Perkembangan pesat dan kemajuan teknik intervensi kateter telah membuat pengobatan PCI pada lesi utama kiri yang tidak terlindungi tidak lagi dikontraindikasikan, terutama sejak hasil studi SYNTAX menunjukkan bahwa pengobatan PCI pada pasien dengan risiko menengah (skor Syntax 23-32) dan risiko rendah (skor Syntax 0-22) lesi utama kiri (skor Syntax <33) memiliki kemanjuran yang sebanding dengan CABG, dan hanya pasien berisiko tinggi ( Berdasarkan hal ini, pada US Left Trunk and Bifurcation Lesion Summit pada bulan Juni 2009, Profesor Martin Leon dkk. merekomendasikan bahwa indikasi PCI elektif untuk lesi batang kiri yang tidak terlindungi harus dinaikkan dari IIb ke IIa. Intervensi batang tubuh sangat penting karena sifatnya yang berisiko tinggi, strategi pengobatannya, dan teknik intervensinya. Wei Feng, Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Rakyat Pertama Bengbu I. Strategi pengobatan untuk PCI lesi LM Strategi untuk PCI atau pemasangan stent pada lesi LM melibatkan dua tingkat: 1. pilihan PCI atau CABG; dan 2. pengembangan strategi PCI, dengan isu inti untuk memastikan keselamatan pasien. 1. Pemilihan PCI atau CABG Karena pembedahan CABG sudah mapan di negara maju Barat sebelum munculnya pengobatan PCI, CABG selalu menjadi pengobatan yang lebih disukai untuk LM dalam pedoman perawatan koroner dan intervensi koroner, dengan PCI terdaftar sebagai kontraindikasi. Bahkan setelah munculnya BMS di era operasi jantung berlemak dan efektivitas serta keamanan implantasi BMS, pedoman masih merekomendasikan CABG sebagai pilihan pertama dan PCI hanya sebagai indikasi kelas IIb. Pedoman Cina tidak memiliki rekomendasi lagi untuk pengobatan pasien dengan lesi LM karena tidak adanya hibernasi lemak yang lebih banyak Ы mount yoke. Situasi di Cina jelas berbeda dengan di Barat: CABG dimulai terlambat dan lambat untuk berkembang dan menyebar, dan tingkat teknologi sangat tidak merata di seluruh negeri, sedangkan PCI dimulai relatif lebih awal dan menyebar dengan cepat, terutama dalam dekade terakhir dengan pengenalan DES dan penyempurnaan dan pematangan teknologi PCI, dan tingkat teknologi relatif lebih seimbang di seluruh negeri. Oleh karena itu, untuk pasien dengan lesi LM, preferensi untuk CABG atau PCI harus didasarkan pada premis kematangan teknis dan keselamatan pasien sebagai pertimbangan utama. 2. Strategi untuk PCI lesi LM Inti strategi PCI untuk lesi LM adalah teknik stent tunggal atau teknik stent ganda. Secara umum, stent tunggal digunakan untuk port batang utama kiri dan stenosis tubuh. Stent loop terbuka lebih cocok daripada stent loop tertutup untuk stenosis batang utama kiri karena stent ini lebih cenderung memancar di mulut dan paling mirip dengan bentuknya yang "melebar". Prinsip pemilihan ukuran stent untuk lesi batang utama kiri adalah "pilih stent yang besar daripada yang kecil" dan panjangnya tidak boleh terlalu pendek. Tergantung pada situasi spesifiknya, stent tunggal (crossover) atau teknik stent ganda seperti crush, culotte, T, V atau kissing stent harus digunakan untuk pengobatan lesi bifurkasi batang kiri. Intervensi arteri radial saat ini dengan kateter Lancher 6F dapat diselesaikan dengan stenting ganda menggunakan teknik step crush atau bahkan step kissing. II. Aspek teknis PCI untuk lesi utama kiri PCI di LM adalah prosedur berisiko tinggi, kompleks dan variabel yang memerlukan ahli bedah intervensi yang berpengalaman, dengan dukungan IABP, rencana operasi yang dipikirkan dengan baik, peralatan dan pengobatan darurat, dan penggunaan IVUS secara rutin untuk mengevaluasi efek stenting. Pascaoperasi, pasien harus dikirim ke CCU yang memenuhi syarat untuk pemantauan dan perawatan, dan setelah pulang, mereka harus disarankan untuk minum obat sesuai resep, ditindaklanjuti dengan cermat dan segera ditinjau dalam keadaan darurat pada tanda gejala pertama. Intinya tetap memastikan keselamatan pasien intraoperatif dan pascaoperasi, selama rawat inap dan setelah keluar dari rumah sakit, sehingga memastikan hasil jangka pendek dan jangka panjang. Fokusnya harus pada bidang-bidang berikut ini. (1). Indikasi keamanan yang ketat. CABG harus lebih disukai bagi mereka yang memiliki lesi utama kiri + tiga lesi koroner dan lesi berisiko tinggi, seperti lesi bifurkasi stenotik berat, lesi yang tidak stabil, dan mereka yang memiliki fungsi ventrikel kiri yang sangat tertekan, kalsifikasi berat, atau induk kiri yang lebih pendek dari 8 mm. Hal ini sangat tidak dianjurkan pada mereka yang berisiko tinggi untuk PCI dan yang keamanannya tidak dapat dijamin. (2). Prosedur konsultasi bedah yang ketat untuk mengevaluasi dan membandingkan risiko CABG versus PCI secara memadai untuk menawarkan atau bahkan merekomendasikan pilihan kepada pasien dan keluarga. (3). Pasien berisiko tinggi harus dilakukan di bawah bailout IABP untuk menghindari komplikasi mendadak yang timbul dari oklusi akut, oklusi dekat atau bahkan kejengkelan stenosis yang mempengaruhi aliran darah di batang utama kiri dan dua cabang utamanya secara intraoperatif untuk memastikan keselamatan pasien. (4). Paparan lesi stenotik yang memadai (lihat nanti). (5). Operasikan dengan lembut dan hati-hati untuk mengurangi kemungkinan kerusakan pada batang utama kiri dan dua bukaan cabang utamanya, atau bahkan oklusi akut. (6). Pastikan bahwa lesi stenotik sudah cukup pra-dilatasi tanpa jebakan serius yang memengaruhi aliran darah untuk memastikan bahwa stent mudah dikirim ke tempatnya, diposisikan secara akurat, dan berhasil ditanamkan dalam satu lintasan yang tepat, dan bahwa intervensi diselesaikan dengan baik dan cepat. (7). Secara khusus, batang kiri dan kaliber cabang harus dipertimbangkan ketika memilih stent, dan parameter teknis stent harus dipahami, seperti diameter stent Cypher 3.5mm, TAXUS 3.5mm, 4.0mmm, diameter mesh maksimum 3.0mm, 3.70mm, 4.25mm, diameter maksimum yang dapat diperluas 4.75mm, 4.25m, 5.75mm masing-masing. (8) Untuk memastikan perluasan stent yang memadai dan aposisi dinding yang baik dan untuk menghilangkan potensi trombosis akut, sub-akut atau bahkan terlambat. Untuk tujuan ini, baik pemilihan stent dan tekanan implantasi harus cukup tinggi (≥16 atm), pemeriksaan IVUS rutin terhadap aposisi stent setelah prosedur, terutama untuk stent ganda harus mengkonfirmasi aposisi stent yang baik, dan masuk pasca prosedur ke CCU selama 24 jam jika memungkinkan. III. Poin-poin penting untuk penentuan posisi stent pada lesi orofasial LM Penempatan stent yang akurat penting karena stent batang utama kiri dapat dengan mudah tergelincir masuk atau keluar dari batang utama kiri selama penempatan pelepasan dilatasi. Sangat penting bahwa stent panjang, bukan pendek, sehingga stent dapat ditahan di tempatnya oleh fenomena "dog bone" buatan selama pelepasan tekanan dan penyisipan tekanan yang akurat. Untuk memastikan posisi implan yang akurat, sangat penting untuk memilih posisi terbaik untuk proyeksi. Secara umum, posisi terbaik adalah pada posisi cephalic miring anterior kiri, posisi kaki dan posisi cephalic miring anterior kanan, dengan tepi proksimal stent menonjol 1 hingga 2 mm dari lubang batang utama kiri untuk menutupi lesi sepenuhnya. Setelah penempatan stent, balon harus ditarik 2-3 mm dan kemudian dilebarkan pada tekanan tinggi untuk memastikan ekspansi stent yang memadai terhadap dinding aorta menaik. Perhatian khusus harus diberikan untuk memastikan bahwa waktu ekspansi balon pendek (<10 detik) dan tekanannya tinggi (≥16 atm) untuk memastikan ekspansi yang memadai dan kepatuhan yang baik pada dinding. IV. Rekomendasi untuk posisi proyeksi terbaik untuk lesi LM Tergantung pada lokasi anatomi, lesi batang utama kiri dapat dibagi menjadi: lesi terbuka; lesi tubuh; dan lesi bifurkasi distal (termasuk bukaan cabang turun anterior dan cabang gyral). Sudut proyeksi yang umum digunakan untuk perawatan intervensi bukaan batang utama kiri dan lesi korporal adalah: posisi anterior oblique + cephalic atau pedal kanan, posisi anterior oblique + cephalic atau pedal kiri; lesi bifurkasi distal sering dirawat pada posisi pedal oblique anterior kiri, dan evaluasi pasca-stenting harus dilakukan pada posisi yang mengekspos bukaan cabang turun anterior dan gyral lebih baik. Dalam kasus lesi multibranch gabungan di batang utama kiri, posisi ortogonal + cephalic biasanya digunakan, dan posisi ortogonal + pedal cukup untuk mengekspos sebagian besar lesi. Khususnya, perlu dicatat bahwa dalam kasus lesi utama kiri, terutama stenosis parah, posisi multipel, atau mendorong terlalu banyak kontras pada satu waktu terlalu lama, bisa sangat berbahaya dan dapat menyebabkan gagal jantung, syok kardiogenik, atau bahkan kolaps kardiovaskular dan kematian. Oleh karena itu, untuk menghindari komplikasi serius selama angiografi koroner, praktik standarnya adalah: (1) Kateter kontras atau kateter pemandu tidak boleh dipasang pada satu waktu untuk menghindari cedera batang utama kiri. Kateter harus dimonitor secara ketat untuk perubahan profil tekanan sepanjang masuknya kateter ke dalam batang utama kiri untuk menghindari jebakan tekanan yang dapat menyebabkan iskemia miokard yang parah. Pilih 1-2 posisi kunci dan dorong sedikit dosis kontras untuk menyelesaikan kontras dan mengekspos lesi sepenuhnya. Pilih CABG atau PCI darurat atau elektif, tergantung pada kondisinya. v. Nilai IVUS pada PCI batang utama kiri IVUS mampu memberikan informasi anatomi kuantitatif dan kualitatif dari lesi koroner. IVUS dapat memberikan informasi kuantitatif yang akurat pada lesi ini untuk membantu menentukan indikasi PCI, strategi dan teknik terbaik, dan pilihan balon dan stent yang tepat, terutama pada stenosis utama kiri sedang di mana tingkat keparahannya seringkali sulit ditentukan pada pencitraan. Saat ini, pengukuran IVUS dari >50% stenosis diameter internal luminal, >60% stenosis area, pasien dengan gejala iskemia miokard dan area utama kiri absolut <7mm2, atau pasien tanpa gejala dan area utama kiri absolut <6mm2, dianggap sebagai indikasi untuk PCI. Selain itu, IVUS setelah implantasi stent berguna untuk mengevaluasi apakah stent yang diimplantasi mengembang dengan baik terhadap dinding, dengan atau tanpa jebakan, trombosis dan stenosis residual. park et al. melaporkan penurunan yang signifikan dalam mortalitas 1 tahun dengan intervensi batang utama kiri yang dipandu IVUS dibandingkan dengan intervensi batang utama kiri yang dipandu kontras saja (4,4% vs 16,0%, p = 0,048). stone and Mintz mencatat bahwa data yang tersedia dari studi acak dan registri, serta pengalaman klinis, mendukung penggunaan intervensi batang utama kiri yang tidak dipandu IVUS yang tidak terlindungi untuk implantasi DES untuk memastikan perluasan stent maksimum dan cakupan lesi residual. Oleh karena itu, penggunaan IVUS secara rutin pada intervensi batang utama kiri sangat disarankan, pertama untuk memberikan bukti indikasi perlunya PCI dan kedua untuk mendapatkan hasil klinis jangka pendek dan jangka panjang yang memuaskan. Namun, perhatian khusus harus diberikan pada penggunaan IVUS sebelum PCI untuk stenosis utama kiri yang parah, karena dapat sepenuhnya menyumbat batang utama kiri dan menyebabkan iskemia miokard masif, dengan konsekuensi serius.