsal normal yang relatif panjang yang berdekatan dihilangkan dan dicangkokkan ke tulang metatarsal yang diperpendek, dan panjang lima tulang metatarsal disesuaikan kembali untuk mengembalikan garis kepala metatarsal ke bentuk yang mendekati parabola. Jenis ketiga adalah pemanjangan bertahap tulang metatarsal, yang lebih umum digunakan dalam praktik klinis, di mana ujung medula proksimal tulang metatarsal yang memendek dipotong dan secara perlahan-lahan dan berirama ditarik kembali untuk memperpanjang tulang metatarsal dengan menarik kembali ujung tulang yang patah ke dalam tulang.
Pemanjangan Tulang Segera
Baek melaporkan bahwa pada 21 pasien dengan metatarsal pendek, 41 jari kaki pendek (termasuk metatarsal pendek dan falang) diperpanjang secara instan dengan menggunakan cangkok tulang autogenous; sayatan kulit longitudinal dibuat pada dorsum kaki untuk mengekspos metatarsal pendek, yang dipotong melintang di tengah poros, metatarsal distal dan falang diperbaiki dengan pin kerf dan penyebar tulang digunakan untuk perlahan-lahan menyebarkan metatarsal di kedua sisi situs osteotomi. Penyebar tulang digunakan untuk membuka perlahan-lahan metatarsal di kedua sisi lokasi osteotomi, cangkok tulang diambil dan ditempatkan di celah metatarsal distal dan proksimal, dan metatarsal, falanx distal dan falanx proksimal dipasang kembali dengan pin Kirsch; pin Kirsch dilepas 8,5 minggu setelah operasi dan latihan beban penuh dilakukan 12 minggu setelah operasi; hasil penelitian menunjukkan bahwa 41 jari kaki pendek memanjang rata-rata 13 mm (peningkatan 35%), di mana 34 metatarsal memanjang rata-rata 14 mm (peningkatan 32%)} 7 metatarsal memanjang rata-rata 8 mm (peningkatan 54%). Uiannini dkk. melaporkan pemanjangan langsung 41 jari kaki pendek pada 29 pasien (usia >12 tahun, tidak termasuk mereka yang memiliki jari kaki pendek pertama dan kelima) dengan pengisian tulang allograft. Hasilnya menunjukkan bahwa 41 metatarsal memanjang rata-rata 13 mm (peningkatan 23%), dengan sebagian besar pasien kembali ke bentuk parabola normal di puncak kepala metatarsal. Bentuk parabola tidak sepenuhnya dipulihkan pada beberapa pasien dengan metatarsal pendek untuk menghindari ketegangan jaringan lunak yang berlebihan.
Keuntungan utama dari pemanjangan metatarsal segera adalah kepatuhan pasien yang lebih baik, tidak perlu penjepit eksternal, tidak perlu merawat lubang jarum, tidak perlu mempertimbangkan osteogenesis, waktu penyembuhan tulang yang singkat, dan titik fokus bedah minimal. Kerugiannya adalah pemanjangan tulang metatarsal yang terbatas, yang sulit dicapai dalam satu kali operasi dan terkadang meninggalkan deformitas residual; satu kali pencabutan berlebih dapat dengan cepat meningkatkan ketegangan jaringan lunak dan merusak sistem neurovaskular, atau bahkan membahayakan suplai darah ke jari kaki yang terkena dampak, sehingga membatasi pemanjangan; kebutuhan untuk memperpanjang otot kaki dengan “z-formation” secara simultan; dan kebutuhan untuk mengimobilisasi sendi jari kaki selama proses penyembuhan cangkok. Hal ini sering menyebabkan kekakuan sendi dan risiko fraktur ulang; reabsorpsi cangkok tulang dapat menyebabkan pemendekan ulang.
Dalam pemanjangan metatarsal segera, pilihan cangkok tulang memainkan peran kunci. Cangkok tulang tidak hanya menstimulasi sel mesenkim penerima untuk berproliferasi dan menghasilkan tulang baru, tetapi juga menyediakan dukungan perancah untuk pembentukan tulang baru. Cangkok tulang segar autologus menyediakan sumber osteoblas dan memiliki keuntungan osteogenesis yang cepat, tidak perlu peralatan khusus untuk penyimpanan dan tidak ada penolakan imun dalam pemanjangan metatarsal langsung, tetapi juga memiliki kelemahan yaitu menambah lokasi bedah baru, memperpanjang operasi, meningkatkan perdarahan dan area donor rentan terhadap komplikasi seperti nyeri, infeksi, pembentukan hematoma lokal dan kerusakan saraf. Pada pasien dengan jari kaki pendek bilateral atau multipel, penggunaan cangkok tulang autogenous niscaya akan meningkatkan risiko komplikasi di area donor karena terbatasnya jumlah tulang donor, dan juga akan meninggalkan bekas fokus yang besar di area donor setelah operasi. Pencangkokan tulang alogenik dapat disesuaikan dengan kebutuhan daerah penerima dalam hal ukuran, bentuk dan jumlah cangkok tulang, tanpa mengorbankan struktur normal penerima sendiri dan tanpa menyebabkan komplikasi di daerah donor, tetapi memiliki kelemahan penolakan kekebalan tubuh dan resorpsi tulang prematur yang menyebabkan kegagalan bedah.
Penyetaraan panjang tulang metatarsal yang berdekatan
Lee dkk. melaporkan bahwa pada 37 pasien dengan pemendekan metatarsal dengan 47 jari kaki pendek, rata-rata pemendekan metatarsal kedua dan ketiga adalah 8,9 mm dan 7,2 mm, dan rata-rata pemanjangan metatarsal keempat adalah 10,3 mm ~. Indeks penyembuhan rata-rata adalah 74 d/cm; layanan pusar bulat di bawah kepala metatarsal kedua dan ketiga membaik secara signifikan dan rasa sakit yang parah berkurang, tetapi beberapa pasien mengalami kekakuan pada sendi jari kaki keempat. Pemendekan panjang metatarsal normal yang relatif panjang yang berdekatan dan pemanjangan metatarsal pendek yang diperlukan lebih pendek daripada pemanjangan metatarsal pendek yang diperlukan dalam prosedur lain, yang tidak hanya mengembalikan bentuk parabola dari simpul kepala metatarsal, tetapi juga secara efektif mengurangi risiko komplikasi neurovaskular; waktu penyembuhan tulang pendek, dampaknya pada pasien minimal dan tidak perlu mengangkat implan logam secara bedah ulang.
Namun, kekakuan sendi adalah komplikasi yang paling umum dari prosedur ini karena pemendekan dan pemanjangan metatarsal yang berbeda secara simultan, dan Lee et al. melaporkan bahwa kekakuan pada sendi jari kaki dari metatarsal yang diperpendek disebabkan oleh kelemahan sendi dan kontraksi kaki yang tidak mencukupi, sedangkan kekakuan pada sendi jari kaki dari metatarsal yang diperpanjang disebabkan oleh jaringan parut jaringan lunak di daerah yang diperpanjang dan fiksasi pin kyphotic pada sendi.
Pemanjangan metatarsal progresif
Pemanjangan progresif tulang metatarsal, juga dikenal sebagai pemanjangan tulang, adalah prosedur yang paling umum digunakan dalam praktik klinis. Prinsip Ilizarov telah berhasil diterapkan pada pemanjangan kaki. Penelitian telah menunjukkan bahwa pemanjangan metatarsal progresif adalah perawatan ideal untuk metatarsal pendek.
Dibandingkan dengan pemanjangan phalanx segera, pemanjangan phalanx progresif tidak memerlukan pencangkokan tulang dan tidak ada komplikasi yang terkait dengan pencangkokan tulang; panjang pemanjangan lebih panjang, laju pertumbuhan tulang lebih cepat dan pemanjangan dapat dihentikan segera setelah panjang yang sesuai diperoleh; tulang dan jaringan lunak diperpanjang secara bersamaan, meminimalkan ketegangan jaringan lunak dan komplikasi neurovaskular; lebih mudah meregangkan otot kaki dan tidak perlu melakukan “z Panjang pemanjangan lebih tepat tanpa memerlukan “z-formation” dan koreksi deformitas lebih lengkap. Namun demikian, prosedur ini juga memiliki kelemahan, seperti kepatuhan pasien yang buruk; waktu perawatan yang sedikit lebih lama, infeksi lubang jarum dan pigmentasi kulit di sekitar lubang jarum.
Pemilihan penyangga tetap sangat penting untuk pemanjangan phalanx secara bertahap agar dapat secara efektif mengalihkan perhatian phalanx pendek dan mendapatkan efek pemanjangan yang baik.
1. Persiapan pra-operasi
(1) Informed consent Sebelum operasi, sesuai dengan cacat tangan pasien, jelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang sifat tulang metatarsal pendek, tingkat gangguan fungsional, dan peningkatan penampilan dan fungsi setelah pemanjangan, untuk mendapatkan pemahaman dan kerja sama.
(2) Pemeriksaan radiografi pada tungkai yang terkena dampak untuk mengonfirmasi bagian dan panjang yang memendek.
(3) Pelatihan traksi kulit pra-operasi pada ujung tunggul untuk melonggarkan kulit tunggul dan memfasilitasi pemanjangan traksi pasca-operasi.
2.Metode bedah
Setelah pembiusan berhasil, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang. Di bawah pemantauan intensifier gambar, sendi metatarsocuneiform ke-4 dan sendi intermetatarsal yang berdekatan diidentifikasi dengan jarum suntik, dan proyeksi tubuh sendi metatarsophalangeal ke-4 diidentifikasi dengan jarum suntik lain, di mana kontur satu metatarsal dapat ditentukan oleh jarum yang diposisikan. Brace unilateral miniatur Orthofix dan setengah pin berulir berdiameter 2. 0 mm dipilih sebagai fiksator eksternal ekstensi, yang ditempatkan rata di atas metatarsal keempat. Paku setengah pin berulir dipegang langsung di tempatnya dengan bor listrik, dilewatkan melalui lubang klip paku di brace sebagai pemandu, menembus kulit tegak lurus dengan aspek punggung metatarsal dan kemudian perlahan-lahan disadap ke dalam diafisis. 2 pin setengah ulir paling proksimal dan 2 pin setengah ulir paling distal dari stent diketuk terlebih dahulu untuk menentukan posisi stent dan kemudian 2 paku yang tersisa diketuk. Stent dikunci dengan kuat ke setengah pin berulir, menjaga stent kira-kira 5 mm dari kulit punggung kaki. pada sisi punggung kaki, potongan dibuat di sisi punggung metatarsal ke-4 yang berlawanan untuk mengekspos tulang metatarsal, dan tulang metatarsal dipotong dengan pemotong tulang kecil di antara ujung 2 paku tengah, berhati-hatilah untuk mengarahkan pemotong tulang sejajar dengan setengah pin berulir mungkin selama osteotomi. Untuk mencegah metatarsal terbelah selama osteotomi, perlu dilakukan pengeboran awal beberapa lubang pada osteotomi dengan jarum baja 1,5 mm. Akhirnya, image intensifier digunakan untuk mengonfirmasi bahwa half-pin fiksator eksternal disadap ke posisi yang sesuai dan untuk memastikan bahwa osteotomi efektif. Untuk mencegah dislokasi sendi metatarsophalangeal pada ekstensi pascaoperasi, pin kerf 1,2 mm digunakan secara retrogradely melalui sendi interphalangeal dan metatarsophalangeal.
3. Manajemen pasca operasi
Antibiotik pasca operasi diberikan secara rutin selama 1 hari. Pemanjangan dimulai pada hari ke-7 operasi dengan kecepatan 0,15 mm setiap kali, 4 kali sehari. Segera setelah pemanjangan terpasang, lepaskan pin kerf yang menahan sendi metatarsophalangeal pada tempatnya. Radiografi diambil setiap 2 minggu dan penjepit fiksasi eksternal dilepas ketika tulang yang diperpanjang telah sepenuhnya terkalsifikasi. Perawatan dilakukan untuk menjaga mata kuku kaki bagian punggung tetap kering selama pemanjangan dan tidak diperlukan bercak alkohol setiap hari.
Berjalan di atas tumit dapat dilakukan 2 minggu setelah pembedahan selama rasa sakitnya dapat ditoleransi. Setelah pemanjangan terpasang dan semua sekrup di brace telah dikencangkan, berjalan dengan beban penuh dapat dilakukan dan jarak berjalan tidak boleh kurang dari 2 jam per hari. setelah pin kifotik yang menahan sendi metatarsophalangeal dilepas, sendi metatarsal dan interphalangeal dipijat setiap hari dengan tangan dan digerakkan secara pasif untuk meningkatkan mobilitas dan mencegah kekakuan. Pemanjangan metatarsal mampu mempertahankan translasi ke depan secara keseluruhan tanpa gerakan tenggelam dan ke atas.
4. Pengobatan gabungan pemendekan metatarsal lainnya
Tidak jarang pemendekan metatarsal ke-4 dikombinasikan dengan pemendekan metatarsal lainnya, paling umum metatarsal ke-1. Pemanjangan metatarsal ke-2 dan ke-3 mengikuti teknik yang sama dengan pemanjangan metatarsal ke-4, tetapi pemanjangan metatarsal ke-1 dan ke-5 memerlukan tingkat teknik yang lebih tinggi, dan metatarsal yang diperpanjang harus bertujuan untuk mengembalikan tiga titik penahan berat yang diperlukan oleh kepala metatarsal. Kelima kepala metatarsal kaki normal membentuk parabola yang halus dan pemanjangan metatarsal pertama tidak boleh melebihi tepi parabola, jika terlalu panjang akan terjadi deformitas bunion sekunder.
5.Pencegahan komplikasi
(1) Infeksi mata jarum
Langkah-langkah pencegahannya antara lain: menjaga klip kuku pada jarak 5 mm dari kulit punggung kaki, menjaga area tersebut tetap kering dan tidak berendam dalam air, tidak terlalu sering mengoleskan alkohol di mata jarum, dan benar-benar melarang aplikasi berbagai obat-obatan topikal Tiongkok untuk mencegah penyalahgunaan alergi. Setelah hal ini terjadi, penyangga perlu ditinggikan untuk menambah jarak antara penyangga dan kulit, dan lubang setengah jarum yang berulir dibungkus dengan strip alkohol yang halus. Jika jarum baja yang memperbaiki sendi metatarsophalangeal terinfeksi, jarum tersebut dapat ditarik sesegera mungkin.
(2) Memanjangkan terlalu panjang atau terlalu pendek
Jika pemanjangan metatarsal terlalu pendek, maka akan mempengaruhi pemulihan kosmetik, sementara jika terlalu panjang, integritas lengkung metatarsal akan terganggu dan nyeri berjalan akan timbul ketika kepala metatarsal menyentuh tanah. Panjang metatarsal yang masuk akal haruslah kepala metatarsal keempat pada parabola melengkung yang dibentuk oleh lima kepala metatarsal, yang secara sederhana dinilai dengan cara menyatu dengan garis yang menghubungkan puncak kepala metatarsal ke-3 dan ke-5. Jika tulang terlalu pendek tetapi sudah mengeras, sebaiknya tidak diobati karena hanya akan memengaruhi penampilan. Jika tulang terlalu panjang, bagian baru dari metatarsal hanya dapat diangkat setelah tulang mengeras untuk mengembalikan panjang normalnya. Tentu saja, jika panjangnya ditemukan tidak sesuai dalam waktu 3 d setelah pemanjangan dihentikan, maka dapat disesuaikan kembali dan tulang dapat dikompresi ulang atau memanjang dalam jangka waktu tertentu.
(3) Kekakuan sendi metatarsophalangeal
Ketika tulang diperpanjang, otot-otot fleksor dan ekstensor tidak diperpanjang dalam bentuk z dan otot-otot yang berkontraksi ditarik ke belakang, menyebabkan kompresi sendi metatarsophalangeal dan penyempitan ruang sendi. Selain itu, pin baja yang digunakan untuk fiksasi untuk mencegah dislokasi juga dapat menyebabkan berkurangnya mobilitas sendi metatarsophalangeal dan interphalangeal. Langkah-langkah pencegahan meliputi: melepas pin kifosis tetap segera setelah panjang pemanjangan memuaskan dan mendorong mobilitas awal; dan menggunakan kombinasi fisioterapi, pijat dan hidroterapi untuk rehabilitasi setelah brace pemanjangan dilepas, sehingga fungsi sendi dapat dipulihkan kapan saja dengan pemanjangan.
(4) Subluksasi sendi metatarsophalangeal
Adalah umum untuk melihat pasien dengan rasio pemanjangan yang besar dan pemendekan yang signifikan, atau dalam kasus di mana sendi metatarsophalangeal tidak diperbaiki dengan pin baja selama proses pemanjangan dan kunci otot ditarik, mengakibatkan subluksasi sendi. Dalam kelompok kasus ini, sendi metatarsophalangeal difiksasi dengan menggunakan pin kerf melalui dan melalui, dan pada mereka yang memiliki proporsi pemanjangan yang relatif besar, pelepasan pin baja ditunda, secara efektif mencegah terjadinya dislokasi.