Dalam dunia terapi intervensi yang memusingkan saat ini, meskipun semakin banyak takiaritmia dapat disembuhkan dengan ablasi kateter dan penempatan alat pacu jantung pada aritmia lambat tidak perlu dikhawatirkan, terapi farmakologis tetap menjadi landasan dan andalan pengobatan antiaritmia, yang mencakup sebagian besar terapi antiaritmia, seringkali sebagai pilihan pertama dan terapi pemeliharaan jangka panjang. Oleh karena itu, penggunaan obat antiaritmia yang rasional telah menjadi topik yang menjadi perhatian luas di kalangan dokter.
1. Stratifikasi risiko sebelum memutuskan rencana
Dalam kasus pasien dengan aritmia, langkah pertama adalah membuat diagnosis dan stratifikasi risiko yang jelas sebelum memutuskan pilihan pengobatan segera dan jangka panjang sesuai dengan tingkat risiko.
1.1 Aritmia ganas dan berpotensi ganas
Untuk aritmia ganas dan berpotensi ganas, keputusan tentang obat antiaritmia apa yang akan digunakan dan bagaimana cara menggunakannya harus didasarkan pada pemilihan preferensial pengobatan non-farmakologis yang tepat. Misalnya, pada pasien yang memenuhi syarat untuk penempatan implantable cardioverter-defibrillator (ICD), keputusan tentang bagaimana menerapkan beta-blocker dan / atau amiodarone harus dibuat berdasarkan penempatan ICD; pada pasien yang memenuhi syarat untuk penempatan alat pacu jantung, bahkan lebih penting untuk membicarakan terapi alat pacu jantung sebelum menerapkan obat antiaritmia, jika tidak, obat tersebut dapat menyebabkan peningkatan penangkapan atau gangguan konduksi; pada pasien dengan takikardia ventrikel, lebih penting lagi untuk mempertimbangkan kebutuhan untuk ablasi transkateter.
1.2 Aritmia yang tidak memerlukan pengobatan
Pasien-pasien ini harus dididik untuk menghindari gaya hidup yang tidak sehat, seperti menghindari atau mengurangi penggunaan stimulan seperti alkohol, kopi, dan teh, yang dapat memperburuk aritmia, dan menghindari aktivitas yang berlebihan, begadang, gelisah, dan marah. Juga penting bahwa pasien diinstruksikan tentang cara meninjau dan memonitor sendiri denyut nadi mereka secara teratur untuk menilai aritmia. Penggunaan obat anti-aritmia pada pasien-pasien ini tidak hanya tidak membantu, tetapi dalam beberapa kasus dapat memperburuk aritmia yang sudah ada atau bahkan menginduksi aritmia baru (efek aritmogenik obat anti-aritmia).
2. Obat intravena perlu dipantau dan dimonitor lebih dekat
Obat intravena umumnya digunakan untuk episode aritmia akut, atau untuk mengembalikan aritmia yang ada. Karena efeknya yang cepat dan kuat, harus berhati-hati untuk memperkuat pemantauan saat menerapkannya.
2.1 Pengetahuan yang memadai tentang kondisi tubuh sebelum pemberian obat
Dalam kasus yang paling mendesak, penting untuk memiliki gambaran singkat tentang kondisi fisik pasien (tentu saja, dalam kasus yang lebih mendesak, resusitasi listrik merupakan pilihan), misalnya, apa penyakitnya? Obat-obatan apa yang sedang dikonsumsi? Berapa denyut jantung saat ini? Berapa lama aritmia berlangsung? Apakah ada gangguan elektrolit? Misalnya, jika pasien dengan fibrilasi atrium (AF) sudah mengalami perpanjangan QTc, hipokalaemia, atau AF yang telah berlangsung selama beberapa hari tanpa ekokardiogram transesofagus dan tanpa antikoagulan sebelum mengatur ulang dengan Ebritt atau Amiodaron, pengobatannya adalah jalan yang sulit.
2.2 Perpanjangan pemantauan yang tepat
Beberapa obat memerlukan pemantauan EKG yang berkepanjangan, misalnya ketika Ebritt digunakan untuk mengembalikan atrial flutter atau fibrilasi atrium, bahkan jika telah kembali ke irama sinus, waktu pemantauan harus diperpanjang untuk mengamati perubahan QTc dan adanya denyut ventrikel prematur dan takikardia ventrikel tip-twisting.
2.3 Mengambil tindakan perlindungan yang diperlukan
Pada pasien usia lanjut, terutama yang memiliki denyut jantung lambat dan takiaritmia berkepanjangan pada hari kerja, penting untuk waspada terhadap adanya disfungsi nodus sinus, yang dihambat terlalu lama oleh titik irama ektopik yang cepat, sehingga henti sinus yang berkepanjangan atau bahkan aritmia ventrikel ganas sekunder kemungkinan terjadi pada saat resusitasi farmakologis. Ada juga kemungkinan bahwa ketika flutter atrium dibalik dengan obat-obatan, frekuensi flutter atrium dapat sedikit melambat (misalnya dari 300 denyut/menit menjadi 260 denyut/menit) karena perlambatan konduksi intra-atrium oleh obat-obatan dan perubahan mendadak dari transmisi ke bawah 2:1 (laju ventrikel 150 denyut/menit) ke transmisi ke bawah 1:1 (laju ventrikel 260 denyut/menit), dan pasien mungkin segera mengalami serangan sindrom As dan membutuhkan resusitasi listrik (saya telah menemukan dua kasus). Penulis juga pernah menjumpai pasien dengan henti sinus berkepanjangan setelah konversi farmakologis dari atrial flutter.
2.4 Berikan dosis pemuatan yang memadai
Bila amiodaron digunakan untuk menghidupkan kembali fibrilasi atrium, penting untuk memberikan dosis pemuatan yang cukup agar efektif. Secara umum, dosis pemuatan 5-7 mg/kg amiodaron harus diberikan kepada pasien dengan berat badan 60 kg, dengan minimal 300 mg dan tambahan 150 mg jika 300 mg tidak dapat dipulihkan. Penulis telah mengamati bahwa jika jarum suntik besar digunakan untuk mendorong fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur atau bahkan takikardia ventrikel tip-twisting dapat terjadi jika kecepatannya cepat.
2.5 Metode pemberian obat yang benar
Penggunaan yang berbeda dari obat yang sama untuk aritmia yang sama mungkin memiliki hasil yang sangat berbeda. Misalnya, ketika menggunakan adenosin atau ATP untuk mengembalikan takikardia supraventrikular paroksismal, perlu menggunakan injeksi peluru agar efektif, yaitu mendorong obat secepat mungkin dalam waktu 12 detik dan kemudian segera mendorongnya secepat mungkin dengan 5 ml larutan garam, sehingga memiliki efek langsung, sebagian besar dalam satu menit atau lebih. Selain itu, disarankan untuk mengindividualisasikan obat, misalnya, ATP sebelumnya diberikan pada 20mg (1 batang) dengan dorongan intravena cepat, tetapi penggunaan ilmiah harus diberikan sesuai dengan berat badan, 0,1-0,3mg / kg, dengan rata-rata 0,2mg / kg (untuk pasien dengan berat 60kg hanya 12mg yang dibutuhkan), yang secara signifikan dapat mengurangi kejadian efek samping.
2.6 Keselamatan dan keamanan bersifat relatif
Karena amiodaron relatif homogen dalam perpanjangan repolarisasi lapisan dalam, tengah dan luar miokardium, perpanjangan interval QT atau bahkan takikardia ventrikel tip-twisting yang disebabkan oleh tiga kelas obat lain jarang terjadi setelah aplikasi, dan karena efektif pada takikardia supraventrikular dan ventrikel, dan dapat digunakan pada pasien dengan infark miokard dan gagal jantung, banyak dokter menganggapnya sebagai aman ” obat mujarab”. Hal ini tidak terjadi, karena pasien dengan QTc yang berkepanjangan dan hipokalaemia juga dapat mengembangkan takiaritmia. Untuk pasien dengan perpanjangan QTc dan hipokalemia, mereka juga dapat mengalami takikardia ventrikel dengan tip-twisting. Untuk pasien yang lebih rentan terhadap takikardia ventrikel dengan tip-twisting (misalnya Ebritt), aman untuk menggunakannya dengan cara yang relatif aman (tidak ada perpanjangan QTc, kalium darah tidak kurang dari 4,0 mmol / L) dan untuk memperhatikan metode pemberian.
3. Dianjurkan untuk mengambil pandangan jangka panjang dalam aplikasi klinis obat oral
Saat menerapkan obat antiaritmia oral, disarankan untuk mengambil pandangan jangka panjang dan berpikir jangka panjang.
3.1 Obat-obatan Kelas I tidak dihilangkan
Dalam perjalanan penggunaan klinis, banyak dokter percaya bahwa meskipun obat Kelas I efektif melawan aritmia, namun obat ini tidak berguna atau bahkan berbahaya dalam mengurangi kematian, dan oleh karena itu meninggalkan penggunaannya bahkan pada pasien tanpa kelainan jantung struktural atau fungsional, malah menyalahgunakan obat lini kedua amiodaron sebagai obat lini pertama yang serba guna. Studi klinis yang tidak menguntungkan bagi obat golongan I adalah pada pasien dengan infark miokard dan gagal jantung, dan selama pasien tidak masuk ke dalam salah satu kategori ini, obat golongan I masih merupakan agen terapi lini pertama yang penting.
Sebaliknya, quinidine adalah satu-satunya obat yang saat ini ada di pasaran yang memiliki efek penghambatan Ito yang signifikan, yang lebih kuat daripada penghambatan aliran natrium. Studi telah menunjukkan bahwa quinidine mengembalikan kubah potensial aksi epikardial, menormalkan segmen ST yang ditinggikan, dan menghambat pembentukan lipatan fase 2 dan onset takikardia ventrikel. Quinidine menormalkan segmen ST pada pasien dengan sindrom Brugada dan secara efektif menghambat perkembangan fibrilasi ventrikel dan aritmia spontan selama pemeriksaan elektrofisiologi. Quinidine juga merupakan alternatif yang efektif untuk terapi ICD pada pasien yang telah dipasangi ICD tetapi telah mengalami beberapa kali guncangan terapeutik, dengan adanya badai listrik pada pasien dengan sindrom Brugada, dan pada pasien anak. Dosis yang direkomendasikan saat ini adalah 10001500 mg/d. Efektivitas dan keamanan quinidine dibandingkan dengan efek ICD belum dikonfirmasi lebih lanjut dalam uji klinis. Dalam penelitian lain yang membandingkan efek flecainide, sotalol, Ibutilide dan quinidine pada enam pasien dengan sindrom QT pendek, ditemukan bahwa hanya quinidine yang dapat memperpanjang interval QT dari (290±13) ms menjadi (405±26) ms, sedangkan tiga obat lainnya tidak memiliki efek ini dan diharapkan menjadi obat untuk pengobatan sindrom QT pendek.
3.2 Perhatian diperlukan dalam kombinasi obat
Perhatian ekstra harus diberikan saat menggabungkan obat antiaritmia, tidak hanya untuk penghambatan autoregulasi nodus sinus, konduksi nodus atrioventrikular dan kontraktilitas miokard, tetapi juga untuk efek sinergis pada perpanjangan interval QTc, terutama pada wanita, pasien dengan gagal jantung, pasien dengan penyakit jantung organik, dan bila juga menggunakan obat yang dapat memperpanjang interval QT seperti antibiotik makrolida dan antidepresan trisiklik. Pemantauan.
4. Perhatikan pemantauan reaksi obat yang merugikan
Pemantauan rutin elektrokardiogram, darah dan urin rutin, fungsi hati dan ginjal, rontgen dada, EKG dan ekokardiogram harus dilakukan bila perlu. Sangat penting untuk mengajukan pertanyaan tentang gejala, melakukan pemeriksaan fisik secara rinci dan membandingkannya dengan data dasar selama pemeriksaan rawat jalan untuk memfasilitasi deteksi dini dan manajemen tepat waktu.
5. Waktu pemberian obat harus disesuaikan secara individual
Beberapa pasien memiliki aritmia yang terkonsentrasi di siang hari, yang lain di malam hari, dan sebagian besar memilikinya baik siang maupun malam. Untuk pasien dengan serangan siang hari saja, serangan ini sering dikaitkan dengan peningkatan tonus simpatis, sehingga beta-blocker kerja sedang lebih disukai, dan satu dosis di pagi hari sudah cukup, hindari obat kerja panjang. Untuk pasien dengan episode nokturnal saja, pemantauan tidur harus dilakukan untuk menyingkirkan aritmia sekunder yang disebabkan oleh gangguan pernapasan saat tidur. Mempertimbangkan kenyamanan dan kepatuhan pasien dalam minum obat dan mengurangi iritasi saluran cerna, bahkan jika obat Q6H diperlukan setiap hari, dapat diminum setelah tiga kali makan dan sebelum tidur.
Karena obat antiaritmia memiliki efek aritmogenik, indikasi dan efek sampingnya harus dikontrol secara ketat dan diterapkan dengan benar. Langkah pertama harus menentukan apakah penggunaan obat antiaritmia diperlukan dan untuk menghindari penyalahgunaan. Cobalah untuk menggunakan obat yang sangat efektif dan memiliki sedikit efek samping. Sebelum menggunakan obat antiaritmia, perhatian harus diberikan pada koreksi iskemia miokard dan kegagalan pompa jantung, dan koreksi gangguan elektrolit, terutama hipokondriasis. Obat-obatan harus dimulai dalam dosis kecil dan secara bertahap ditingkatkan jika tidak efektif, dan kombinasi obat harus dijaga seminimal mungkin. Saat menggabungkan obat antiaritmia dengan obat lain, perhatian harus diberikan pada efek samping dan kontraindikasi timbal balik. Pemantauan jantung harus dilakukan bila obat antiaritmia digunakan secara intravena. Untuk penggunaan jangka panjang, kadar darah harus dipantau jika tersedia. Obat aritmogenik harus dihentikan segera setelah aritmia memburuk atau jika terjadi aritmia baru.
Kesimpulannya, kunci pengobatan farmakologis aritmia adalah untuk mendapatkan pemahaman yang baik tentang mekanisme kerja, efikasi, efek samping dan prinsip-prinsip terapeutik dari setiap obat antiaritmia dan untuk mengindividualisasikan penggunaannya sesuai dengan situasi pasien. Seiring dengan kemajuan penelitian dan berbagai obat antiaritmia baru dikembangkan, nilai klinisnya masih perlu diverifikasi dan penggunaan obat antiaritmia klasik masih perlu dikuasai oleh klinisi. Selama pasien dinilai secara hati-hati, dikelompokkan berdasarkan risiko, individual dalam dosisnya, dimonitor dan tindakan perlindungan yang diperlukan diambil, terapi obat antiaritmia masih aman dan efektif.