Penyebab umum batuk kronis adalah: batuk varian asma (CVA), postnasal drip syndrome (PNDs), bronkitis eosinofilik (EB) dan batuk refluks gastro-esofagus (GERC), yang menyumbang 70% hingga 95% batuk kronis di klinik rawat jalan kedokteran pernapasan.
I. CVA
1. Definisi: CVA adalah jenis asma spesifik di mana batuk adalah satu-satunya atau manifestasi klinis utama, tanpa gejala atau tanda yang jelas seperti mengi atau sesak napas, tetapi dengan hiperresponsif saluran napas.
2. Manifestasi klinis: Manifestasi utama adalah batuk kering yang keras, biasanya keras, dengan batuk nokturnal sebagai ciri penting. Udara dingin, udara dingin, debu dan asap minyak dapat dengan mudah memicu atau memperparah batuk.
3. Diagnosis: Pengobatan anti-dingin dan anti-infeksi konvensional tidak efektif, dan pengobatan bronkodilator dapat secara efektif meredakan gejala batuk. Fungsi ventilasi paru-paru dan tes hiperresponsif jalan napas adalah metode utama untuk mendiagnosis CVA.
Kriteria diagnostik:
(1) Batuk kronis yang sering disertai dengan batuk iritasi nokturnal.
(2) Uji eksitasi bronkial positif atau variabilitas diurnal dari aliran ekspirasi maksimal (PEF) >20%.
(3) Pengobatan yang efektif dengan bronkodilator dan glukokortikoid.
(4) Penyebab lain dari batuk kronis tidak termasuk.
4. Pengobatan: Prinsip-prinsip pengobatan CVA sama dengan prinsip-prinsip untuk asma. Sebagian besar pasien dapat diobati dengan dosis kecil glukokortikoid ditambah agonis beta dan jarang memerlukan terapi glukokortikoid oral. Durasi pengobatan harus setidaknya 6-8 minggu.
PND
1. Definisi: PND adalah sindrom di mana sekresi mengalir ke belakang dari hidung dan tenggorokan, atau bahkan ke belakang ke dalam kotak suara atau trakea, karena penyakit hidung, yang mengakibatkan batuk sebagai manifestasi utama.
2. Manifestasi klinis: Selain batuk dan dahak, pasien dengan PND biasanya mengeluhkan flu yang menetes dari tenggorokan, lendir orofaringeal yang melekat, sering berdehem, tenggorokan gatal atau hidung gatal, hidung tersumbat, pilek, bersin-bersin dan sebagainya. Kadang-kadang pasien mengeluh suara serak, dan bicara dapat memicu batuk, tetapi penyebab batuk itu sendiri juga dikeluhkan. Onset biasanya didahului oleh riwayat penyakit pernapasan bagian atas (misalnya, flu).
3. Diagnosis: Kondisi yang mendasari yang menyebabkan PND meliputi rinitis alergi musiman, rinitis alergi perenial, rinitis non-alergi perenial, rinitis vasodilatasi, rinitis infeksius, rinitis jamur, flu biasa dan sinusitis paranasal. Mereka yang memiliki dahak dalam jumlah besar cenderung disebabkan oleh sinusitis kronis. Rinitis vasodilatori dicirikan oleh sekresi hidung tipis dan encer dalam jumlah besar yang kadang-kadang diproduksi sebagai respons terhadap perubahan suhu.
Tanda-tanda pencitraan sinusitis kronis adalah penebalan mukosa sinus paranasal lebih dari 6 mm, bidang cairan udara atau kaburnya rongga sinus. SPT dapat membantu jika batuk bersifat musiman atau jika riwayat menunjukkan paparan alergen tertentu (misalnya serbuk sari, tungau debu). Tes kulit untuk Aspergillus dan jamur lainnya serta tes IgE spesifik diindikasikan ketika dicurigai adanya alergi sinusitis jamur.
Kriteria diagnostik.
(1) Batuk episodik atau persisten, terutama pada siang hari dan lebih jarang setelah tidur.
(2) Postnasal drip dan/atau perasaan lendir melekat pada dinding faring posterior.
(3) Riwayat rinitis, sinusitis, polip hidung atau faringitis kronis.
(4) Pemeriksaan menunjukkan adanya lendir yang melekat dan tampilan dinding faring posterior yang seperti batu bulat.
(5) Meredakan batuk setelah pengobatan yang ditargetkan.
PND melibatkan berbagai penyakit yang mendasari dan diagnosisnya terutama didasarkan pada kombinasi riwayat dan investigasi yang relevan, sehingga penyebab umum batuk kronis lainnya harus disingkirkan sebelum menegakkan diagnosis. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ahli telah mengadopsi rinitis/sinusitis sebagai diagnosis langsung penyebab batuk kronis, daripada menggunakan istilah PND.
4. Pengobatan: tergantung pada penyakit yang mendasari yang menyebabkan PND.
Antihistamin generasi pertama dan dekongestan lebih disukai untuk penyebab PND berikut ini
(1) Rinitis non-alergi.
(2) Rinitis vasodilatasi.
(3) Rinitis sepanjang tahun.
(4) Flu biasa.
Antihistamin generasi pertama diwakili oleh chlorpheniramine maleate dan dekongestan yang umum digunakan adalah pseudoefedrin hidroklorida. Mayoritas pasien mengembangkan kemanjuran dalam beberapa hari hingga 2 minggu setelah pengobatan awal.
Berbagai antihistamin efektif dalam pengobatan rinitis alergi, dengan antihistamin generasi kedua tanpa sedasi lebih disukai.
Inhalasi nasal glukokortikoid adalah obat pilihan untuk rinitis alergi, biasanya beclomethasone propionate (50μg/dosis per lubang hidung) atau dosis yang setara dengan glukokortikoid inhalasi lainnya sekali atau dua kali sehari. Inhalasi natrium kromoglikat juga baik untuk pencegahan rinitis alergi dan diterapkan dengan dosis 20mg/dosis 3-4 kali sehari. Memperbaiki lingkungan dan menghindari rangsangan alergen adalah tindakan yang efektif untuk mengendalikan rinitis alergi. Imunoterapi alergen mungkin efektif tetapi memiliki onset tindakan yang lama.
Obat antibakteri adalah pengobatan andalan untuk sinusitis bakteri akut, tetapi inhalasi hidung glukokortikoid dan dekongestan dapat digunakan untuk mengurangi peradangan ketika hasilnya buruk atau sekresi tinggi.
Untuk pengobatan sinusitis kronis, rejimen pengobatan utama berikut ini direkomendasikan: 3 minggu obat antibakteri yang efektif melawan bakteri gram-positif, gram-negatif, dan anaerobik; 3 minggu antihistamin dan dekongestan generasi pertama oral; 1 minggu dekongestan hidung; dan 3 bulan inhalasi glukokortikoid hidung. Drainase tekanan negatif, drainase tusukan atau pembedahan dapat diindikasikan jika perawatan medis tidak efektif.
EB
1. Definisi: Bronkitis non-asma yang ditandai oleh infiltrasi eosinofil saluran napas, yang merupakan penyebab penting batuk kronis.
2. Manifestasi klinis: Gejala utama adalah batuk iritasi kronis, sering kali merupakan satu-satunya gejala klinis, yang biasanya kering, dengan sedikit dahak berlendir sesekali, baik di siang hari atau di malam hari. Sebagian pasien sensitif terhadap asap, debu, bau, atau udara dingin, yang sering menjadi faktor pemicu batuk. Pasien tidak memiliki gejala seperti sesak napas atau dyspnoea. Fungsi ventilasi paru dan variabilitas laju aliran puncak ekspirasi (PEFR) normal dan tidak ada bukti hiperresponsif jalan napas.
3. Diagnosis: Manifestasi klinis EB tidak khas, beberapa di antaranya mirip dengan CVA, dan tidak ada temuan abnormal pada pemeriksaan fisik. Kriteria spesifiknya adalah sebagai berikut:
(1) Batuk kronis, sebagian besar kering dan menjengkelkan, atau dengan sedikit dahak berlendir.
(2) Radiografi dada sinar-X normal.
(3) Ventilasi paru normal, uji hiperresponsif jalan nafas negatif dan variabilitas PEF antar-hari yang normal.
(4) Sitologi dahak dengan rasio eosinofil ≥0,03.
(5) Kecualikan penyakit eosinofilik lainnya.
Glukokortikoid oral atau inhalasi efektif.
4. Pengobatan: EB merespons dengan baik terhadap pengobatan glukokortikoid dan batuk menghilang atau berkurang secara signifikan setelah pengobatan. Terapi bronkodilator tidak efektif.
Pengobatan biasanya dengan glukokortikoid inhalasi, beclomethasone dipropionate (250-500μg per dosis) atau dosis setara dengan glukokortikoid lain, dua kali sehari selama lebih dari 4 minggu. Inhaler bubuk kering direkomendasikan. Pengobatan awal dapat dikombinasikan dengan prednison secara oral pada 10-20mg per hari selama 3-7d.
IV. GERC
1. Definisi: GERC adalah penyebab umum batuk kronis.
2. Manifestasi klinis: Gejala refluks yang khas meliputi sensasi terbakar di belakang tulang dada, refluks asam, sendawa, dan dada sesak. Pasien GERC dengan jejak aspirasi lebih cenderung memiliki gejala batuk dan gejala tenggorokan pada tahap awal. Ada juga banyak pasien dengan GERC yang tidak memiliki gejala refluks dan yang batuknya merupakan satu-satunya manifestasi klinis. Batuk kebanyakan terjadi di siang hari dan dalam posisi tegak, dengan batuk kering atau sedikit dahak lendir putih.
3. Diagnosis: Batuk dengan gejala yang berhubungan dengan refluks atau batuk setelah makan adalah hal yang penting dalam menunjukkan diagnosis. Pemantauan pH esofagus 24 jam saat ini merupakan metode yang paling efektif untuk mendiagnosis GERC dengan memantau perubahan pH esofagus distal dan proksimal secara dinamis, yang hasilnya dinyatakan sebagai skor Demeester, SAP.
Makanan barium dan gastroskopi memiliki nilai diagnostik terbatas untuk GERC dan tidak dapat menentukan korelasi antara refluks dan batuk.
4. Kriteria diagnostik.
(1) Batuk kronis, terutama batuk siang hari.
(2) Pemantauan pH esofagus 24 jam Skor Demeester ≥12,70, dan/atau SAP ≥75%.
(3) Pengecualian CVA, EB, PND dan penyakit lainnya.
(4) Pengurangan atau resolusi batuk yang signifikan setelah pengobatan anti-refluks.
Untuk pasien dengan batuk kronis di unit-unit yang tidak memiliki pemantauan pH esofagus atau mereka yang memiliki sumber daya keuangan yang terbatas, perawatan diagnostik dapat dipertimbangkan untuk indikasi berikut ini
(1) Pasien mengalami batuk terkait pemberian makan yang signifikan, misalnya batuk postprandial, batuk saat makan, dll.
(2) Pasien dengan gejala GER, misalnya refluks asam, sendawa, sensasi terbakar di belakang tulang dada
(3) Pengecualian penyakit seperti CVA, EB, PND, dll., atau hasil yang buruk dengan pengobatan untuk penyakit-penyakit ini. Diagnosis klinis GERC dapat ditegakkan jika batuk menghilang atau berkurang secara signifikan setelah pengobatan anti-refluks.
5. Pengobatan.
(1) Modifikasi gaya hidup: menurunkan berat badan, makan dalam porsi yang lebih kecil dan lebih sering, hindari makan malam yang terlalu banyak, hindari makanan dan minuman yang asam dan berminyak, hindari kopi dan merokok. Posisi bantal yang tinggi dan kepala tempat tidur yang ditinggikan.
(2) Obat pengontrol asam: penghambat pompa proton (seperti omeprazol atau obat lain yang serupa) atau antagonis reseptor H2 (ranitidin atau obat lain yang serupa) sering digunakan.
(3) Stimulan lambung: misalnya domperidone, dll.
(4) Setiap pasien dengan penyakit gastroduodenal yang mendasari (gastritis kronis, tukak lambung, duodenitis, atau ulkus) dengan infeksi H. pylori harus diobati dengan tepat.
(5) Durasi perawatan medis harus lebih dari 3 bulan, biasanya 2-4 minggu untuk menunjukkan hasil. Pada sejumlah kecil pasien dengan refluks parah yang telah gagal dalam pengobatan medis, pembedahan anti-refluks dapat dipertimbangkan.