Koarktasio aorta tipe A akut adalah keadaan darurat pembedahan yang sangat agresif, dengan sekitar 50% pasien meninggal dalam waktu 48 jam setelah onset (mortalitas meningkat dengan laju 1% per jam selama 48 jam pertama.) Pada tahun 2000, Hagan dkk. melaporkan bahwa sekitar 58% pasien dengan koarktasio aorta tipe A akut meninggal karena berbagai penyebab, bahkan setelah rawat inap.
Di negara kita, kejadian koarktasio aorta memiliki karakteristik tersendiri.
(1) Prevalensi penyakit hipertensi di Tiongkok tinggi, tetapi tingkat kesadaran dan kontrolnya rendah, dan dengan demikian usia onset koarktasio aorta secara signifikan lebih rendah daripada pasien asing;
(ii) basis populasi yang besar di Tiongkok, jumlah pasien sindrom Marfan yang besar, dan usia onset yang lebih muda. Berdasarkan hal ini, sangat penting untuk meningkatkan kesadaran akan koarktasio aorta dan meningkatkan hasil pengobatannya.
Dua metode pementasan yang diterima secara internasional untuk koarktasio aorta adalah pementasan DeBakey dan pementasan Stanford. Kedua metode pementasan ini sederhana dan mudah dipahami, tetapi juga memiliki kekurangan. Pertama, pengetikan relatif kasar dan hanya menggambarkan secara singkat lokasi ruptur dan luasnya jebakan, yang tidak dapat secara akurat mencerminkan lesi spesifik; kedua, dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, semakin banyak perawatan yang diterapkan pada pengobatan jebakan aorta.
Oleh karena itu, penulis merangkum pengalamannya selama bertahun-tahun dalam pengelolaan koarktasio aorta dan mengusulkan pendekatan sistematis dan kuantitatif untuk penyempurnaan pementasan aorta untuk referensi Anda.
Modifikasi pementasan koarktasio aorta StanfordA tipe A1, A2, dan A3 yang dimodifikasi
Koarktasio aorta StanfordA dapat diklasifikasikan sebagai tipe A1, A2 dan A3 berdasarkan kondisi lesi akar aorta; tingkat distal diseksi koarktasio tidak mempengaruhi pengetikan ini. Dengan demikian, pengelolaan aorta proksimal dapat distandardisasi.
Koarktasio aorta tipe A1
Pada prinsipnya, semua klip Stanford tipe A harus dioperasi sebagai keadaan darurat setelah diagnosis. Namun, karena distribusi sumber daya medis yang tidak merata di Tiongkok, banyak pasien tidak menerima pengobatan yang tepat waktu dan efektif. Pasien dengan koarktasio tipe A1 relatif tidak berbahaya dan jarang mengalami insufisiensi katup aorta dan gangguan suplai darah miokard, sehingga mereka dapat dirawat di rumah sakit di mana mereka dipersiapkan dengan baik untuk pembedahan.
Pendekatan pembedahan pada aorta asendens proksimal pada pasien dengan koarktasio tipe A1 relatif mudah dan hanya memerlukan penggantian aorta asendens.
Prognosis awal untuk koarktasio tipe A1 relatif mudah, dengan tingkat mortalitas dan komplikasi langsung yang rendah, prognosis jangka panjang yang baik, dan tidak perlu antikoagulasi pascaoperasi.
Koarktasio aorta tipe A2
Pasien dengan koarktasio tipe A2 memiliki keterlibatan ringan dari sinus aorta dan lebih cenderung memiliki insufisiensi katup aorta ringan hingga sedang, kemungkinan dengan keterlibatan arteri koroner. Secara umum, pasien jenis ini harus dioperasi sesegera mungkin setelah persiapan sebaik mungkin. Namun demikian, pembedahan darurat harus dilakukan apabila pasien mengalami komplikasi seperti nyeri yang tidak berkurang, insufisiensi jantung kiri akut, atau gangguan suplai darah miokard akut.
Pendekatan bedah Pilihan pendekatan proksimal terhadap jebakan pada pasien dengan jebakan tipe A2 adalah kompleks dan harus didasarkan pada tingkat keterlibatan sinus aorta dan regurgitasi katup aorta. Jika lesi sinus ringan dan regurgitasi aorta rendah, sinoplasti + suspensi sambungan katup aorta dapat dilakukan.
Jika lesi sinus parah dan regurgitasi aorta rendah hingga sedang, maka penggantian sinus aorta + valvuloplasti aorta atau bedah David (David) dapat dipertimbangkan. Dalam pengalaman penulis, prosedur David dengan mempertahankan katup aorta merupakan pilihan ketika pasien dengan koarktasio tipe 2 (terutama pasien yang lebih muda) telah dipersiapkan secara memadai dan operatornya sangat berpengalaman. Namun demikian, jika operator memiliki pengalaman yang terbatas dan pasien memiliki regurgitasi aorta yang tinggi, prosedur Bentall harus digunakan.
Prognosis awal untuk koarktasio tipe A2 lebih kompleks dan operasinya lebih sulit, membutuhkan keterampilan tingkat tinggi dari ahli bedah. Namun demikian, jika dilakukan dengan benar, sebagian besar pasien dapat mempertahankan katup aorta mereka dan dapat menghindari penggunaan obat antikoagulan, sehingga meningkatkan kualitas hidup mereka. Namun demikian, penting untuk dicatat, bahwa prosedur David kontroversial pada pasien dengan sindrom Marfon, dan bahwa jika ahli bedah tidak berpengalaman dalam merawat pasien, penggantian akar aorta dapat digunakan untuk menghindari keharusan mengoperasi pasien lagi.
Koarktasio aorta tipe A3
Waktu pembedahan untuk koarktasio tipe A3 jelas terlihat pada pasien dengan penyakit sinus aorta yang parah, insufisiensi katup aorta yang parah, dan, dalam beberapa kasus, iskemia miokard, sehingga sebagian besar pasien harus diobati dengan pembedahan darurat.
Untuk koarktasio tipe A3, prosedur Bentall biasanya dilakukan secara proksimal, tetapi jika bukaan koroner tidak bergeser secara signifikan, prosedur Cabrol juga dapat dipertimbangkan.
Prognosis awal adalah bahwa prosedur Bentall (atau Cabrol) secara teknis tidak sulit, pasien tidak berisiko tinggi secara intraoperatif dan tingkat pembedahan sekunder rendah. Namun, pasien memerlukan terapi antikoagulasi jangka panjang dan memiliki kualitas hidup yang buruk.
Tabel StanfordA Penyempurnaan pementasan koarktasio aorta
Koarktasio aorta StanfordA dapat diklasifikasikan sebagai tipe C atau tipe S, tergantung pada lesi pada lengkung aorta.
Pendekatan bedah distal untuk koarktasio StanfordA tipe A akut memiliki dampak signifikan pada hasil. Misalnya, penggantian aorta menaik proksimal dan penggantian lengkung parsial adalah prosedur pembedahan yang relatif sederhana dengan tingkat mortalitas dan komplikasi pasien pascaoperasi yang rendah. Namun demikian, pasien (khususnya mereka yang menderita sindrom Marfon) lebih mungkin menjalani operasi ulang. Sebaliknya, pembedahan lengkung aorta total adalah operasi yang kompleks dengan tingkat mortalitas dan komplikasi pasien yang lebih tinggi, tetapi pengobatannya lebih lengkap. Oleh karena itu, klasifikasi C dan S membantu dokter bedah untuk memilih prosedur yang sesuai untuk mencapai hasil bedah terbaik.
Koarktasio aorta tipe C
Salah satu tujuan utama perawatan bedah koarktasio Stanford tipe A adalah untuk menghilangkan ruptur primer pada intima aorta dan mengurangi tekanan pada lumen palsu, sehingga lokasi ruptur primer merupakan faktor penting dalam menentukan pendekatan bedah. Berdasarkan laporan internasional saat ini dan pengalaman penulis, penulis percaya bahwa dalam kasus-kasus di mana ruptur primer berada di arkus aorta atau distal ke arkus, penggantian aorta asendens saja tidak cukup untuk mengurangi tekanan pseudo-lumen dan akan meningkatkan risiko operasi ulang. Oleh karena itu, ruptur primer pada lengkung aorta atau lengkung distal dengan diseksi retrograde dari jebakan yang melibatkan aorta asendens atau akar aorta diklasifikasikan sebagai kompleks, yaitu pasien tersebut harus menjalani penggantian lengkung.
Jebakan aorta yang menyebabkan lesi pada lengkung aorta (misalnya aneurisma, pseudolumen raksasa, pseudoaneurisma, dll.) dan/atau pembuluh darah sefalika yang sudah terlibat oleh jebakan adalah indikasi untuk penggantian lengkung penuh, dan mereka juga diklasifikasikan sebagai kompleks.
Koarktasio aorta akibat kelainan genetik (misalnya, sindrom Marfon) lebih tidak biasa. Pada pasien-pasien ini, kemungkinan perubahan aneurisma residual pascaoperasi dan kekambuhan jebakan sangat tinggi dan oleh karena itu mereka juga diklasifikasikan sebagai lesi kompleks. Hal ini menunjukkan bahwa ahli bedah perlu mengambil pendekatan yang lebih agresif untuk pengobatan pasien yang didiagnosis dengan jebakan tipe A, yang bertujuan untuk penggantian lengkung penuh pada saat operasi pertama untuk mengurangi tingkat operasi ulang dan kesulitan operasi ulang.
Pendekatan bedah untuk lesi tipe C lebih kompleks dan semuanya memerlukan penggantian lengkung penuh dan oleh karena itu perlu dilakukan di pusat dengan pengalaman yang luas dalam pengobatan lesi ini untuk mencapai hasil yang lebih baik.
Koarktasio aorta tipe-S
Pendekatan bedah untuk koarktasio tipe-S lebih sederhana, dengan penggantian aorta asendens atau bedah lengkung parsial, dan dapat diperluas ke rumah sakit primer dengan beberapa kemampuan bedah jantung.