Dahak dan Kelembaban
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan pengalaman dan perasaan Anda dalam setahun terakhir
Tidak
(Tidak sama sekali)
Sangat sedikit
(sedikit)
Kadang-kadang
(agak)
Sering
(cukup)
Selalu
(sangat)
(1) Apakah Anda merasa sesak di dada atau perut Anda terasa penuh?
1
2
3
4
5
(2) Apakah Anda merasa tidak nyaman atau tidak menyenangkan sebagai siswa secara fisik?
1
2
3
4
5
(3) Apakah Anda memiliki perut yang penuh dan lembek?
1
2
3
4
5
(4) Apakah Anda menderita produksi minyak yang berlebihan pada dahi Anda?
1
2
3
4
5
(5) Apakah kelopak mata bagian atas Anda bengkak (masih sedikit lebih tinggi) dibandingkan dengan yang lain?
1
2
3
4
5
(6) Apakah mulut Anda terasa lengket?
1
2
3
4
5
(7) Apakah Anda biasanya memiliki banyak dahak, terutama di tenggorokan, dan apakah Anda selalu merasa dahak itu menghalangi Anda?
1
2
3
4
5
(8) Apakah Anda memiliki lidah yang tebal dan berminyak atau perasaan lidah yang tebal?
1
2
3
4
5
Hasil penilaian: □ Ya □ Cenderung Ya □ Tidak
Panas Lembab
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan pengalaman dan perasaan Anda dalam setahun terakhir
Tidak
(Tidak sama sekali)
Jarang
(sedikit)
Kadang-kadang
(agak)
Sering
(cukup)
Selalu
(sangat)
(1) Apakah Anda memiliki perasaan berminyak atau kilau berminyak pada wajah atau hidung Anda?
1
2
3
4
5
(2) Apakah Anda mudah berjerawat atau luka?
1
2
3
4
5
(3) Apakah Anda merasakan rasa pahit di mulut Anda atau rasa rakyat di mulut Anda?
1
2
3
4
5
(4) Apakah duta besar Anda memiliki perasaan lengket dan tidak menyenangkan yang tidak bisa dihilangkan?
1
2
3
4
5
(5) Apakah Anda merasakan sensasi hangat di uretra dan warna urin yang pekat (gelap) ketika Anda buang air kecil?
1
2
3
4
5
(6) Apakah Anda memiliki bagian bawah perut yang berwarna kekuningan (keputihan berwarna kekuningan)? (Hanya jawaban perempuan)
1
2
3
4
5
(7) Apakah area skrotum Anda lembap?
1
2
3
4
5
Penilaian: □ Ya □ Cenderung Ya □ Tidak
Stasis darah
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan pengalaman dan perasaan Anda dalam setahun terakhir
Tidak
(Tidak sama sekali)
Jarang
(sedikit)
Kadang-kadang
(agak)
Sering
(cukup)
Selalu
(sangat)
(1) Apakah Anda mengalami petechiae memar (pendarahan di bawah kulit) pada kulit Anda tanpa menyadarinya?
1
2
3
4
5
(2) Apakah Anda memiliki kemerahan halus pada kedua tulang pipi?
1
2
3
4
5
(3) Apakah Anda merasa sakit di bagian mana pun di tubuh Anda?
1
2
3
4
5
(4) Apakah Anda memiliki kulit kusam atau apakah Anda rentan terhadap bintik-bintik cokelat?
1
2
3
4
5
(5) Apakah Anda cenderung memiliki lingkaran hitam di bawah mata Anda?
1
2
3
4
5
(6) Apakah Anda cenderung melupakan sesuatu (pelupa)?
1
2
3
4
5
(7) Apakah warna bibir Anda kusam?
1
2
3
4
5
Hasil penilaian: □ Ya □ Cenderung Ya □ Tidak
Sifat
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan pengalaman dan perasaan Anda dalam setahun terakhir
Tidak
(Tidak sama sekali)
Jarang
(sedikit)
Kadang-kadang
(agak)
Sering
(cukup)
Selalu
(sangat)
(1) Apakah Anda bersin bahkan ketika Anda tidak sedang pilek?
1
2
3
4
5
(2) Apakah hidung Anda tersumbat dan berair, bahkan ketika Anda tidak sedang pilek?
1
2
3
4
5
(3) Apakah Anda mengalami batuk-batuk dan mengi karena perubahan musim, perubahan suhu atau bau?
1
2
3
4
5
(4) Apakah Anda rentan terhadap alergi (terhadap obat-obatan, makanan, bau, serbuk sari, atau pada pergantian musim, perubahan iklim)?
1
2
3
4
5
(5) Apakah kulit Anda rentan terhadap gatal-gatal (benjolan, ruam, benjolan)?
1
2
3
4
5
(6) Apakah Anda pernah mengalami purpura (petechiae merah keunguan, petechiae) akibat alergi?
1
2
3
4
5
(7) Apakah kulit Anda merah dan gatal ketika Anda menggaruknya?
1
2
3
4
5
Penilaian: □ Ya □ Cenderung Ya □ Tidak
PNEUMATISME
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan pengalaman dan perasaan Anda dalam setahun terakhir
Tidak
(Tidak sama sekali)
Jarang
(sedikit)
Kadang-kadang
(agak)
Sering
(cukup)
Selalu
(sangat)
(1) Apakah Anda merasa pengap?
1
2
3
4
5
(2) Apakah Anda mudah gugup dan cemas?
1
2
3
4
5
(3) Apakah Anda sentimental dan rentan secara emosional?
1
2
3
4
5
(4) Apakah Anda merasa takut atau gampang ketakutan?
1
2
3
4
5
(5) Apakah Anda mengalami nyeri perut pada tulang rusuk atau payudara Anda?
1
2
3
4
5
(6) Apakah Anda mendesah tanpa alasan?
1
2
3
4
5
(7) Apakah ada benda asing di tenggorokan yang tidak bisa dimuntahkan atau ditelan?
1
2
3
4
5
Hasil penilaian: □ Ya □ Cenderung Ya □ Tidak
Kualitas damai
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan pengalaman dan perasaan Anda dalam setahun terakhir
Tidak
(Tidak sama sekali)
Jarang
(sedikit)
Kadang-kadang
(agak)
Sering
(cukup)
Selalu
(sangat)
(1) Apakah Anda memiliki banyak energi?
1
2
3
4
5
(2) Apakah Anda mudah lelah? *
1
2
3
4
5
(3) Apakah Anda berbicara dengan suara yang lemah? *
1
2
3
4
5
(4) Apakah Anda merasa pengap? *
1
2
3
4
5
(5) Apakah Anda mentoleransi suhu yang lebih dingin (dingin di musim dingin, AC dingin, kipas angin listrik di musim panas) daripada rata-rata orang? *1
1
2
3
4
5
(6) Apakah Anda mampu beradaptasi dengan perubahan dalam lingkungan alam dan sosial eksternal?
1
2
3
4
5
(7) Apakah Anda menderita insomnia? *1
1
2
3
4
5
(8) Apakah Anda cenderung melupakan sesuatu (pelupa)? *
Hasil penilaian: □ Ya □ Cenderung Ya □ Tidak
(Catatan: Entri yang ditandai dengan * harus diberi skor secara terbalik, yaitu 1→5, 2→4, 3→3, 4→2, 5→1, dan kemudian dikonversi ke skor menggunakan rumus.