Hypertensive Cerebral Hemorrhage (HICH) adalah penyakit hemoragik primer di parenkim otak sekunder akibat hipertensi. HICH memiliki onset akut, penyakit yang parah, tingkat kematian yang tinggi (40%-50%) dan tingkat kecacatan yang tinggi (50%-85% orang yang selamat), dan penyebab kecacatan dan kematiannya terutama adalah hunian intrakranial hematoma akut dan serangkaian perubahan patologis yang disebabkan oleh perdarahan itu sendiri pada otak dan kerusakan pembuluh darah. Status saat ini dan kemajuan pengobatan HICH ditinjau sebagai berikut.
I. Pengobatan internal
1. Manajemen tekanan darah
Tekanan darah sering kali meningkat secara signifikan pada pasien dengan HICH akut. Beberapa tekanan darah pasien akan turun secara spontan setelah beberapa hari, sementara yang lain akan terus memiliki tekanan darah tinggi. Selain hipertensi pra-morbid, stres dan tekanan intrakranial yang meningkat juga berkontribusi terhadap peningkatan tekanan darah pada fase akut perdarahan otak. Secara teoritis, hipertensi dapat menyebabkan pembesaran hematoma dan edema perihematoma, meningkatkan risiko perdarahan ulang. uji coba INTERACT, sebuah studi acak terkontrol terbuka, menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah dini pada perdarahan otak aman. uji coba ATACH juga menegaskan bahwa penurunan tekanan darah cepat dini pada pasien dengan perdarahan otak dapat dilakukan dan aman; namun, efektivitasnya belum jelas.
2. Kontrol glikemik
Pasien dengan HICH dengan glukosa darah tinggi pada saat masuk memiliki prognosis yang lebih buruk dan peningkatan risiko kematian, terlepas dari ada atau tidaknya diabetes. Sebuah uji coba secara acak terhadap pasien yang sakit kritis menunjukkan bahwa kontrol glikemik ketat dengan insulin meningkatkan prognosis pasien, tetapi penelitian terbaru menemukan bahwa kontrol glikemik ketat meningkatkan kejadian hipoglikemia dan mengurangi suplai otak yang meningkatkan risiko kematian pasien. Pedoman AHA 2010 untuk perdarahan otak merekomendasikan pemantauan glukosa darah dan mempertahankannya pada tingkat normal (rekomendasi Kelas III, bukti Kelas C).
3. Kontrol suhu
Pasien dengan ganglia basal dan perdarahan lobar memiliki insiden demam yang tinggi, terutama pada pasien dengan perdarahan ventrikel gabungan. Pasien dengan perdarahan otak demam memiliki prognosis yang buruk. Studi Ma Jun menunjukkan bahwa pengobatan subhypothermia lokal dapat mengurangi edema otak lokal pada pasien dengan perdarahan otak akut, meningkatkan pemulihan neurologis dan secara signifikan meningkatkan prognosis.
4. Epilepsi dan pengobatan antiepilepsi
Kejang sekunder akibat timbulnya perdarahan otak sering terjadi pada fase akut, dan beberapa di antaranya adalah gejala pertama, dengan insiden 5% hingga 15%. Pada sekelompok pasien dengan perdarahan otak yang sebagian besar pasien menerima terapi antiepilepsi profilaksis, pemantauan EEG terus menerus menunjukkan kejang pada EEG pada 21% sampai 31% pasien. Sebuah studi berbasis populasi prospektif menemukan bahwa kejang klinis tidak terkait dengan memburuknya fungsi neurologis atau kematian. Pedoman AHA 2010 untuk perdarahan otak merekomendasikan terapi antiepilepsi untuk episode seperti kejang dengan kejang klinis (rekomendasi Kelas I, bukti Level A); jika status mental yang berubah tidak proporsional dengan cedera otak dan pemantauan EEG 24 jam diindikasikan (rekomendasi Kelas II, bukti Level B); dan jika perubahan status mental dikaitkan dengan pasien dengan gelombang kejang EEG harus diberikan pengobatan antiepilepsi (rekomendasi Kelas III, Kelas C); pengobatan antiepilepsi profilaksis tidak dianjurkan (rekomendasi Kelas II, Kelas B); jika kejang terjadi lagi 2 sampai 3 bulan setelah stroke, pengobatan obat jangka panjang harus diberikan sesuai dengan pengobatan konvensional epilepsi (rekomendasi Kelas IV, Kelas D).
5. Penanganan tekanan kranial tinggi
Pengobatan hipertensi intrakranial harus langsung menargetkan penyebab hipertensi intrakranial. Penyebab hipertensi intrakranial pada pasien dengan perdarahan otak terutama adalah efek menempati hematoma serebral dan edema serebral. Implementasi klinis terutama didasarkan pada prinsip-prinsip pengobatan hipertensi intrakranial dalam pedoman cedera otak, yang menekankan perlunya mempertahankan tekanan perfusi serebral pada 50-70 mmHg sambil mengurangi tekanan intrakranial.
Kedua, perawatan bedah
Perawatan bedah modalitas bedah HICH, indikasi dan jendela waktu bedah masih belum ada standar yang seragam.
1, indikasi bedah: literatur komprehensif indikasinya adalah pandangan yang lebih seragam adalah sebagai berikut.
(1) Pasien terjaga dengan perdarahan sedang hingga masif biasanya perdarahan subkortikal dan nukleus accumbens >30ml.
(2) Pasien dengan hematoma serebelar >10 ml, diameter hematoma >3 cm, dengan kompresi batang otak dan dengan hidrosefalus.
(3) Pendarahan lobar sedang hingga masif dengan beberapa tingkat kesadaran dan fungsi neurologis yang dipertahankan setelah pendarahan, diikuti dengan kemunduran bertahap, harus ditangani dengan operasi agresif untuk menyelamatkan nyawa.
(4) Pasien muda.
(5) Pengangkatan hematoma mikroinvasif dengan hanya luka ringan, dan indikasinya dapat dilonggarkan dengan tepat.
2.Waktu pembedahan: Saat ini, sebagian besar cenderung pada waktu operasi perdarahan dalam jumlah sedang dan kecil 6 hingga 24 jam adalah tepat, perdarahan dalam jumlah besar harus dioperasi tepat waktu untuk menyelamatkan nyawa, sesuai dengan situasi spesifik pasien agar fleksibel.
3.Metode bedah.
(1) pengangkatan hematoma kraniotomi flap tulang besar: saat ini, sebagian besar digunakan untuk pasien dengan jumlah perdarahan yang besar, perpindahan garis tengah yang serius, kondisi pra operasi yang dinilai di atas kelas III dan tanda-tanda pembentukan herniasi otak tetapi untuk jangka waktu yang singkat. Keuntungannya adalah dapat menghilangkan hematoma dalam dan darah intraserebroventrikular di bawah penglihatan langsung, dengan hemostasis yang dapat diandalkan; pada saat yang sama, dapat mendekompresi flap tulang dan dengan cepat melepaskan kompresi jaringan otak, sehingga merupakan metode bedah yang paling banyak dilakukan saat ini. Kerugiannya adalah membutuhkan anestesi umum, trauma bedah yang besar, waktu operasi yang lama, lebih banyak perdarahan, reaksi edema pasca operasi yang berat, mudah mengalami komplikasi pasca operasi, dan tingkat kematian pasien yang tinggi.
(2) Kraniotomi jendela tulang kecil: Kraniotomi jendela tulang kecil juga dikenal sebagai operasi “lubang kunci” bedah saraf, yang dapat merancang pendekatan bedah sesuai dengan karakteristik lesi, memanfaatkan sepenuhnya ruang yang terbatas, memilih sayatan kortikal kecil di bawah teknik bedah mikro, dengan aman dan andal menghilangkan bekuan darah, Ini dapat memanfaatkan sepenuhnya ruang terbatas, memilih sayatan kortikal yang lebih kecil, dengan aman dan andal menghilangkan bekuan darah, secara tepat mengungkapkan dan mengontrol titik perdarahan, dan melindungi pembuluh darah kecil yang tembus, sehingga menyebabkan lebih sedikit kerusakan pada jaringan otak. Namun, metode ini tidak dapat memberikan dekompresi yang efektif dalam kasus pembengkakan jaringan otak yang signifikan.
(3) Tusukan ventrikel dan drainase eksternal, lisis hematoma: Tusukan ventrikel cocok untuk beberapa pasien kritis dengan perdarahan intraventrikular atau hematoma yang masuk ke dalam ventrikel, yang dapat dilakukan sebelum prosedur pembedahan lain dipilih untuk menurunkan tekanan intrakranial dan mengulur waktu penyelamatan. Tergantung pada situasinya, drainase eksternal unilateral atau bilateral dapat dipilih, dan obat trombolitik dapat diaplikasikan secara bersamaan untuk injeksi intrakaviter hematoma untuk memfasilitasi drainase pasca operasi. Keuntungan dari tusukan ventrikel adalah waktu operasinya singkat, dilakukan dengan anestesi lokal, dapat mengurangi tekanan intrakranial, dapat terus menerus mengeringkan hematoma ventrikel dan mengurangi tekanan hematoma pada jaringan otak, dan metodenya sederhana dan mudah dilakukan; kerugiannya adalah drainase eksternal ventrikel untuk menghilangkan hematoma tidak lengkap dan tidak dapat secara efektif menghentikan pendarahan.
(4) Penghancuran dan aspirasi hematoma invasif minimal: menggunakan jarum tusuk penghancur hematoma intrakranial YL-1 dan obat trombolitik untuk mengaspirasi, mencairkan dan mengeringkan hematoma intrakranial untuk menghilangkan hematoma. Metode ini sederhana dan cepat, dapat dengan cepat membuat saluran keras untuk menghilangkan hematoma dan dipasang pada tengkorak, stabilitas dan kurungan lebih baik, dan aliran cairan yang dikeluarkan dari jarum pembilas berbentuk kabut, sehingga cairan bekerja pada bekuan darah di area yang luas dan mudah dicairkan. Namun, kekurangannya adalah tidak dapat dioperasikan di bawah penglihatan langsung, pengangkatan hematoma tidak lengkap, tidak dapat secara efektif menghentikan pendarahan, diameter tabung drainase kecil, dan posisi tusukan tidak akurat. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik tusukan saluran lunak dan drainase juga telah dipopulerkan.
(5) Penempatan dan drainase hematoma yang dipandu CT atau stereotaktik: Pada tahun 1978, penerapan teknik stereotaktik pertama kali dilaporkan untuk evakuasi sub-total hematoma intrakranial, dan metode ini adalah operasi pengangkatan hematoma invasif minimal. injeksi intrakaviter hematoma untuk memfasilitasi drainase pasca operasi. Ini adalah metode perawatan mikroinvasif yang akurat, tidak terlalu traumatis, nyaman, cepat, aman dan efektif.
(6) Pengangkatan hematoma dengan panduan ultrasound: pengangkatan hematoma yang dipandu ultrasound manusia yang dimediasi memiliki keunggulan jendela tulang kecil, operasi yang akurat dan halus, serta tusukan dan aspirasi yang akurat untuk hematoma kecil di area fungsional penting otak atau hematoma kecil di thalamus.
(7) Pengangkatan hematoma dengan bantuan neuroendoskopi: metode ini dioperasikan di bawah endoskopi, yang dapat memberikan penerangan yang baik dan gambar yang diperbesar dengan jelas, memungkinkan operator untuk mengamati dan menghilangkan hematoma dengan jelas dan menghentikan perdarahan, dan teknologi laser yang mendukung endoskopi memberikan kemudahan untuk hemostasis setelah pengangkatan hematoma, dan dapat mempertahankan keuntungan dari kraniotomi jendela mikrobony, dengan kerusakan yang lebih sedikit, kontrol yang lebih mudah terhadap perdarahan dalam dan perlindungan dinding hematoma, dan dapat mencapai tujuan hemostasis yang tepat dari dinding yang berlawanan. Tujuan hemostasis perdarahan yang tepat.
Ketiga, penelitian pengobatan Tiongkok
1.Penerapan metode mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah
Dengan interpenetrasi pengobatan Cina dan Barat, jelas bahwa pendarahan otak adalah pendarahan parenkim otak di tengkorak, dan banyak sarjana telah membahas pendarahan otak secara klinis dari perspektif stasis darah yang dikombinasikan dengan teori pengobatan Cina. Saat ini, ada dua pandangan yang berbeda tentang apakah aman untuk menggunakan obat pengaktif stasis darah dosis besar pada tahap awal pendarahan otak. Liu Fenghua dkk. percaya bahwa penerapan obat pengaktif stasis darah pada tahap awal perdarahan otak akut dapat secara signifikan mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitas serta tingkat kecacatan pasien. Namun, beberapa ahli percaya bahwa pengobatan dengan obat pengaktif darah dan obat pengubah stasis harus dilakukan dengan hati-hati pada tahap ultra-awal pendarahan otak.
2.Penerapan metode ventilasi panas dari organ dalam
Meskipun pendarahan otak adalah stasis di otak, namun dapat mempengaruhi organ dalam seperti paru-paru, lambung dan usus, mengakibatkan panas dan stasis saling terkait dan bermanifestasi sebagai stagnasi panas internal. Menurut Lu Yanchun dan lainnya, tahap akut pendarahan otak terutama difokuskan pada gejala realitas standar, pada saat ini, penggunaan metode melampiaskan panas dari organ dalam dapat menyerang dan mengeluarkan dahak dan darah yang stagnan, membuka blokir qi internal, menghilangkan racun, dan memainkan efek “mengeluarkan api dari bawah”, dan memiliki fungsi menurunkan tekanan intrakranial dan menghilangkan hematoma.
3.Penerapan metode pengobatan dahak dan stasis
Studi klinis tentang penerapan pengobatan Luo Lebo terhadap pendarahan otak dengan menghilangkan stasis, mengatasi dahak dan membersihkan pembuluh darah menunjukkan bahwa metode pengobatan dahak dan stasis bersama-sama memiliki efek yang baik dalam mempromosikan pemulihan pasien dan mengurangi tingkat kematian dan kecacatan, dengan total tingkat efektif mencapai 82,1%.
IV. Pandangan
HICH adalah penyakit neurologis yang umum terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia, dengan tingkat kecacatan dan kematian yang tinggi. Setelah terjadi pendarahan otak, pasien harus segera dikirim ke rumah sakit untuk menentukan apakah pasien masih mengalami pendarahan dengan teknologi pencitraan canggih saat ini, untuk mengurangi peningkatan hematoma dengan menggunakan langkah-langkah seperti kontrol tekanan darah, untuk segera dioperasi untuk meringankan kerusakan jaringan otak yang disebabkan oleh hematoma, untuk mengontrol semua faktor yang dapat memperburuk gejala klinis, dan untuk mempromosikan pemulihan pasien. Masih belum ada intervensi yang efektif untuk pendarahan otak, dan masih ada jalan panjang yang harus ditempuh untuk memperkuat penelitian perawatan klinis.