Angina Spastik Koroner (CSA) mengacu pada penyempitan spastik sementara dari batang utama dan cabang utama arteri koroner subepicardial (arteri koroner), yang mengakibatkan berbagai tingkat oklusi lumen dan iskemia transmural atau non-transmural di daerah miokard yang dipersarafi. Sebuah studi multisenter terhadap 2251 pasien angina pektoris di Jepang pada tahun 2000 menunjukkan tingkat deteksi kejang koroner yang sangat tinggi, yaitu 40,9%.1 Evolusi konsep dari angina varian menjadi angina vasospastik: Konsep angina varian pertama kali diperkenalkan oleh Prinzmetal pada tahun 1959. Pertama kali diusulkan oleh Prinzmetal pada tahun 1959, dan namanya mencerminkan perbedaan antara manifestasi klinis penyakit ini dan angina exertional, yaitu adanya “variasi” dalam faktor risiko, manifestasi klinis, perubahan elektrokardiografi dan metode pengobatan. “Variasi” sentral adalah “elevasi segmen ST sementara yang terdeteksi selama episode nyeri dada saat istirahat”, yang merupakan kunci diagnosis varian angina. Dengan berkembangnya angiografi koroner dan tes provokasi obat, penelitian telah mengkonfirmasi bahwa patogenesis varian angina adalah kejang arteri koroner. Pada kasus oklusi tidak lengkap dari spasme koroner yang menyebabkan iskemia non-transmural, presentasi klinisnya adalah nyeri dada dengan depresi segmen ST; pada kasus oklusi lengkap dari spasme koroner yang menyebabkan iskemia transmural, presentasi klinisnya adalah nyeri dada dengan elevasi segmen ST (yaitu angina varian klasik). Anehnya, depresi segmen ST lebih sering terjadi pada kejang koroner daripada elevasi [2-4]. Hal ini menunjukkan bahwa konsep varian angina lebih sempit dan sesuai dengan subtipe angina yang jarang terjadi dengan vasospasme, sedangkan CAS lebih luas dan lebih obyektif, dan nomenklaturnya lebih kondusif untuk diagnosis dan pengelolaan penyakit. Namun, karena sedikitnya jumlah tes stimulasi yang dilakukan di Cina, diagnosis CAS masih sangat bergantung pada fitur klinis dan elektrokardiografi, sehingga konsep varian angina akan terus digunakan untuk waktu yang lama untuk waktu yang akan datang.2. Kejang pembuluh darah secara luas terlibat dalam pengembangan penyakit arteri koroner: awalnya, diperkirakan bahwa kejang koroner sering terjadi atas dasar arteri koroner normal. Namun demikian, penelitian telah menemukan bahwa berbagai tingkat stenosis sering terdapat di lokasi kejang koroner. Bahkan jika tidak ada stenosis yang ditemukan pada angiografi koroner (yang disebut arteri koroner normal), ultrasonografi intravaskular masih menunjukkan lesi ateromatosa yang jelas di lokasi kejang. Penelitian lebih lanjut menemukan bahwa segmen koroner dengan spasme yang diinduksi obat rentan terhadap perkembangan plak, menunjukkan bahwa spasme pada gilirannya dapat mendorong pembentukan plak. Mekanisme yang mungkin terjadi adalah, bahwa aliran darah yang berkurang atau bahkan stagnan selama kejang koroner mengaktifkan trombosit dan sistem koagulasi, memicu proliferasi otot polos pembuluh darah. Pada awal tahun 1970-an, diakui bahwa kejang koroner bukan hanya komponen kunci dari varian angina, tetapi juga terlibat dalam pengembangan banyak jenis sindrom koroner akut seperti angina tidak stabil, infark miokard dan kematian jantung mendadak. Studi CASPAR [5] melibatkan 488 pasien dengan dugaan sindrom koroner akut dengan nyeri dada, dan angiografi koroner tidak menunjukkan adanya lesi pelaku pada 1/3 pasien, di mana 50% di antaranya memiliki arteri koroner positif yang diprakarsai ACH. tes kejang positif. Sindrom koroner akut memiliki dasar patologis yang sama, yaitu trombosis yang mengikuti pecahnya plak. Kejang koroner dapat menjadi pemicu utama pecahnya plak yang rentan: kejang menghasilkan gaya geser yang diterapkan pada lesi koroner, menyebabkan penataan ulang sel endotel dan pecahnya atau pecahnya fibrous cap, mengekspos isi plak yang sangat koagulabel ke aliran darah dan memicu trombosis dan oklusi lumen. Selain itu, pasien dengan kejang koroner sering mengalami perubahan seperti hiperkoagulasi, berkurangnya aktivitas fibrinolitik, dan aktivasi trombosit dan molekul adhesi, yang merupakan keadaan rawan trombus dari sindrom koroner akut. Insufisiensi endotel yang terjadi selama perkembangan sindrom koroner akut dan pelepasan zat vasoaktif selama aktivasi trombosit dapat menyebabkan perkembangan kejang arteri koroner. Oleh karena itu, selain stabilisasi plak dan terapi antitrombotik, terapi spasme anti-vaskular juga penting dalam pencegahan dan pengobatan sindrom koroner akut. Meskipun tidak cukup perhatian telah diberikan kepada hal ini dalam komunitas medis dalam negeri, dengan meluasnya penggunaan antagonis kalsium (CCB) pada hipertensi, secara objektif mungkin juga memainkan peran dalam mencegah dan mengobati kejang koroner.3. Angina vasospastik mungkin merupakan penyakit alergi:Etiologi kejang koroner bervariasi dari orang ke orang dan patogenesisnya belum sepenuhnya dipahami, tetapi umumnya diyakini terkait dengan disfungsi endotel vaskular, peningkatan Ca2 intraseluler, dan peningkatan kadar kolesterol dalam darah. + konsentrasi, stres oksidatif, tonus otonom abnormal, dan faktor genetik. Selain itu, ada hipotesis mekanistik yang kurang familiar, yaitu angina alergi. braunwald sebelumnya mendalilkan bahwa reaksi alergi dapat bekerja pada otot polos koroner melalui mediator seperti histamin dan leukotrien untuk menginduksi CSA. kounis dan zavras mengaitkan angina klasik, nyeri dada, dan reaksi alergi yang terjadi bersamaan, peningkatan mediator inflamasi, dan mengusulkan “Ada dua jenis sindrom Kounis: tipe 1, di mana serangan alergi akut memicu CAS dan enzim miokard dan troponin mungkin normal atau meningkat, dan pasien sering tidak memiliki faktor risiko koroner dan arteri koroner normal. tipe 2, di mana serangan alergi akut memicu erosi plak atau Presentasi klinisnya adalah infark miokard akut dan pasien sering kali memiliki penyakit aterosklerotik koroner yang sudah ada sebelumnya. Mediator inflamasi, sitokin dan kemokin yang dilepaskan selama reaksi alergi adalah agen vasospasmogenik yang kuat dan merupakan dasar patofisiologis untuk kejadian koroner akut berulang dan reaksi alergi atau hipersensitivitas pada pasien dengan sindrom Kounis. Tsigkas et al[6] dan Kumar et al[7] menunjukkan bahwa aktivasi sel mast intrakoroner adalah mekanisme baru kejang koroner dan bahwa ada ambang batas untuk pelepasan zat spasmogenik (histamin, enzim fibrinolitik, kimotripsin, leukotrien, tromboksan, dll.) yang, bila terlampaui, dapat memicu CAS dan/atau pecahnya plak. Meskipun secara klinis reaksi alergi jarang mengakibatkan nyeri dada atau perubahan segmen ST, sindrom Kounis bukanlah kondisi yang langka dan lebih mungkin terjadi daripada yang diperkirakan. Zat-zat alergi seperti aspirin, lansoprazole, ACE inhibitor, agen kontras, amoksisilin, ibuprofen dan sefuroksim telah dilaporkan [8-15], dan penempatan seperti stent juga dapat memicu reaksi hipersensitivitas lokal dan vasospasme. Oleh karena itu, pasien dengan CSA harus ditanyai secara hati-hati untuk mengetahui riwayat reaksi alergi, dan tes antibodi dan kulit harus dilakukan jika dicurigai adanya alergi. Sebaliknya, pasien dengan reaksi hipersensitivitas sistemik harus dinilai secara selektif untuk penanda cedera miokard seperti enzim jantung dan troponin. Jika dicurigai angina alergi, terapi stabilisator sel mast mungkin bermanfaat [7]. Tes provokasi obat adalah cara utama untuk mendiagnosis angina vasospastik: walaupun nyeri dada istirahat dikombinasikan dengan elevasi segmen ST sementara sangat spesifik untuk diagnosis CAS dan dapat didiagnosis secara langsung secara klinis [16], depresi segmen ST lebih sering terjadi pada kejang koroner daripada elevasi, dan hanya sebagian kecil pasien yang dapat memiliki EKG yang dilakukan pada waktunya dan memiliki elevasi segmen ST yang terdeteksi. Alat diagnostik konvensional lainnya memiliki nilai yang terbatas: pemantauan EKG ambulatori tidak selalu menangkap episode CAS; tes pelat latihan memiliki nilai yang terbatas karena jarang terjadi pada siang hari[2]; dan angiografi koroner konvensional memiliki probabilitas yang sangat rendah untuk mendeteksi kejang spontan. Oleh karena itu, untuk sebagian besar pasien, hanya pengujian provokasi obat pada angiografi koroner yang dapat secara akurat mendiagnosis CAS, yang disebut “melihat adalah percaya” [4]. Sebaliknya, durasi kerja ACH sangat singkat, dan kejang yang terinspirasi akan hilang dengan sendirinya setelah 1 hingga 2 menit, tanpa memerlukan nitrat. Sebaliknya, kejang yang diinduksi ergometrin harus dihilangkan dengan nitrogliserin dan oleh karena itu berdampak pada uji provokasi pembuluh darah lainnya. Ong et al [18] secara rutin melakukan ACH pada pasien dengan nyeri dada tanpa stenosis koroner yang signifikan pada lebih dari 500 kasus per tahun tanpa komplikasi, mencatat bahwa prosedur keselamatan yang paling penting adalah meningkatkan dosis ACH secara bertahap. Karena tes provokasi obat dapat, dalam kasus yang ekstrim, memprovokasi vasospasme yang tidak terkendali, yang menyebabkan aritmia yang mematikan atau bahkan kematian mendadak [16], ada pendekatan konservatif untuk pengujian provokasi di China, di mana hubungan dokter-pasien sedang dalam masa transisi. Namun, mengingat kesamaan kejang koroner dan spesifisitas pengobatannya, uji coba provokasi ACH harus dipromosikan secara aktif dan mantap di Cina, dan akhirnya secara rutin diberikan kepada pasien dengan nyeri dada tanpa stenosis koroner yang signifikan, memberikan kondisi untuk studi epidemiologi dan diagnostik CAS lebih lanjut di Cina. Kemajuan baru dalam pengobatan: terapi obat adalah fondasi, sementara terapi perangkat masih kontroversial. Penghapusan kebiasaan merokok dan pemicu lainnya merupakan prasyarat untuk pengobatan, dan CCB serta obat berbasis nitrat merupakan landasan pengobatan. Sebagian besar pasien dengan kejang arteri koroner diobati secara efektif dengan pengobatan dan memiliki prognosis yang baik jika mereka tidak memiliki stenosis koroner yang signifikan [19]. Namun, bahkan dengan pengobatan farmakologis yang memadai, 5-30% pasien terus mengalami serangan angina atau bahkan infark miokard dan, dalam kasus yang jarang terjadi, kematian aritmia mendadak. Tidak ada konsensus tentang apakah dan kapan harus menggunakan stent, cardioverter-defibrillator (ICD), alat pacu jantung dan perawatan lainnya. Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat sejumlah laporan tentang stenting koroner untuk angina varian refrakter obat. Secara teoritis, karena lesi stenotik koroner cenderung menjadi dasar patologis untuk vasospasme, penempatan stent pada segmen lesi koroner, terutama yang konsisten dengan episode EKG atau dikonfirmasi oleh tes provokasi obat, mungkin efektif dalam mencegah kejang ulang dan serangan angina. Mohri et al [20] menganalisis 117 pasien dengan CAS, dan meskipun semua menginduksi nyeri dada dan perubahan EKG iskemik, 25% gagal menginduksi kejang pada pembuluh subepicardial yang besar, menunjukkan bahwa kejang mikrovaskular ada. Insiden aritmia mematikan seperti blok atrioventrikular, blok sinus, henti sinus, takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel setinggi 5% sampai 10% dengan CSA [21]. Kejang koroner mungkin merupakan salah satu penyebab utama kematian jantung mendadak pada pasien tanpa penyakit jantung organik. Meskipun beberapa orang masih bersikeras bahwa CAS adalah penyakit yang dapat diobati secara medis dan percaya bahwa pasien dengan aritmia gabungan (bahkan yang mematikan) tidak perlu dipasangi ICD [4]. Namun, pengobatan farmakologis tidak menghilangkan terjadinya aritmia ganas. Oleh karena itu, stratifikasi risiko dapat menjadi kunci masalah: menyaring pasien yang berisiko tinggi mengalami kematian mendadak untuk implantasi ICD atau alat pacu jantung. Pasien dengan sinkop terkait angina dan kejang arteri koroner dengan aritmia parah yang terdokumentasi, sekarang dianggap berisiko lebih besar mengalami kematian jantung mendadak. Selain itu, EKG rutin EKG difus elevasi segmen ST [2, 22] atau vasospasme yang mempengaruhi beberapa cabang koroner juga merupakan predisposisi fibrilasi ventrikel dan kematian jantung mendadak. Pada pasien berisiko tinggi ini, penempatan ICD dapat dipertimbangkan sebagai tindakan pencegahan.