Penggunaan laparoskopi dalam bedah rekonstruksi dasar panggul harus dievaluasi secara objektif
Teknik laparoskopi telah banyak digunakan dalam pengobatan bedah tumor jinak ginekologi, kehamilan ektopik, endometriosis, dan tumor ganas awal. Dalam beberapa tahun terakhir, laparoskopi telah digunakan dalam perawatan bedah prolaps organ pelvis dan inkontinensia urin, dan telah mencapai beberapa kemanjuran klinis. Untuk mengevaluasi secara lebih objektif nilai laparoskopi dalam perawatan bedah penyakit dasar panggul, berikut ini adalah diskusi singkat tentang metode dan hasil klinis bedah rekonstruksi panggul laparoskopi yang biasa digunakan di dalam dan luar negeri.
1. Suspensi leher kandung kemih laparoskopi (prosedur Burch)
Inkontinensia urin stres adalah kondisi ginekologi yang umum dan paling sering diobati dengan pembedahan pada pasien dengan penyakit sedang hingga berat. Salah satu prosedur pembedahan yang paling umum digunakan adalah suspensi leher kandung kemih (prosedur Burch), yang digunakan pada tahun 1960-an untuk mengobati inkontinensia stres dengan cara menangguhkan jaringan di kedua sisi dinding vagina anterior atau leher kandung kemih dari ligamen Cooper, sehingga mengangkat leher kandung kemih dan mengurangi sudut antara kandung kemih dan sudut uretra posterior. Dr Schuessler melakukan suspensi laparoskopi pertama dari ligamentum Cooper dengan hasil yang baik. Prosedur laparoskopi Burch telah banyak digunakan karena tidak terbuka, memiliki lebih sedikit rasa sakit pasca operasi, pemulihan fungsi kandung kemih yang lebih cepat, lebih sedikit hari kateter urin yang menetap dan tingkat kesembuhan yang mirip dengan Burch terbuka. Namun demikian, dalam beberapa tahun terakhir, pita suspensori miduretra bebas tegangan (TVT) dan pita suspensori miduretra transkonjungtiva telah diaplikasikan ke klinik, yang telah diterima secara luas oleh para ahli urologi dan ginekologi karena kemudahan operasi, bahkan lebih sedikit komplikasi dan hasil positif jangka pendek dan jangka panjang. Akibatnya, ada kecenderungan agar prosedur Burch diganti. Beberapa peneliti mengamati 72 pasien wanita dengan inkontinensia urin stres, 36 orang diobati dengan TVT dan 36 orang diobati dengan prosedur laparoskopi Burch, dengan rata-rata tindak lanjut 20,6±8 bulan setelah operasi, dan tingkat kekambuhan inkontinensia urin stres adalah 3,2% pada kelompok TVT dan 18,8% pada kelompok laparoskopi. Hal ini mengindikasikan tingkat kekambuhan yang tinggi untuk prosedur laparoskopi Burch. Oleh karena itu, bedah laparoskopi Burch saat ini tidak direkomendasikan untuk perawatan pasien dengan stres inkontinensia urin saja, tetapi direkomendasikan untuk kondisi ginekologi lainnya yang dikombinasikan dengan stres inkontinensia urin, di mana bedah laparoskopi dilakukan bersamaan dengan Burch.
2. Perbaikan paravaginal lateral laparoskopi
Cacat sentral terutama disebabkan oleh cacat pada fasia puboservikal dan dapat diperbaiki secara klinis dengan penambalan (Mesh) penguatan. Shull et al [1] menemukan tiga jenis cacat paravaginal selama otopsi dan pembedahan: (i) lengkungan tendon panggul robek dari permukaan levator ani dan os internal; (ii) lengkungan tendon panggul masih melekat pada dinding panggul lateral dan fasia puboservikal dipisahkan dari lengkungan; (iii) lengkungan tendon panggul sebagian melekat pada dinding panggul dan sebagian lagi melekat pada fasia puboservikal. (iii) lengkungan tendon fasia pelvis sebagian melekat pada dinding pelvis dan sebagian lagi pada fasia puboservikal. Kedua jenis cacat ini akan mengakibatkan berkurangnya dukungan lateral dinding vagina anterior, yang mengakibatkan dinding anterior dan lateral menonjol. Perbaikan laparoskopi dinding vagina lateral baru saja diperkenalkan dalam beberapa tahun terakhir. Metode utamanya adalah pemeriksaan laparoskopi pemisahan fasia panggul lateral dari dinding vagina lateral (dari tingkat tulang kemaluan ke tingkat taji skiatik), penentuan luasnya defek vagina lateral, pemisahan dinding panggul lateral pada celah Retzius untuk mengekspos lengkungan tendon fasia panggul (garis putih), dan penutupan lubang yang tertutup dengan jahitan 0/2 yang tidak dapat diserap. Jahitan ditutup dengan jahitan 0/2 yang tidak dapat diserap, pertama dari tulang belakang skiatik ke arah simfisis pubis dan kemudian secara berurutan tanpa menembus mukosa vagina, dengan interval 1-2cm antara setiap jahitan dan 3-5 jahitan di setiap sisi untuk memperbaiki cacat paravaginal sepenuhnya. Sistoskopi dilakukan pada akhir penjahitan untuk mengetahui kerusakan apa pun pada kandung kemih dan uretra serta jahitannya.
Kemungkinan komplikasi perbaikan paravaginal lateral laparoskopi, ketika memisahkan dan mengekspos dinding panggul lateral celah Retzius untuk mengekspos lengkungan tendon fasia panggul, dapat menyebabkan cedera pendarahan pembuluh darah di daerah tertutup, cedera kandung kemih, cedera uretra, cedera rektal, hematoma pasca operasi atau abses celah Retzius. Jahitan yang terlalu ketat atau jahitan yang melewati kandung kemih dan uretra dapat menyebabkan disuria pasca operasi dan fistula vesikovaginal.
Di Cina, Xu Huicheng dkk[2] mengamati hasil klinis dari 74 kasus tonjolan dinding vagina anterior yang diobati dengan perbaikan paravaginal laparoskopi (LPVR), dengan tindak lanjut rata-rata 14 bulan (6 sampai 30 bulan). Tujuh kasus mengalami kekambuhan tonjolan dinding vagina anterior (POP-Q stadium I) dan tidak menerima perawatan bedah lebih lanjut. Tingkat kesembuhan subjektif adalah 94,6% dan tingkat kesembuhan objektif adalah 90,5%. Para penulis menyimpulkan bahwa LPVR adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk tonjolan dinding vagina anterior dengan cacat paravaginal, dengan trauma minimal dan pemulihan yang cepat.
Menurut laporan terkait, dua masalah dengan PVR dianggap sebagai berikut: (1) prosedur PVR berfokus pada penguatan panggul anterior, tetapi mengubah titik kekuatan dasar panggul, membuat area dasar panggul lainnya rentan terhadap prolaps atau disfungsi, seperti prolaps panggul tengah atau panggul posterior; (2) tingkat kekambuhan pasca operasi tinggi, dan para ahli di dalam dan luar negeri setuju bahwa alasan hasil jangka panjang yang buruk dari perbaikan paravaginal adalah sulit untuk melakukan penguatan jahitan pada bagian yang awalnya sudah lemah atau rusak. Alasan untuk ini adalah bahwa sulit untuk mempertahankan hasil jangka panjang ketika penguatan jahitan diterapkan pada jaringan yang sudah lemah atau rusak, yang akan lebih baik jika penguatan seperti tambalan dapat diterapkan. Oleh karena itu, perbaikan paravaginal laparoskopik adalah salah satu metode untuk mengobati cacat paravaginal, tetapi bukan prosedur yang ideal.
3. Fiksasi vagina sakral anterior laparoskopi
Fiksasi vagina sakral anterior terutama digunakan untuk mengobati cacat panggul tengah, termasuk prolaps uterus dan prolaps kubah vagina, dengan tiga rute pembedahan: transvaginal, transabdominal, dan laparoskopi. Keuntungan dari rute laparoskopi: (i) pneumoperitoneum laparoskopi memungkinkan perluasan celah panggul yang mendasari, pandangan bedah yang jelas dan paparan kelainan anatomi fasia panggul; (ii) laparoskopi memungkinkan identifikasi yang jelas dari fasia intrapelvis; dan (iii) luka bedah dan trauma yang kecil dibandingkan dengan rute transvaginal dan transabdominal.
Fiksasi vagina sakral anterior laparoskopi mirip dengan pendekatan fiksasi vagina sakral anterior transabdominal. Prosedur ini dilakukan dengan pertama-tama mendorong bagian atas vagina dan secara laparoskopi mengiris lipatan peritoneum kembali di bagian atas vagina masing-masing secara anterior dan posterior, memperlihatkan fasia rektovaginal dan bagian atas fasia puboservikal. Retroperitoneum lateral kemudian dibuka di sepanjang sisi kanan kolon sigmoid ke tanjung sakral, memperlihatkan ligamentum sakral anterior. Sebuah tambalan ditempatkan, biasanya dipangkas dan dijahit dalam bentuk “Y”, dengan ujung bawah dijahit ke fasia vesiko-vagina dan fasia rekto-vagina masing-masing, dan ujung atas dijahit ke sakrum 2-3, mengangkat jeda vagina. Akhirnya, retroperitoneum lateral dijahit dan tambalannya disematkan.
Mengenai kemanjuran operasi, Xu Xue Xian dkk[3], seorang sarjana dalam negeri, menerapkan fiksasi sakral perbaikan fasia intrapelvis Mesh laparoskopi untuk prolaps kubah vagina dengan kandung kemih dan tonjolan rektum, dengan tindak lanjut pasca operasi 6-10 bulan dan peningkatan fungsi usus dan saluran kemih, dan fungsi seksual normal pada 6 bulan pasca operasi, tanpa kasus berulang. Disimpulkan bahwa perbaikan fasia intrapelvik Mesh laparoskopik dengan fiksasi sakral adalah prosedur yang efektif untuk pengobatan prolaps vault dengan berbagai tingkat distensi kandung kemih dan rektal, dan minimal invasif dan aman. Hasil tindak lanjut di luar negeri juga menunjukkan bahwa fiksasi sakral adalah prosedur dengan tingkat kekambuhan terendah dan pemulihan fungsi seksual, kandung kemih, dan rektal terbaik dibandingkan dengan fiksasi ligamen sakrospinus, fiksasi sakral transabdominal, dan suspensi kubah vagina ligamen sakral tinggi, menjadikannya prosedur standar emas untuk prolaps vault [4].
Namun, fiksasi vagina sakral anterior laparoskopi juga memiliki masalah operasional seperti waktu operasi yang lama, kesulitan dalam mengekspos area sakral anterior, kesulitan teknis dalam melakukan fasia vagina laparoskopi dan jahitan sakral anterior, dan, sebagai tambahan, perubahan arah sumbu vagina setelah suspensi kubah vagina dapat menyebabkan inkontinensia urin pasca operasi. Penulis mengamati sejumlah kasus klinis dan menemukan 2 kasus nyeri perut spasmodik pasca operasi sebelum buang air besar, yang sembuh dengan sendirinya setelah buang air besar, dengan gejala yang berlangsung 1-2 minggu secara bertahap. Masih harus dilihat apakah ada iritasi tempelan atau peristaltik yang mempengaruhi kolon sigmoid dan rektum. Untuk masalah yang lebih memprihatinkan di daerah sakral anterior, biasanya tidak menyebabkan perdarahan besar selama lokasi jahitannya akurat. Oleh karena itu, fiksasi vagina pra-sakral laparoskopik dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan cacat panggul tengah yang parah dengan hasil yang positif, tetapi perhatian harus diberikan pada komplikasi bedah dan kualitas hidup pasien.
4. Pemendekan dan fiksasi ligamen uterosakral secara laparoskopi
Pemendekan dan fiksasi laparoskopi ligamen uterosakral dilakukan terutama pada pasien dengan prolaps uterus tanpa cacat atau kelemahan ligamen sakral, untuk menangguhkan uterus yang mengalami prolaps. Hal ini terutama diindikasikan pada pasien dengan prolaps yang membutuhkan pelestarian rahim tanpa lesi pada rahim dan serviks. Pemendekan dan fiksasi ligamen uterosakral laparoskopi dilakukan dengan memperpendek ligamen sakral dengan mengikat jahitan berturut-turut di setiap sisi dan kemudian mengikat kedua sisi secara berpasangan, sehingga mengangkat rahim atau kubah vagina. Liang Zhiqing dkk[5] merawat 32 pasien dengan pemendekan ligamen uterosakral dan fiksasi di bawah laparoskopi untuk prolaps uterus, dan setelah 4 hingga 28 bulan masa tindak lanjut semua pasien, 23 kasus (72%) sembuh; 7 kasus (22%,) efektif dan 2 kasus kambuh. Literatur asing melaporkan bahwa 21% pasien mengalami kekambuhan gejala pada tindak lanjut 1 tahun. Tingkat kekambuhan sebesar 5,3% dalam 2 tahun terakhir juga telah dilaporkan dalam literatur, yang menunjukkan bahwa hasil pembedahan mungkin terkait erat dengan pengalaman bedah operator dan pilihan indikasi bedah.
Karena pemendekan dan fiksasi ligamen uterosakral bergantung terutama pada ligamen sakral sendiri untuk memperkuat dan mengangkat rahim, indikasi harus dipilih pada pasien tanpa cacat atau kelemahan ligamen sakral, jika tidak, hasil prosedur akan terganggu. Selain itu, karena operasi pembedahan terutama dilakukan di dekat ligamentum sakralis, maka harus berhati-hati untuk menghindari kerusakan ureter dan rektum. Disarankan agar ureter dibebaskan selama operasi dan rektum dipisahkan sebagian untuk mengekspos ligamentum sakralis sepenuhnya sebelum penjahitan.
5. Suspensi laparoskopi dari ligamen sakrospinous
Saat ini, suspensi ligamentum sakrospinus masih umum dilakukan secara vaginal di Cina, tetapi ligamentum sakrospinus terletak di dinding lateral posterior panggul dan lebih dalam, sehingga sulit untuk mengeksposnya dengan operasi vagina dan terutama dijahit dengan palpasi, dan jahitan kemungkinan akan merusak saraf skiatik dan pembuluh pubis internal dan pembuluh pleksus sakralis. Fiksasi ligamen sacrospinous laparoskopi mempertahankan keuntungan dari pendekatan retropubik terbuka, sementara menjadi kurang invasif, tidak terlalu menyakitkan, lebih cepat pulih dari operasi dan lebih dapat diterima oleh pasien.
Ada dua pendekatan bedah untuk suspensi ligamen sakrospinous laparoskopi: peritoneal anterior dan posterior. Pendekatan peritoneal anterior mengekspos ligamentum sakrospinosa dengan memisahkan ruang retropubik dan pendekatan retroperitoneal mengekspos ligamentum sakrospinosa dengan membuka retroperitoneum di kedua sisi sakrum anterior. Keuntungan dari rute peritoneal anterior dibandingkan rute retroperitoneal adalah: (1) Perbaikan Burch dan paravaginal dapat dilakukan pada waktu yang sama. (2) Operasi dilakukan jauh dari ureter dan kecil kemungkinannya untuk merusak ureter dan pleksus vaskular. Oleh karena itu, rute peritoneal anterior saat ini merupakan pilihan yang paling disukai.
Untuk menghindari cedera pada kandung kemih, ruang paravaginal harus cukup terpisah, ke posterior, ke tulang belakang skiatik. Setelah tulang belakang skiatik teridentifikasi dengan jelas, ligamentum sacrospinous dapat terekspos dengan jelas dengan memisahkan secara tumpul ke arah posterior dan medial dengan forsep pemisah. Jahitan yang tidak dapat diserap dipilih dan ligamen sakrospinus dan ligamen sakrospinus serviks dijahit dan diikat, mengangkat apeks vagina ke atas [6].
Prosedur ini tidak banyak dilakukan secara klinis dan memerlukan operasi bedah yang kompleks dan lebih banyak pengalaman untuk mengidentifikasi anatomi dasar panggul. Disarankan bahwa untuk dokter dengan pengalaman laparoskopi terbatas, pendekatan transvaginal untuk suspensi ligamen sakrospinus harus dilakukan.
Kesimpulannya, dengan perbaikan terus menerus dari instrumen dan peralatan bedah serta peningkatan dan pematangan teknik bedah, bedah laparoskopi kini telah menjadi prosedur “ginekologi invasif minimal” yang paling banyak digunakan, paling efektif dan paling menjanjikan. Keuntungan yang luar biasa dari laparoskopi dalam bedah dasar panggul adalah bahwa laparoskopi memungkinkan operator untuk menentukan lebih jelas struktur anatomi dasar panggul, terutama struktur panggul yang dalam seperti ruang sakral anterior, ruang pubis posterior, ligamentum sakrospinous dasar panggul dan lengkungan tendon fasia panggul. Selain itu, hasil rekonstruksi dasar panggul laparoskopi sebanding dengan hasil operasi vagina atau terbuka. Namun demikian, rekonstruksi dasar panggul laparoskopik masih merupakan prosedur yang sulit, yang mengharuskan ahli bedah untuk sangat mengenal anatomi dasar panggul di bawah ruang lingkup dan terampil dalam pemisahan jaringan dalam laparoskopik dan penjahitan. Tidak cocok untuk ahli bedah yang belum mahir dalam teknik laparoskopi. Oleh karena itu, dengan tidak adanya “prosedur standar emas” untuk operasi rekonstruksi dasar panggul, operasi rekonstruksi dasar panggul laparoskopi harus dilakukan secara ilmiah dan bijaksana, dengan memperhatikan hasil operasi dan kualitas hidup pasien, sambil mempertimbangkan tingkat teknis dan kondisi medis dokter itu sendiri untuk memilih metode pengobatan yang tepat.