I. Klasifikasi patogenesis etiologi
1. Penyakit kuning hemolitik;
2. Penyakit kuning hepatoseluler;
3. Penyakit kuning depresi bilier;
4. Penyakit kuning non-haemolitik kongenital.
II. Klasifikasi berdasarkan sifat bilirubin
(a) Penyakit kuning dengan peningkatan bilirubin non-konjugasi
1. Produksi bilirubin yang berlebihan
2. Gangguan penyerapan bilirubin
3. Gangguan pengikatan bilirubin
(ii) Penyakit kuning dengan bilirubin terkonjugasi yang meningkat secara dominan. Hal ini dapat disebabkan oleh gangguan transportasi bilirubin di dalam hepatosit, gangguan ekskresi, atau gangguan penyerapan, pengikatan, dan ekskresi bilirubin.
Terlepas dari klasifikasinya, penyakit kuning pada akhirnya diakibatkan oleh kelainan pada satu atau lebih komponen metabolik bilirubin.
Mekanisme dan fitur klinis dari berbagai jenis penyakit kuning
I. Penyakit kuning hemolitik
Apabila sejumlah besar sel darah merah dihancurkan (hemolisis), kelebihan bilirubin tak terkonjugasi diproduksi, yang melebihi kapasitas sel hati untuk mengambil, mengikat dan mengeluarkannya, mengakibatkan retensi bilirubin tak terkonjugasi dalam darah dan penyakit kuning.
Fitur.
(1) Ikterus ringan pada sklera, dengan demam, sakit punggung, dan sering kali ditandai dengan pucatnya kulit dan selaput lendir selama serangan akut (krisis hemolitik);
(2) Tidak ada pruritus pada kulit;
(3) Terdapat splenomegali;
(4) Terdapat tanda-tanda hiperproliferasi sumsum tulang, seperti peningkatan retikulosit darah perifer, adanya sel darah merah berinti, dan proliferasi aktif sistem sel darah merah sumsum tulang;
(5) Peningkatan bilirubin serum total, biasanya tidak melebihi 85 μmol/L, terutama bilirubin tak terkonjugasi;
(6) Peningkatan urobilinogen urin tanpa bilirubin, hemoglobinuria pada serangan akut, dan peningkatan hemoglobin yang mengandung zat besi urin pada hemolisis kronis;
Penyakit kuning hepatoseluler
Akibat lesi hepatoseluler, penyerapan, pengikatan dan ekskresi bilirubin terganggu, mengakibatkan sejumlah besar bilirubin tak terkonjugasi tertahan di dalam darah, sementara kerusakan hepatosit dan/atau kerusakan struktural lobulus hati mengakibatkan ketidakmampuan bilirubin terkonjugasi untuk mengalir secara normal ke dalam saluran empedu kecil dan aliran balik ke dalam cairan limfatik hati dan darah, yang mengakibatkan penyakit kuning.
Fitur.
(1) Kulit dan sklera berwarna kuning pucat sampai kuning keemasan, dan kulit kadang-kadang terasa gatal;
(2) Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dan terkonjugasi dalam darah;
(3) Bilirubin positif dalam urin dan sering meningkatkan urobilinogen, tetapi pada puncak penyakit, urobilinogen berkurang atau tidak ada karena stasis intrahepatik;
(4) Peningkatan signifikan dalam transaminase serum;
(5) Penanda darah virus hepatitis sering kali positif;
(6) Biopsi hati penting untuk diagnosis penyakit hati yang menyebar.
(3) Penyakit kuning depresi bilier
Depresi bilier intrahepatik mengacu secara molekuler dan sitologis pada pengurangan produksi dan sekresi empedu, serta stagnasi dan konsentrasi aliran empedu. Depresi bilier intrahepatik terjadi baik sendiri atau bersamaan dengan kerusakan parenkim hati, dan mekanisme yang terlibat dalam produksinya adalah kompleks dan melibatkan sejumlah faktor.
(1) Perubahan struktural dan fungsional membran plasma hepatosit: Membran plasma hepatosit terdiri dari bilayer cair protein mosaik seperti lipid (pembawa, reseptor, protein struktural, dan enzim), dengan rasio tertentu dari fosfolipid terhadap kandungan kolesterol pada membran plasma untuk mempertahankan mikroviskositas membran normal dan fluiditas membran, dalam kaitannya dengan pergerakan pembawa dan aktivitas Na + – K + -ATPase (pompa natrium) yang sangat penting. Produksi dan sekresi empedu serta pengangkutan zat terlarut empedu ke dan dari hepatosit bergantung pada integritas struktural membran plasma hepatosit dan fungsinya. Kerusakan hepatosit yang disebabkan oleh klorpromazin, estradiol, asam stannous, endotoksin, dan hipoksia dapat meningkatkan kandungan kolesterol membran plasma dan mengurangi fluiditas membran dan aktivitas pompa natrium, yang mengakibatkan berkurangnya sekresi empedu dan aliran empedu;
(2) Disfungsi mikrofilamen dan mikrotubulus: pengangkutan asam empedu, pergerakan natrium dan air ke dalam lumen saluran empedu kapiler dan aksi peristaltik dan kontraktil yang terkoordinasi dari saluran empedu perikapiler berkurang, mengakibatkan berkurangnya aliran empedu dan mobilitas ke depan;
(3) Peningkatan permeabilitas membran saluran empedu kapiler dan persimpangan ketat, difusi atau refluks molekul zat terlarut dalam empedu ke daerah sekitarnya, sehingga air dalam empedu berkurang;
(4) Metabolisme asam empedu yang tidak normal: hidroksilasi yang tidak adekuat, pembentukan asam monohidroksikolat beracun atau asam litobilier, menyebabkan nekrosis hepatosit dan epitel saluran empedu halus.
Fitur.
(1) Kulit kuning kusam, kuning-hijau atau coklat kehijauan;
(2) Pruritus pada kulit menonjol dan sering terjadi sebelum timbulnya penyakit kuning;
(3) Peningkatan bilirubin dalam darah, terutama bilirubin terkonjugasi, dengan respons langsung terhadap uji bilirubin kualitatif;
(4) Bilirubin urin positif, tetapi urobilinogen berkurang atau tidak ada;
(5) Urobilinogen feses berkurang atau tidak ada, dengan feses tampak berwarna abu-abu muda atau vitrifikasi;
(6) Peningkatan kolesterol total serum, alkali fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase dan lipoprotein-X positif.
IV. Penyakit kuning non-haemolitik kongenital
1. Sindrom Gilbert
Hal ini disebabkan oleh gangguan penyerapan bilirubin bebas oleh hepatosit dan defisiensi glukuronosiltransferase dalam mikrosom. Terdapat peningkatan bilirubin non-konjugasi dalam serum, tes fungsi hati normal, kerapuhan eritrosit normal, pembentukan kandung empedu yang baik dan tidak ada biopsi hati yang abnormal.
2.Sindrom Dubin-Johnson
Hal ini disebabkan oleh gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi dan anion organik lainnya (indocyanine green, agen kontras sinar-X) dari hepatosit ke saluran empedu kapiler, yang mengakibatkan peningkatan bilirubin terkonjugasi serum tetapi penyerapan dan pengikatan bilirubin normal. Kantung empedu sering tidak divisualisasikan dengan kolangiokontras oral. Hati memiliki penampilan hitam kehijauan (hati hitam) dan biopsi hati menunjukkan partikel pigmen coklat yang menyebar (melanin atau multimer metabolit adrenalin) di dalam hepatosit.
3. Sindrom Rotor
Karena cacat bawaan dalam penyerapan bilirubin bebas dan ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit, terdapat peningkatan bilirubin terkonjugasi yang dominan dalam darah dan penurunan dalam tes ekskresi indocyanine green (ICG). Kolangiogram biasanya berkembang dengan baik, tetapi jarang tidak. Biopsi hati normal dan tidak ada partikel pigmen dalam hepatosit.
4. Sindrom Crigler-Najjar
Sindrom Crigler-Najjar disebabkan oleh kurangnya glukuronosiltransferase dalam hepatosit, yang mengakibatkan tingginya konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam darah, dan dapat dipersulit oleh ikterus nuklir.