I. Konsep.
Penyakit jantung aterosklerotik arteri koroner (CAD) disingkat penyakit arteri koroner, sebagian besar berkembang pada usia paruh baya atau di atasnya, dengan morbiditas dan mortalitas yang secara signifikan lebih tinggi pada pria daripada wanita. Lesi utama CAD adalah deposisi lipid intimal di arteri koroner, membentuk plak aterosklerotik putih kekuningan yang terangkat dengan perubahan jaringan inflamasi di dasar plak, termasuk nekrosis, hiperplasia, fibrosis dan endapan kalsium, dan aterosklerosis. Hasilnya adalah penyempitan lumen arteri koroner, yang bila dikombinasikan dengan spasme arteri koroner dan trombosis, menyebabkan iskemia miokard akut dan nekrosis miokard. Penggunaan pembuluh darah autologus sebagai bahan cangkok bypass untuk memotong arteri koroner yang menyempit atau tersumbat dan mengembalikan suplai darah miokard ke area iskemik dikenal sebagai coronary artery bypass graft (CABG).
II. Manifestasi klinis.
1. Gejala klinis khas penyakit arteri koroner adalah angina episodik, yang merupakan sensasi yang menyakitkan, mencekik, dan meremas di daerah prekordial dan menjalar ke bahu kiri dan tungkai atas kiri atau bahkan leher atau perut bagian atas. Rasa sakitnya bisa berlangsung selama beberapa menit atau jam; disertai dengan keringat dingin. Nyeri dada dapat diredakan dengan penggunaan obat penenang mahkota seperti nitrogliserin. Sebagian pasien datang dengan nyeri epigastrium, sesak di tenggorokan, atau bahkan sakit gigi.
2, angina pektoris secara klinis dikategorikan sebagai angina pektoris eksersional dan angina pektoris spontan. Nyeri dada angina exertional terkait dengan jumlah latihan dan peningkatan konsumsi oksigen miokard, dan dapat dibagi menjadi angina exertional stabil, angina exertional yang baru jadi, angina exertional yang memburuk, dan angina yang rentan. Angina spontan didefinisikan sebagai episode angina yang tidak memiliki hubungan tetap dengan peningkatan konsumsi oksigen miokard. Pada angina spontan ringan, elektrokardiogram menunjukkan penurunan segmen ST selama serangan. Ada juga varian angina pektoris.
3. Kadang-kadang pasien juga dapat hadir dengan infark miokard akut sebagai manifestasi pertama, di mana pasien mengalami nyeri hebat di daerah prekordial dan rasa kematian yang akan segera terjadi. Manifestasi klinis iskemia miokard lokal adalah angina pektoris, dan karena penyakit arteri koroner memburuk, suplai darah miokard lokal dapat berhenti sepenuhnya. Jika tidak ada sirkulasi kolateral yang mapan, nekrosis iskemik miokard lokal dapat terjadi. Presentasi klinisnya adalah infark miokard akut atau perforasi septum ventrikel akut. Terjadi gagal jantung kiri akut atau gagal jantung total, yang pada gilirannya mengakibatkan penurunan tekanan darah dan syok kardiogenik.
4. Sangat sedikit pasien yang dapat hadir dengan infark miokard kronis yang tidak terlihat, yang menyebabkan pembesaran jantung dan gagal jantung kronis. Manifestasi klinis lain dari penyakit arteri koroner bisa berupa kematian mendadak. Sebagian pasien mungkin juga mengalami aritmia.
5. Tidak ada tanda-tanda khusus. Sebagian pasien mungkin menunjukkan bunyi jantung yang rendah. Jika infark miokard hadir dan menyebabkan perubahan hemodinamik di jantung, mungkin ada fitur klinis yang sesuai. Ini termasuk adanya murmur sistolik dengan perforasi septum; dan suara frikatif perikardial dengan eksudasi perikardial setelah infark miokard.
III. Diagnosis.
1. Diagnosis awal dapat dibuat dengan mengambil riwayat medis, memahami gejala dan pemeriksaan fisik.
2. Setiap pasien yang dicurigai menderita penyakit arteri koroner harus menjalani pemeriksaan penunjang yang relevan: termasuk radiografi dada (CXR), elektrokardiogram (EKG, perubahan iskemik miokard atau perubahan infark miokard), ultrasonografi jantung (UCG, inkoordinasi gerakan dinding ventrikel) dan glukosa lipid, enzimologi jantung, troponin dan pengujian tekanan darah ambulatori.
3.Jika temuan di atas sugestif, tes lebih lanjut seperti pemindaian perfusi miokard nuklir (ketidakcocokan perfusi miokard) dan angiografi koroner (CAG) perlu diusulkan.
4. Diagnosis penyakit arteri koroner harus dikonfirmasi oleh kombinasi dari pemeriksaan penunjang di atas, selain diagnosis banding penyakit jantung katup aorta, kardiomiopati obstruktif hipertrofik primer, anomali asal arteri koroner atau fistula arteri koroner, penyakit arteritis Kawasaki, dan penyakit lain yang melibatkan arteri koroner dan jembatan miokard arteri koroner.
IV. Operasi CABG
Pengobatan penyakit arteri koroner saat ini dapat dibagi ke dalam tiga kategori: terapi obat medis (nitrat, blocker, antagonis kalsium), terapi intervensi (misalnya, PTCA, stenting endovaskular, angioplasti laser, spinotomi plak) dan terapi bedah. Perawatan bedah terutama melibatkan penggunaan pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) untuk merekonstruksi saluran darah untuk miokardium iskemik, meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium, meringankan dan menghilangkan gejala angina, meningkatkan fungsi miokard dan memperpanjang harapan hidup. Dalam beberapa tahun terakhir, pengobatan intervensi untuk penyakit arteri koroner berkembang pesat, dengan PTCA atau intervensi yang lebih maju lebih disukai untuk sebagian besar pasien dengan penyakit ringan, lesi cabang tunggal atau ganda. Pasien yang disaring untuk terapi intervensi yang mengarah ke CABG akan didominasi oleh mereka yang memiliki lesi multi-cabang yang parah atau operasi ulang, sehingga meningkatkan kesulitan dan risiko prosedur pembedahan. Dalam beberapa tahun terakhir, uji klinis laser perforasi miokard dan rekonstruksi aliran darah dan transplantasi sel induk untuk miokardium nekrotik telah memiliki beberapa efek dalam meningkatkan suplai darah miokard dan meredakan serta mengurangi gejala, dan sekarang terus diamati dan dipelajari.
1. Indikasi untuk pembedahan: CABG terutama diindikasikan pada kasus-kasus di mana angina pektoris tidak dapat diatasi dengan perawatan medis dan mempengaruhi pekerjaan dan kehidupan, di mana batang utama atau cabang utama arteri koroner ditemukan mengalami stenosis secara signifikan oleh pemeriksaan CAG (penyempitan diameter pembuluh darah lebih dari 50%, yaitu pengurangan area lumen lebih dari 75%), di mana aliran darah di ujung distal stenosis tidak terhalang (diameter cabang koroner pada anastomosis donor di atas 1.5mm), dan di mana kateterisasi jantung kiri dan Ventrikulografi kiri menunjukkan fungsi ventrikel kiri yang baik (EF > 30%). Lokasi dan derajat stenosis koroner, kondisi pembuluh darah distal ke stenosis, fungsi sistolik ventrikel kiri dan adanya aneurisma dinding ventrikel harus diklarifikasi oleh CAG sebelum prosedur CABG yang diusulkan.
(1) Lesi utama kiri atau lesi seperti utama kiri dengan stenosis lebih dari 50%.
(2) Lesi pada tiga cabang arteri koroner dengan stenosis lebih dari 75%.
(3) Lesi arteri koroner yang dikombinasikan dengan gangguan fungsi ventrikel kiri, di mana revaskularisasi miokard dapat memperbaiki gejala dan fungsi jantung.
(4) Infark miokard yang dipersulit oleh tumor dinding ventrikel, perforasi septum ventrikel, regurgitasi mitral, dll. yang memerlukan koreksi bedah secara simultan.
(5) Mereka yang mengalami restenosis atau komplikasi setelah terapi intervensi.
(6) Angina pektoris tidak stabil dengan serangan yang sering terjadi dan risiko infark miokard.
(7) Lesi utama kiri yang parah dengan angina pektoris dan risiko kematian mendadak.
(8) Infark miokard akut dengan komplikasi berat dengan ketidakstabilan hemodinamik seperti perforasi septum, di mana pengobatan medis tidak efektif atau sering terjadi serangan angina setelah infark miokard.
(9) Iskemia miokard akut, penurunan tekanan darah atau gangguan irama yang tidak dapat diatasi selama PTCA, di mana intervensi medis seperti dukungan IABP telah gagal.
(10) Iskemia miokard akut pada periode perioperatif CABG dan komplikasi intervensi, ini termasuk diseksi arteri koroner dan perdarahan ruptur arteri koroner yang disebabkan selama CAG atau PTCA.
2. Persiapan pra-operasi: Penilaian komprehensif fungsi jantung pasien, kondisi sistemik dan karakteristik lesi di setiap cabang arteri koroner harus dilakukan sebelum prosedur untuk meningkatkan fungsi jantung, memperbaiki aritmia dan melakukan berbagai tindakan pencegahan infeksi. Untuk pasien dengan penyakit arteri koroner, perawatan psikologis pra operasi dan persiapan mental harus ditekankan untuk mengurangi terjadinya infark miokard.
(1) Meningkatkan pemeriksaan pra operasi sirkulasi ekstrakorporeal, termasuk fungsi hati, ginjal dan pernapasan pasien, kondisi arteri karotis dan kondisi vena saphena di tungkai bawah. Jika arteri radialis akan digunakan sebagai bahan vaskular bypass, tes Allen harus dilakukan sebelum operasi.
(2) Perawatan pra-operasi meliputi pengendalian konsumsi oksigen miokard (mengendalikan tekanan darah dan denyut jantung) dan meningkatkan perfusi miokard. Untuk tujuan ini, banyak pasien yang diberikan beta-blocker pra-operasi, calcium channel blocker, ACEI dan nitrat, yang dapat digunakan sampai hari pembedahan.
(3) Pasien yang menggunakan antikoagulan yang bekerja dengan trombosit seperti aspirin dan Bolivar sebelum pembedahan, harus dihentikan selama lebih dari 5 hingga 7 hari dalam pembedahan elektif. Selama penghentian, jika antikoagulasi diperlukan untuk angina tidak stabil, injeksi subkutan heparin molekul rendah adalah pilihan.
(4) Tes fungsi paru secara rutin dilakukan pada pasien. Tes ini harus dihindari pada pasien dengan lesi utama kiri yang parah dan angina yang tidak terkendali dengan pengobatan.
(5) Obat tidur diberikan pada malam sebelum pembedahan jika tidak dikontraindikasikan (misalnya, sindrom apnea tidur pernapasan); sejumlah kecil obat penenang juga dapat diberikan pada hari pembedahan untuk mengurangi peningkatan konsumsi oksigen miokard akibat stres mental.
3. Metode pembedahan: Pembesaran bedah yang baik, lampu depan sumber cahaya dingin, instrumen bedah mikro dan program re-vaskularisasi lengkap sangat penting untuk keberhasilan pembedahan.
(1) Blok aorta naik dengan menggunakan teknik sirkulasi ekstrakorporeal, CABG di bawah henti jantung: saat ini dipilih oleh sebagian besar ahli bedah jantung di seluruh dunia.
(2) Normotermik, off-pump CABG (OPCAB): digunakan pada pasien tertentu dengan faktor risiko tinggi untuk sirkulasi ekstrakorporeal, seperti gabungan insufisiensi pernapasan, insufisiensi ginjal, stenosis karotis, dan plak aterosklerotik yang parah pada aorta asendens.
(3) Rute pembedahan klasik untuk CABG adalah melalui insisi median sternum, selain insisi parasternal dan insisi kecil di sternum bawah.
(4) Pembuluh darah bypass yang digunakan sebagai CABG termasuk arteri mamaria interna kiri, arteri mamaria interna kanan, vena safena besar, vena safena kecil, arteri radialis, dan yang lebih jarang, arteri gastroretinalis, arteri dinding perut inferior, vena sefalika, dan arteri limpa.
(5) Dalam kasus stenosis arteri koroner multipel atau/dan multipel, vena saphena tunggal atau arteri torakalis interna dapat digunakan untuk anastomosis ujung-ke-sisi dan lateral berurutan atau serpentin dengan beberapa pembuluh stenotik yang berdekatan.
(6) Komplikasi infark miokard seperti aneurisma dinding ventrikel, perforasi septum ventrikel, insufisiensi katup mitral akibat otot papiler atau pecahnya tendon, juga dapat diobati dengan pembedahan, seperti eksisi aneurisma dinding ventrikel, perbaikan perforasi septum dan penggantian katup mitral, dan, tergantung pada situasinya, pencangkokan bypass arteri koroner.
(7) Re-stenosis arteri koroner setelah pembedahan dapat diobati dengan operasi kedua atau ketiga.
(8) Selain itu, juga tersedia cangkok bypass arteri koroner sayatan kecil (MIDCAB), cangkok bypass arteri koroner berbantuan torakoskopik (CABG berbantuan video) dan cangkok bypass arteri koroner sirkulasi ekstrakorporeal tertutup (CABG port-acces CABG).
4. Komplikasi pembedahan: Sama seperti untuk pembedahan jantung langsung secara umum, pemeliharaan volume darah dan keseimbangan elektrolit pasca operasi, ventilasi buatan yang memadai dan pencegahan infeksi. Penekanan khusus harus diberikan pada sedasi pasca operasi yang memadai dan kontrol tekanan darah; nitrogliserin intravena untuk meningkatkan suplai darah koroner; manajemen aritmia yang tepat waktu, terutama gangguan irama ventrikel; antikoagulasi dini pada pasien yang menjalani endarterektomi koroner atau pasien yang memiliki penyakit arteri koroner yang menyebar.
(1) Iskemia miokard selama pembedahan (infark miokard perioperatif) terutama terkait dengan patensi pembuluh bypass. Pengamatan aktif EKG dan, jika perlu, enzimologi miokard dan penilaian ultrasonografi perubahan sistolik ventrikel kiri adalah tindakan untuk mendeteksi iskemia miokard perioperatif sedini mungkin.
(2) Aritmia perioperatif, yang paling umum adalah fibrilasi atrium pascaoperasi, terutama pada pasien usia lanjut, terjadi pada sekitar 22% hingga 30% kasus. Aritmia ventrikel.
(3) Komplikasi neurologis, dilaporkan setinggi 5 hingga 6 persen.
(4) Perdarahan, tamponade jantung.
(5) Komplikasi paru tambahan lainnya dan emboli vena dalam, infeksi mediastinum, gagal ginjal, penyembuhan sayatan ekstremitas bawah yang buruk, hipertensi, diabetes mellitus, dll.
Secara umum, 30%-35% gejala pasien benar-benar hilang setelah CABG, 75%-90% pasien mengalami penurunan angina secara signifikan, dan 4%-6% memburuk. Tingkat kematian operasi juga dipengaruhi oleh sejumlah faktor, dengan kelompok besar di banyak pusat medis saat ini melaporkan tingkat kematian 1% hingga 3%. Insufisiensi ventrikel kiri pra-operasi dan fraksi ejeksi di bawah 30% memiliki tingkat kematian yang jauh lebih tinggi. Kelangsungan hidup setelah pembedahan tergantung pada derajat revaskularisasi, jumlah cabang, usia pasien dan faktor lainnya. Tingkat kelangsungan hidup yang biasa terjadi pada 5 dan 10 tahun setelah CABG saja adalah 79% -88% dan 52% -66% atau lebih tinggi.
(1) Faktor risiko untuk CABG meliputi: usia lanjut >70 tahun, wanita, CABG ulangan, CABG darurat, fungsi jantung kiri yang rendah terutama fraksi ejeksi ventrikel kiri (EF) di bawah 25% dengan gagal jantung kongestif, lesi batang utama kiri dan lesi tiga cabang koroner yang menyebar.
(2) Faktor risiko yang dapat meningkatkan mortalitas pascaoperasi dini termasuk infark miokard gelombang Q patologis yang berdurasi kurang dari 30 hari, dikombinasikan dengan disfungsi organ lainnya (diabetes, insufisiensi ginjal stadium akhir, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit pembuluh darah perifer obstruktif, dll.) dan kegagalan untuk menggunakan arteri mamaria interna (arteri torakalis interna).
(3) Patensi jangka panjang dari pembuluh bypass saat ini dianggap paling cocok untuk bypass arteri mamaria interna -cabang turun anterior kiri. 90% dari arteri mamaria interna ke bypass cabang turun anterior tetap paten pada 10 dan 20 tahun pasca operasi. Patensi arteri radial adalah 83% pada 4 sampai 7 tahun, tetapi hal ini terkait dengan apakah stenosis arteri koroner target lebih besar dari 70%. Tingkat patensi 5 tahun dan 10 tahun untuk bypass vena saphena masing-masing adalah 74% dan 41%; namun, jika vena saphena dianastomosis dengan cabang anterior descending, tingkat patensi 5 tahun juga bisa setinggi 81%.
6. Tindakan pencegahan pasca operasi.
(1) Terapi antikoagulasi pasca operasi perlu diperhatikan. Untuk pasien dengan kondisi pembuluh darah koroner distal yang buruk atau kondisi pembuluh darah bypass yang buruk yang ditemukan secara intraoperatif dan dengan sedikit cairan drainase dada 3 jam setelah pembedahan, injeksi subkutan heparin molekul rendah (misalnya Speedy Bilin, Faanming) dapat diberikan sedini mungkin untuk antikoagulasi. Untuk pasien tanpa ulkus peptikum yang parah, aspirin enteral 50 mg/d hingga 100 mg/d secara rutin diberikan pascaoperasi (jembatan intravena lebih baik dengan aspirin daripada tanpa aspirin). Pansentine juga dapat diberikan secara oral pada saat yang sama pada periode awal pasca operasi (dalam 3 bulan).
(2) Ketika fibrilasi atrium pascaoperasi terjadi, hal ini dapat dihilangkan dengan menghilangkan pemicu fibrilasi atrium seperti hipovolemia dan tekanan perfusi arteri yang rendah pada mereka yang stabil secara hemodinamik. Karena laju ventrikel yang cepat menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen miokard, maka laju ventrikel dapat dikurangi dengan pemberian injeksi amiodaron (kortolon) intravena, beta-blocker, dll.
(3) Karena kemungkinan iskemia miokard perioperatif, perhatian awal diberikan untuk mengendalikan tekanan darah dan denyut jantung. Gunakan beta-blocker, (Pell) injeksi nikardipin hidroklorida, Hersinol, dll. Pemompaan nitrogliserin intravena awal. Jika pembuluh bypass yang dipilih termasuk arteri radialis, penghambat kalsium (misalnya, Hepcidisol, nicardipine, dll.) juga harus ditambahkan.
(4) Hipertensi reaktif dan glukosa darah yang meningkat setelah pembedahan harus dikontrol secara agresif dengan agen antihipertensi dan insulin.
(5) Pemeriksaan menyeluruh dianjurkan 3 bulan hingga 6 bulan setelah pembedahan untuk peninjauan dan penyesuaian rejimen pengobatan yang tepat waktu.
(6) Tingkat patensi jangka panjang pembuluh darah jembatan pascaoperasi terkait dengan tingkat lipid pasien. Diet rendah lemak dan terapi anti-lipid jika perlu direkomendasikan setelah pemulihan bedah.