Apa kesalahan paling umum yang dilakukan dokter dalam pengelolaan hipertensi?
Hal ini mungkin disebabkan oleh kurangnya kesadaran dan promosi ide dan teknik baru, perhatian yang tidak memadai terhadap perlindungan organ target dan kesalahpahaman tentang pengukuran tekanan darah dasar. Sebagai medan pertempuran utama untuk pencegahan dan pengendalian hipertensi, dokter perawatan primer harus belajar sebanyak mungkin tentang metode pengukuran tekanan darah dan lebih memperhatikan dua “senjata” pemantauan tekanan darah rawat jalan dan pengukuran tekanan darah di rumah sendiri.
Konsep dan metode diagnosis dan pengobatan hipertensi yang tidak memadai
Saat ini, tingkat kepatuhan tekanan darah dari hampir 200 juta pasien hipertensi di Tiongkok adalah <10% (Survei Populasi Tiongkok tahun 2002 tentang Nutrisi dan Kesehatan hanya 6,1%), sementara di Amerika Serikat, Jepang, dan negara maju lainnya, tingkat kontrol hipertensi secara bertahap meningkat menjadi 30% hingga 50% dalam beberapa tahun terakhir. Hal ini membuat orang merenungkan: mengapa tingkat pengendalian hipertensi di Tiongkok begitu rendah? Meski ada banyak alasan untuk ini, dari sudut pandang dokter, apakah konsep dan metode diagnosis dan pengobatan hipertensi masih belum memadai? Penulis melakukan studi kuesioner terhadap 3.125 dokter di rumah sakit tersier, sekunder, dan perawatan primer terpilih di seluruh China, dengan tujuan untuk memahami persepsi dan pendekatan dokter dalam manajemen klinis hipertensi di China, seperti apakah hipertensi dinilai dengan benar atau tidak, apakah perhatian mendalam diberikan pada profil tekanan darah dan risiko penyakit kardiovaskular secara keseluruhan dari pasien hipertensi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa. (i) Sebagian besar dokter (80%) hanya mengandalkan tekanan darah di kantor untuk mendiagnosis hipertensi, dengan hanya sebagian kecil yang menggunakan tekanan darah rawat jalan (ABPM) atau tekanan darah yang diukur sendiri di rumah (HBPM) untuk mendiagnosis (20%) atau mengevaluasi kemanjuran pasien hipertensi (9%); (ii) Hanya 13% dokter yang memantau tekanan darah pasien mereka secara ketat sepanjang waktu (pagi, siang, malam dan dini hari) dan karakteristik profil tekanan darah mereka (sendok atau non-sendok); (iii) hanya 15% dokter yang melakukan penilaian komprehensif dan stratifikasi risiko berdasarkan berbagai faktor risiko sebelum merawat pasien hipertensi. Hal ini menunjukkan bahwa banyak dokter yang masih jauh dari kesadaran akan hipertensi, dan ada banyak kesalahpahaman dalam diagnosis klinis dan proses pengobatan, membuat pencegahan dan pengobatan hipertensi sangat tidak efektif. Menilai tingkat tekanan darah dengan tekanan darah kantor saja Apa yang diukur oleh dokter di kantor adalah tekanan darah langsung pasien, yang sering kali tidak mencerminkan status tekanan darah pasien yang sebenarnya. Ada 'titik buta' dalam pemahaman tentang tekanan darah karena dokter tidak mengetahui tekanan darah pasien pada waktu-waktu penting lainnya (terutama pada malam hari dan dini hari). Telah diamati bahwa banyak pasien yang minum obat di pagi hari memiliki tekanan darah normal di pagi hari, tetapi tekanan darah mereka tetap jauh lebih tinggi dari biasanya pada sore, malam, malam dan pagi hari, sehingga hipertensi mereka tidak benar-benar terkendali secara penuh dan stabil. Jelas bahwa diagnosis dan penilaian kemanjuran hipertensi yang hanya didasarkan pada tekanan darah pagi hari sangat sewenang-wenang dan sepihak. Pemantauan tekanan darah rawat jalan 24 jam adalah cara yang efektif untuk mendeteksi hipertensi jas putih. Pasien sering memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dari normal di klinik dan pulang ke rumah dengan tekanan darah normal, yang dikenal sebagai "hipertensi jas putih". Beberapa dokter mendiagnosis hipertensi seperti itu dan bahkan mengharuskan pasien untuk minum obat jangka panjang, yang sangat keliru dan menempatkan beban emosional dan keuangan yang berat pada pasien. Sekarang diyakini bahwa setelah periode istirahat atau penghapusan rangsangan mental dan emosional, tekanan darah pada pasien dengan hipertensi jas putih umumnya dapat kembali ke tingkat normal dengan sangat cepat. Pemantauan tekanan darah ambulatori dapat mengidentifikasi hipertensi dari peningkatan tekanan darah sementara seperti itu dan menghindari pengobatan yang berlebihan. Hipertensi tersembunyi mudah terlewatkan oleh tes tekanan darah di kantor Hipertensi okultisme, juga dikenal sebagai "hipertensi anti-kulit putih", adalah kondisi klinis di mana tekanan darah normal pada tes kantor sesekali, tetapi lebih tinggi dari normal pada tekanan darah rawat jalan 24 jam atau pengukuran sendiri di rumah, dan merupakan salah satu alasan mengapa hipertensi sering terlewatkan. Penelitian telah menunjukkan bahwa hipertensi okultisme memiliki tingkat kerusakan yang sama pada organ target penting seperti jantung, otak dan ginjal seperti hipertensi persisten. Jika dokter tidak mengenali pentingnya kondisi klinis ini, ada risiko kurang diagnosis dan kurang perawatan, dengan konsekuensi yang tidak perlu dan serius. Strategi respons: Penting bagi dokter untuk memiliki gambaran yang komprehensif tentang tekanan darah pasien sepanjang waktu dan pola perubahannya. Secara khusus, pemantauan tekanan darah ambulatori dapat memberikan penilaian yang lebih akurat dan komprehensif tentang tingkat tekanan darah pasien yang sebenarnya dan karakteristik ritme sirkadian, yang secara efektif mengidentifikasi hipertensi jas putih dan mendeteksi hipertensi okultisme. Menggunakan ini sebagai dasar untuk memandu pengobatan antihipertensi dapat membantu lebih meningkatkan tingkat pencapaian tekanan darah sepanjang waktu, sehingga meminimalkan kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular, dan memiliki nilai aplikasi klinis yang penting. Oleh karena itu, hanya dengan sepenuhnya memahami "senjata" ini, dokter dapat mengubah "titik buta" menjadi "titik jernih" dan memberikan diagnosis yang akurat serta pengobatan yang tepat kepada pasien. Kurangnya perhatian terhadap hipertensi nokturnal dan tekanan darah puncak pagi hari Irama tekanan darah yang tidak normal Banyak dokter tidak memperhatikan kurva tekanan darah 'sendok' dan 'non-sendok'. Tekanan darah normal berbentuk sendok, dengan penurunan tekanan darah 10% hingga 20% di malam hari dibandingkan dengan siang hari; pola irama tekanan darah yang abnormal termasuk tekanan darah berbentuk bukan sendok (<10% penurunan tekanan darah di malam hari), tekanan darah berbentuk sendok dalam (>20% penurunan tekanan darah di malam hari) dan tekanan darah berbentuk sendok terbalik (peningkatan tekanan darah di malam hari, bukan penurunan).
Hipertensi non-spooning dan hipertensi nokturnal dikaitkan dengan berbagai kejadian klinis, seperti insufisiensi ginjal kronis, hipertensi yang tidak dapat diatasi, diabetes mellitus, disfungsi otonom, sindrom apnoea tidur, dan sindrom metabolik. Pasien dengan hipertensi tipe non-sendok memiliki kejadian kardiovaskular yang lebih parah, kerusakan organ target ginjal dan pembuluh darah dan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan hipertensi tipe sendok. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa tekanan darah non-sendok dan kontra-sendok memiliki insiden kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular yang lebih tinggi daripada jenis tekanan darah lainnya. Oleh karena itu, pengobatan hipertensi perlu fokus tidak hanya pada penurunan tekanan darah siang hari, tetapi juga pada kontrol tekanan darah malam hari yang lancar untuk memastikan tekanan darah sesuai dengan pola ritme normal sepanjang hari dan untuk meminimalkan bahaya yang terkait dengan hipertensi.
”Bahaya pagi hari”
Jam-jam pagi hari pukul 06:00-10:00 sangat penting untuk sekresi aktif sistem saraf simpatik, sistem renin-angiotensin-aldosteron dan katekolamin. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah; aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron meningkatkan kadar katekolamin plasma dan angiotensin II, menyebabkan vasokonstriksi dan tekanan darah meningkat. Baik studi ACAMPA (menggunakan evaluasi ABPM) dan studi J-MORE (menggunakan evaluasi HBPM) mengkonfirmasi bahwa sekitar 60% pasien dengan tekanan darah kantor yang terkontrol tidak memiliki tekanan darah yang terkontrol secara efektif di pagi hari, dan bahwa stroke dan infark miokard (terutama infark miokard) lebih mungkin terjadi di pagi hari daripada di pagi hari. Insiden infark miokard (terutama stroke) secara signifikan lebih tinggi pada pagi hari, yaitu hipertensi pagi hari secara signifikan meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular. Risiko pagi hari tidak hanya terjadi pada pasien dengan hipertensi tipe sendok, tetapi juga pada pasien dengan hipertensi tipe non-sendok.
Hipertensi pagi hari dapat dideteksi dengan pemantauan tekanan darah rawat jalan 24 jam, dan dokter dapat menyesuaikan penerapan obat antihipertensi berdasarkan prinsip chronotherapeutic hipertensi untuk mengontrol tekanan darah 24 jam dalam kisaran normal dan mengembalikan pola sendok normal, sehingga pasien dapat hidup dengan risiko pagi hari dan lebih lanjut mengurangi terjadinya kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular.
Perhatian yang tidak memadai terhadap risiko penyakit kardiovaskular secara keseluruhan
Pedoman Cina untuk Pencegahan dan Pengobatan Hipertensi 2010 dengan jelas menyatakan bahwa hipertensi adalah ‘sindrom kardiovaskular’ klinis. 2007 juga melihat European Society of Hypertension sebagai referensi penting untuk pengobatan hipertensi untuk berbagai faktor risiko selain tekanan darah, termasuk usia lanjut, obesitas, aktivitas fisik, hiperlipidemia, diabetes, penyakit kardiovaskular onset dini dan riwayat keluarga penyakit kardiovaskular. Ini termasuk usia lanjut, obesitas, ketidakaktifan fisik, hiperlipidaemia, diabetes, dan riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular onset dini.
Semua rekomendasi ini menyarankan kepada dokter bahwa pengobatan hipertensi seharusnya tidak hanya mengatasi tekanan darah itu sendiri, tetapi juga menilai risiko penyakit kardiovaskular pasien secara keseluruhan. Sayangnya, hanya 15% dokter dalam survei kami yang melakukan hal ini.
Strategi respons
Stratifikasi risiko yang jelas: Sebelum konsultasi hipertensi, klinisi harus menilai pasien untuk risiko tinggi, sedang dan rendah dengan membuat stratifikasi risiko mereka sesuai dengan berbagai faktor risiko, kerusakan organ target dan komorbiditas mereka. Pasien berisiko rendah dan menengah (hipertensi tingkat 1 atau 2 dikombinasikan dengan kurang dari 2 faktor risiko) yang tekanan darahnya belum normal setelah beberapa minggu perubahan gaya hidup harus dimulai dengan pengobatan; pasien berisiko tinggi (hipertensi tingkat 1 atau 2 dikombinasikan dengan >2 faktor risiko, hipertensi tingkat 3 atau dikombinasikan dengan kerusakan organ target) harus diobati pada awalnya dengan pengobatan. Pedoman nasional dan internasional untuk pengelolaan hipertensi secara konsisten merekomendasikan bahwa pasien dengan risiko tinggi dan sangat tinggi harus menerima kontrol tekanan darah yang lebih ketat, dan bahwa pasien dengan hipertensi yang dikombinasikan dengan diabetes, insufisiensi ginjal, stroke, dan infark miokard harus dikontrol secara ketat tekanan darahnya pada 130/80 mmHg.
Obat antihipertensi jangka panjang direkomendasikan: dokter harus memilih obat, kombinasi dan dosis yang tepat sesuai dengan karakteristik pasien. Rekomendasi yang biasa digunakan adalah menggunakan hibernasi lemak yang telah digunakan selama sekurang-kurangnya 4 minggu, yang secara sederhana berarti bahwa mereka yang memiliki penyakit keras-vaskular yang panjang akan memiliki waktu yang lama untuk mencapai target; mereka yang memiliki penyakit lunak-vaskular yang pendek akan memiliki waktu yang singkat untuk mencapai target.
Koreksi faktor risiko lain: Perlu dicatat bahwa manfaat semua obat antihipertensi dalam hal mengurangi risiko kejadian kardiovaskular sebagian besar serupa dan bahwa manfaat utama pengobatan antihipertensi sebenarnya berasal dari menurunkan tekanan darah itu sendiri, yaitu “target tekanan darah adalah target yang sulit”. Namun demikian, selain menurunkan tekanan darah, penting juga untuk memperbaiki faktor risiko lainnya. Ketika faktor-faktor risiko ini hidup berdampingan pada pasien hipertensi, tekanan darah abnormal dan faktor risiko metabolik sering berkontribusi satu sama lain dan memiliki efek yang ditumpangkan pada risiko penyakit kardiovaskular, yaitu risiko penyakit kardiovaskular secara keseluruhan lebih besar daripada jumlah faktor risiko individu. Oleh karena itu, tujuan akhir untuk melindungi organ target dan mengurangi kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular hanya dapat dicapai jika semua faktor risiko dikontrol secara terpadu dan standar tekanan darah dipenuhi secara ketat.