Dengan perbaikan terus menerus teknik bedah laparoskopi dan peralatan bedah, bedah laparoskopi dalam ginekologi telah membawa perubahan revolusioner dalam dekade terakhir ini. Bedah laparoskopi ini memiliki keuntungan trauma bedah minimal, pengamatan yang jelas dari organ panggul dan struktur jaringan, penglihatan yang jelas dari ruang retroperitoneal, pemisahan jaringan yang tepat, perdarahan yang lebih sedikit dan pemulihan yang cepat setelah operasi. Dalam beberapa tahun terakhir, pembedahan untuk prolaps organ pelvis dan inkontinensia urin juga telah dilakukan secara laparoskopik, dengan hasil yang lebih memuaskan. Namun, prosedur ini sulit dan memerlukan operator yang sangat akrab dengan anatomi dasar panggul di bawah laparoskop dan terampil dalam pemisahan jaringan dalam laparoskopi dan penjahitan. Metode dan hasil dari setiap jenis bedah rekonstruksi panggul laparoskopi diuraikan di sini.
(i) Ikhtisar prolaps organ dasar panggul.
Gangguan disfungsional dasar panggul termasuk prolaps organ panggul (POP) dan stres inkontinensia urin (SUI) adalah dua kategori utama. Prolaps organ pelvis (POP) mencakup prolaps saluran genital serta tonjolan kandung kemih, tonjolan rektum atau hernia rektum. Prolaps saluran reproduksi meliputi prolaps uterus dan prolaps dinding vagina anterior dan posterior. Prolaps Uterus terjadi apabila uterus turun dari posisi normalnya di sepanjang vagina dan pembukaan serviks eksternal mencapai di bawah level tulang belakang sciatic, atau bahkan ketika uterus benar-benar prolaps di luar pembukaan vagina, sering disertai prolaps dinding vagina anterior dan posterior. Survei epidemiologi di Cina menunjukkan bahwa insiden prolaps uterus pada wanita yang sudah menikah berkisar antara 0,04 hingga 0,14%, 0,33% pada wanita berusia 51 hingga 60 tahun dan 0,71% pada wanita berusia di atas 60 tahun. Satu studi menemukan bahwa pada kelompok usia untuk prolaps rahim, 12,5% berusia 50-59 tahun dan 76,7% berusia 60 tahun atau lebih. International Continence Society (ICS) mendefinisikan SUI sebagai kebocoran urin yang tidak disengaja ketika tekanan intra-vesikal melebihi tekanan intra-uretra maksimum tanpa adanya kontraksi otot detrusor, keadaan kebocoran urin yang tidak disengaja yang memiliki efek buruk pada aktivitas sosial dan kebersihan. Survei epidemiologi dalam sampel asing yang besar telah menunjukkan bahwa 12,5% wanita menderita SUI dan prevalensi SUI pada wanita yang lebih tua di atas 60 tahun setinggi 26,7%. Di Cina, survei epidemiologi dalam sampel besar di Fujian dan Wuhan menunjukkan bahwa kejadian SUI masing-masing berkisar antara 9,1 hingga 16,3% dan 18,5%, dengan kejadian meningkat seiring bertambahnya usia wanita, dan kejadian SUI pada wanita lanjut usia setinggi 29%.
(ii) Metode bedah tradisional dan hasil rekonstruksi panggul
Ada berbagai jenis bedah rekonstruksi panggul untuk mengatasi kekurangan struktural dari berbagai bagian panggul. Prosedur inkontinensia urin stres tradisional meliputi prosedur MMK pembedahan (Marshall-Marchetti-Krantz), suspensi leher kandung kemih (prosedur Burch), dan pembedahan rekonstruksi untuk prolaps organ dasar panggul, termasuk prosedur Mann transvaginal, perbaikan dinding vagina anterior dan posterior, dan berbagai prosedur transvaginal di mana bagian atas kubah vagina ditangguhkan dari ligamen sacrospinous, fasia rekto-kaudal, atau ligamen uterosakral. ligamen. Selain itu, histeropeksia sakral dilakukan melalui pembedahan, sementara penutupan vagina jarang dilakukan karena pasien tidak dapat mempertahankan kehidupan seksual yang normal setelah operasi.
Pada tahun 1999, Benson dkk. melakukan studi prospektif acak yang membandingkan hasil pembedahan vagina dan bedah caesar untuk memperbaiki prolaps organ pelvis yang parah dan menemukan bahwa 58% operasi bedah caesar sangat berhasil, dibandingkan dengan 29% kelompok vagina, dengan tingkat operasi ulang 16% pada kelompok bedah caesar dan 33% pada kelompok femoral. Namun demikian, ada beberapa masalah dengan bedah caesar, terutama sayatan perut yang besar, gangguan usus intraoperatif, waktu pemulihan yang lama, dan tingginya angka morbiditas pascaoperasi.
Pembedahan laparoskopi kurang invasif dan tidak terlalu menyakitkan pasca operasi; masa rawat inap di rumah sakit pasca operasi lebih pendek dan pemulihan lebih cepat. Bagi ahli bedah yang ahli dalam bedah laparoskopi, tingkat keberhasilan bedah laparoskopi bisa melebihi tingkat keberhasilan bedah transvaginal, dan mencapai hasil yang sama dengan operasi caesar. Namun demikian, bedah rekonstruksi dasar panggul laparoskopik relatif sulit dan memerlukan ahli bedah yang sangat akrab dengan anatomi dasar panggul di bawah ruang lingkup dan terampil dalam pemisahan jaringan dalam laparoskopik dan penjahitan.
(iii) Prosedur dan hasil dari bedah rekonstruksi dasar panggul laparoskopi
1. Suspensi leher kandung kemih laparoskopi (prosedur Burch)
Prosedur Burch melibatkan peninggian dinding vagina anterior atau leher kandung kemih ke tingkat aslinya dengan menangguhkannya dari ligamen Cooper untuk mengurangi sudut antara kandung kemih dan uretra posterior. Tujuan utamanya adalah untuk mengobati inkontinensia urin stres Tipe I dan Tipe II. Ini tidak cocok untuk inkontinensia stres tipe III (yaitu, dalam kombinasi dengan sfingter uretra yang rusak).
Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum intravena dengan posisi kepala rendah dan lengan tinggi (posisi Trendelenger) dan kateter kemih balon Foley 18-gauge secara rutin ditempatkan sebelum operasi. Empat akses laparoskopi dirancang. Sayatan peritoneal dibuat di tepi atas dasar kandung kemih pada 2 cm dan lapisan peritoneal anterior dipotong dari arteri umbilikalis di satu sisi ke arteri umbilikalis di sisi lain untuk membebaskan ruang kandung kemih anterior sepenuhnya, dan disarankan untuk mengisi kandung kemih dengan 200-300 ml cairan pada pasien dengan kesulitan dalam mengungkapkan kandung kemih. Ruang retropubik kemudian dilanjutkan ke bawah untuk membuka ruang Retzius, memperlihatkan tulang kemaluan dan ligamen Cooper bilateral ke leher kandung kemih. Kandung kemih didorong ke belakang secara medial dengan kait penarik non-invasif sementara jaringan dinding vagina digenggam dengan forsep penggenggam di sisi yang berlawanan untuk memisahkan kandung kemih sepenuhnya dari vagina dan mengekspos dinding anterior saluran ****. Pada titik ini, jari dimasukkan ke dalam vagina untuk mengidentifikasi koneksi uretra-vesikal melalui balon uretra, dan ligamentum Cooper pertama-tama dijahit dengan jahitan jarum 2/0 yang tidak dapat diserap, melewati sebanyak mungkin ligamentum Cooper untuk meningkatkan ketahanannya terhadap ketegangan dan keluar ke arah sumbu longitudinalnya. Jari tengah tangan kiri ditempatkan di dalam vagina untuk mengekspos persimpangan uretra-vesikal dan titik masuk jahitan di dinding vagina anterior, menghindari kandung kemih dan menghindari penetrasi mukosa vagina. Jahitan dikencangkan dan diikat setelah jahitan dilepas. Simpul diikat sekencang mungkin sehingga sambungan uretra-vesikal tidak membentuk sudut yang tajam. Jahitan pertama harus 1 cm di luar persimpangan uretrokistik, kemudian jahitan kedua pada gilirannya harus digunakan untuk menangguhkan peritoneum pada selang waktu sekitar 1 cm di antara setiap jahitan dengan benang yang dapat diserap. Sistoskopi pasca operasi harus dilakukan untuk mengamati apakah uretra paten dan apakah jahitan telah diterapkan pada kandung kemih dan uretra secara tidak sengaja. tidak perlu secara rutin menjahit dan menutup refleks peritoneal kandung kemih setelah suspensi Burch. Drainase pascaoperasi biasanya tidak diperlukan pada pelvis. Kadang-kadang saluran pembuangan dapat ditempatkan pada interval Retzius untuk mencegah pembentukan hematoma pascaoperasi.
Prosedur Burch dilakukan dengan menaikkan posisi leher kandung kemih dan uretra, mempersempit sudut posterior kandung kemih, meningkatkan resistensi leher kandung kemih dan meningkatkan kontrol leher kandung kemih ketika tekanan perut meningkat, meningkatkan kontrol luapan urin. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknologi laparoskopi, suspensi ligamen Cooper laparoskopi memiliki keuntungan trauma yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih cepat, dan tingkat efisiensi dapat mencapai 95%. Perbandingan terkontrol secara acak antara bedah burch terbuka dan laparoskopi oleh Carey MP menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kepuasan pasien pada 6 bulan, 24 bulan, dan 3-5 tahun pascaoperasi, dengan waktu operasi yang lebih lama pada kelompok laparoskopi (87 menit pada kelompok laparoskopi; 42 menit pada kelompok terbuka). Moehrer dkk. (2003) menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan 85%-100% pada kelompok terbuka dan 85%-96% pada kelompok laparoskopi. Temuan urodinamik menunjukkan kekuatan yang lebih rendah pada kelompok laparoskopi dibandingkan kelompok terbuka, tanpa perbedaan statistik. Di rumah sakit kami, 61 kasus bedah Burch ditindaklanjuti selama 6 bulan-28 bulan, dengan hasil yang sama pada perbandingan terbuka versus laparoskopi (tingkat kesembuhan 91%, 88%). Bedah Laparoskopi Burch memiliki keuntungan trauma yang lebih sedikit, morbiditas pascaoperasi yang lebih rendah dan pemulihan yang lebih cepat. Insiden komplikasi yang dilaporkan sangat bervariasi, mulai dari 6,3% hingga 23,8%. Komplikasi utama meliputi cedera kandung kemih, kandung kemih yang terlalu aktif, hematoma pelvis, koinfeksi pasca operasi, disuria dan retensi urin dan morbiditas pasca operasi.
2. Perbaikan paravaginal lateral laparoskopi
Perbaikan paravaginal lateral laparoskopi digunakan untuk memperbaiki cacat pada dinding vagina lateral. Luasnya cacat paravaginal ditentukan dengan pertama-tama memeriksa pemisahan fasia pelvis lateral dari dinding vagina lateral (dari tingkat tulang pubis ke tingkat taji skiatik) dan kemudian memisahkan dinding pelvis lateral pada celah Retzius untuk mengekspos lengkungan tendon fasia pelvis (garis putih). Untuk memperbaiki cacat paravaginal lateral, jahitan ditempatkan dengan jahitan 0/2 yang tidak dapat diserap untuk menutup foramina medial dan fasia paravaginal, pertama dari tulang belakang skiatik ke arah simfisis pubis, tidak melalui mukosa vagina, dengan interval 1-2cm antara setiap jahitan dan 3-5 jahitan di setiap sisi untuk memperbaiki cacat paravaginal sepenuhnya. Sistoskopi harus dilakukan pada akhir penjahitan untuk melihat apakah ada kerusakan pada kandung kemih dan uretra serta jahitannya.
Ketika memisahkan dan mengekspos dinding panggul lateral celah Retzius untuk mengekspos lengkungan tendon fasia panggul, ada risiko perdarahan cedera dari pembuluh darah di daerah yang tertutup, cedera kandung kemih, cedera uretra, cedera rektal, hematoma celah Retzius pasca operasi atau abses. Jahitan yang terlalu ketat atau jahitan yang melewati kandung kemih dan uretra dapat menyebabkan kesulitan berkemih pasca operasi dan fistula vesikovaginal.
3. Reduksi laparoskopi dan fiksasi ligamen uterosakral
Pemendekan dan fiksasi ligamen uterosakral telah diterima oleh sebagian besar pasien dalam beberapa tahun terakhir, dengan keuntungan menjaga integritas struktur pendukung dasar panggul dan menjaga rahim pasien. Prosedur ini dilakukan secara laparoskopi dan tidak terlalu invasif dan menyakitkan, dengan pemulihan yang cepat.
Ureter kemudian dibuka untuk membebaskan ureter dan mendorong ligamen sakral untuk menghindari kerusakan ureter selama penjahitan ligamen sakral. Ligamentum uterosakral kemudian diperpendek. Ligamentum uterosakralis yang dilipat dan diperpendek dijahit pada tingkat bagian vagina serviks, serviks dipasang pada ligamen sakralis di kedua sisi, dan jahitan kemudian diikat. Setelah menyelesaikan pemendekan dan fiksasi ligamen uterosakral, ligamen uterosakral pada kedua sisi dijahit, dikencangkan dan diikat sebentar-sebentar untuk menutup fossa rektum uterus. Jika ureter terpelintir setelah penjahitan ligamentum uterosakral, peritoneum lateral pelvis medial ke ligamentum sakralis dibuka, dan ureter dibebaskan dan didorong menjauh agar dapat berjalan secara alami.
Kunci keberhasilan pemendekan dan fiksasi ligamentum uterosakral laparoskopi adalah pilihan indikasi, karena adanya ligamentum sakralis yang cacat atau lemah dan adanya batuk kronis mempengaruhi tingkat kesembuhan. Maher CF melaporkan bahwa 21% pasien mengalami kekambuhan gejala pada 12 bulan masa tindak lanjut. Sebaliknya, Hannah G melaporkan tingkat kekambuhan sebesar 5,3% pada 20,3 bulan masa tindak lanjut.
4. Suspensi ligamen uterosakral-vagina laparoskopi
Penangguhan ligamentum-vagina uterosakral dapat dilakukan dengan pembedahan caesar, transvaginal, atau laparoskopi. Posisi ureter dan ligamentum uterosakralis hanya dapat ditentukan dengan palpasi selama pembedahan transvaginal, sedangkan secara laparoskopi dapat dilihat sekilas. Fasia puboserviks dan rektovaginal pertama-tama dibebaskan, dan ligamentum uterosakral dan septum rektovaginal dijahit dengan jahitan 0-gauge yang tidak dapat diserap 1 cm di atas tulang belakang skiatik, melalui setiap sisi, dan diamankan ke kubah vagina.
Mckinney melaporkan tingkat kesembuhan 97% pada 70 kasus suspensi ligamentum-vagina uterosakral. Ostrzenski menganalisis hasil klinis dari 16 transkateter dan 11 suspensi ligamentum-vagina uterosakral laparoskopi. Waktu operasi rata-rata pada kelompok transvaginal adalah 222 menit, dengan tingkat kesembuhan 69% pada 36 bulan, sedangkan waktu rata-rata untuk operasi laparoskopi adalah 200 menit, dengan tingkat kesembuhan 91% pada 42 bulan. Menurut Lin LL, yang merangkum data dari 133 pasien yang menjalani suspensi ligamen histerosakral laparoskopi-kubah vagina, tindak lanjutnya adalah 2,0-7,3 tahun, dengan tingkat kesembuhan 87,2%, tingkat kekambuhan 12,8% dan tingkat komplikasi keseluruhan 2,25%.
5. Fiksasi sakrovaginal anterior laparoskopi
Penanda anatomi penting dari kolpopeksi sakroanterior adalah tanjung sakral, ligamentum longitudinal anterior, percabangan aorta pada tingkat L4 ke L5, pembuluh iliaka umum kanan di ruang sakral anterior kanan dan kolon sigmoid kiri. Selain 3 tusukan yang biasa, trocar tusukan 5 mm tambahan ditempatkan pada otot rektus abdominis kanan di perbatasan lateral umbilikus datar. Peritoneum di sekitar forniks vagina pertama-tama dipisahkan untuk mengekspos 3-4 cm dinding vagina posterior, dan patch polipropilena “T” atau “Y” (polypropylene mesh) berukuran 3 cm × 10 cm atau 3,5 cm × 12 cm dijahit dengan benang 0 yang tidak dapat diserap. Jaring polipropilena dijahit ke dinding vagina posterior (3 sampai 6 jahitan) dan ujung lainnya dijahit ke tanjung sakral anterior dan ligamen longitudinal anterior. Posisi anatomi vagina dipulihkan tanpa peregangan yang berlebihan. Setelah fiksasi, tambalan ditempatkan di sisi kanan ruang rektal retroperitoneal dan retroperitoneum ditutup untuk mencegah erosi tambalan pasca operasi. Perhatian ekstra harus diberikan pada pembuluh darah dan ureter penting di sekitar area bedah ini.
Nezhat dkk. melaporkan bahwa waktu operasi rata-rata untuk fiksasi vagina sakral anterior laparoskopi adalah 170 menit (105-320 menit), dengan perdarahan intraoperatif rata-rata 226 ml (50-800 ml), dan satu kasus dikonversi ke operasi caesar karena perdarahan dari pembuluh sakral anterior. Dalam studi kohort terkontrol oleh Paraiso MF, tidak ada perbedaan signifikan dalam komplikasi dan tingkat operasi ulang antara fiksasi vagina pra-sakral laparoskopi dan terbuka, dengan waktu operasi yang lebih lama pada kelompok laparoskopi tetapi lebih sedikit perdarahan dan masa inap di rumah sakit yang lebih pendek.
(iv) Perspektif tentang perbaikan dasar panggul laparoskopi
Bedah laparoskopi memiliki sejarah selama 103 tahun. Dengan perbaikan terus menerus dari instrumen dan peralatan bedah, dan perbaikan terus menerus dan pematangan teknik bedah, pemeriksaan dan pembedahan laparoskopi kini telah menjadi prosedur “ginekologi invasif minimal” yang paling banyak digunakan, paling efektif dan paling menjanjikan, menggantikan sebagian besar operasi caesar ginekologi tradisional. Keuntungan yang paling menonjol dari laparoskopi adalah: sayatan kecil, gangguan yang lebih sedikit pada rongga perut, lebih sedikit rasa sakit pasca operasi, perdarahan intraoperatif yang lebih sedikit, masa inap di rumah sakit yang lebih pendek, pemulihan yang lebih cepat, dan lebih sedikit dampaknya pada sistem saraf, sistem pencernaan dan sistem kekebalan tubuh. Laparoskopi memungkinkan operator untuk menentukan anatomi pelvis dengan lebih jelas, terutama struktur pelvis dalam seperti ruang presakral dan ruang retropubik. Peningkatan tekanan intra-abdominal dapat mengurangi perdarahan intraoperatif. Bagi ahli bedah yang ahli dalam bedah laparoskopi, tingkat keberhasilan bedah laparoskopi bisa melebihi tingkat keberhasilan bedah transvaginal, dan mencapai hasil yang sama dengan bedah caesar. Namun demikian, masih ada beberapa kelemahan tertentu dalam bedah rekonstruksi dasar panggul laparoskopik, seperti perlunya pemisahan jaringan dasar panggul yang dalam dan perlunya jahitan intrakaviter yang sulit dilakukan dengan menggunakan bedah laparoskopik. Akibatnya, teknik bedah laparoskopi lebih menuntut, membutuhkan kurva pembelajaran yang lebih curam dan waktu operasi yang lebih lama. Biaya prosedur ini lebih tinggi karena waktu operasi yang lebih lama.
Semua jenis pembedahan rekonstruksi dasar panggul dan prosedur inkontinensia urin yang dilakukan secara laparoskopi pada dasarnya mirip dengan yang dilakukan dengan operasi caesar. Bagi ahli bedah yang ahli dalam bedah dasar panggul rekonstruksi dan bedah laparoskopi, rekonstruksi dasar panggul laparoskopi dapat merekonstruksi anatomi normal dengan lebih baik, memperbaiki gejala klinis, dan memulihkan serta mempertahankan kehidupan seksual yang normal, serta fungsi usus dan saluran kencing. Literatur saat ini tentang evaluasi perbaikan dasar panggul laparoskopi sebagian besar bersifat retrospektif, dan tidak ada keseragaman dalam evaluasi tingkat kesembuhan pasca operasi. Agar dapat menilai hasil klinis dari operasi rekonstruksi dasar panggul laparoskopi secara lebih objektif, diperlukan penelitian besar yang prospektif dan terkontrol secara acak tentang keamanan dan kemanjurannya.