Definisi keadaan darurat hipertensi
Kenaikan tekanan darah yang signifikan atau cepat (tekanan darah sistolik >200mmHg atau tekanan darah diastolik >130mmHg) pada pasien hipertensi, baik selama perkembangan penyakit atau sebagai akibat dari beberapa pemicu.
atau tekanan darah diastolik >130 mmHg), sering kali disertai dengan kerusakan organ target seperti jantung, otak, ginjal dan retina, adalah sindrom klinis serius yang mengancam jiwa.
Klasifikasi keadaan darurat hipertensi
I. Keadaan darurat hipertensi yang memerlukan tekanan darah untuk diturunkan ke tingkat yang sesuai dalam 1-2 jam, termasuk
Krisis hipertensi
ensefalopati hipertensi
hipertensi dikombinasikan dengan stroke, perdarahan intrakranial, perdarahan subarachnoid
hipertensi dikombinasikan dengan angina pektoris yang tidak stabil, infark miokard akut, gagal jantung kiri akut dengan oedema paru, koarktasio aorta akut
Eklampsia kehamilan
Pasien-pasien ini sering dikaitkan dengan kerusakan organ target akut
ii. sub-darurat hipertensi yang membutuhkan tekanan darah untuk diturunkan ke tingkat yang sesuai dalam waktu 24 jam, termasuk
Hipertensi tingkat 3
Hipertensi dengan kerusakan organ target yang progresif
Hipertensi ganas akut
Hipertensi dalam kehamilan
hipertensi perioperatif
Pasien-pasien ini sering kali tidak memiliki atau hanya mengalami kerusakan organ target yang sangat ringan
Manifestasi klinis dari keadaan darurat hipertensi
Krisis hipertensi
Konsep: Serangkaian krisis vasopressure yang dimanifestasikan oleh kejang sementara dan intens dari arteri perifer kecil karena beberapa pemicu hipertensi, menyebabkan peningkatan tekanan darah yang lebih cepat dan kerusakan permanen pada organ vital dalam waktu singkat.
Mekanisme: Hiperaktivitas simpatik dan peningkatan tajam katekolamin darah, renin, angiotensin II dan zat vasokonstriksi lainnya.
Krisis hipertensi
Gambaran klinis
Tekanan darah sistolik secara signifikan lebih tinggi daripada tekanan darah diastolik dan denyut jantung secara signifikan lebih cepat
Tanda-tanda disfungsi vegetatif
- Tanda-tanda kerusakan organ target akut
- Onset mendadak dan durasi pendek, tetapi rentan terhadap kekambuhan.
Ensefalopati hipertensi
Gambaran klinis
Tekanan darah diastolik yang meningkat secara dominan, seringkali >120 mmHg
tanda-tanda edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial
Pemeriksaan objektif: papila saraf optik oedema, eksudat, perdarahan
Setelah pengobatan antihipertensi yang agresif, tanda dan gejala klinis menghilang tanpa sisa kerusakan otak
Hipertensi ganas akut
Gambaran klinis
Paling sering terlihat pada pria muda, terutama perokok berat
Penyakit progresif yang cepat, dengan tekanan darah diastolik sering dipertahankan pada ³130mmHg
kerusakan ginjal progresif
Retinopati progresif
Hipertensi dikombinasikan dengan penyakit serebrovaskular akut
Regulasi aliran darah otak pada hipertensi.
Pemeliharaan aliran darah serebral tertentu dan tekanan perfusi serebral pada pasien dengan penyakit serebrovaskular diatur terutama oleh respons miogenik arteri serebral terhadap sistol dan diastol. Tekanan arteri rata-rata yang diperlukan untuk pengaturan otomatis ini dalam kondisi normal (DBP sekitar 60-150 mmHg). Arteri serebral kecil merespons peningkatan tekanan darah yang berkepanjangan dengan cara mengerut secara terus-menerus. Oleh karena itu, batas atas dan bawah autoregulasi pada pasien hipertensi bergeser ke atas, dengan hasil bahwa: (i) toleransi terhadap hipertensi meningkat dan (ii) toleransi terhadap hipotensi berkurang; dan (iii) terjadi perubahan struktural pada dinding pembuluh darah.
Karakteristik hipertensi pada penyakit serebrovaskular akut
(i) Sebagian besar pasien stroke memiliki kecenderungan tekanan darah meningkat dalam waktu 24 jam setelah onset, dengan fluktuasi yang ditandai pada hari pertama dan penurunan spontan dalam 3-10 hari.
(ii) Pasien dengan riwayat hipertensi sebelumnya akan memiliki tekanan darah yang lebih tinggi pada permulaan pendarahan otak.
(iii) Penderita hipertensi yang mengalami stroke dan tekanan darahnya turun secara spontan tetap relatif lebih tinggi daripada mereka yang tidak memiliki hipertensi pra-morbid.
(iv) Hipertensi muncul lebih awal pada pasien stroke akut dengan gangguan kesadaran, menunjukkan prognosis yang buruk
Pengobatan keadaan darurat hipertensi
Keuntungan dan kerugian pengobatan hipotensi cepat: peningkatan tekanan darah yang cepat, dengan tekanan arteri rata-rata (MAP)>150 mmHg, terjadi sebagai respons terhadap regulasi tekanan darah serebrovaskular yang berlebihan, menyebabkan spasme dan iskemia pada arteri serebral kecil, diikuti oleh pelebaran dan eksudasi, menyebabkan disfungsi serebral akut, berkurangnya aliran darah ginjal, iskemia ginjal dan hipoksia, dan aktivasi sistem RAS, menyebabkan peningkatan tekanan darah lebih lanjut. Bagian hipotensi yang cepat memotong lingkaran setan, meningkatkan prognosis dan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Namun, penurunan tekanan darah yang tidak tepat dapat menyebabkan respons hemodinamik negatif dengan konsekuensi klinis yang merugikan. Kerusakan iskemik pada organ target telah dilaporkan pada subjek normal dengan penurunan MAP hingga <60 mmHg. Terutama pada pasien usia lanjut dengan kepatuhan vaskular yang buruk dan gangguan fungsi ginjal, penurunan tekanan darah yang terlalu cepat atau terlalu rendah dapat menyebabkan pengurangan aliran darah yang berlebihan ke jantung, otak, ginjal dan retina, dan menyebabkan gejala terkait. Oleh karena itu, obat antihipertensi harus dipilih dengan benar; besarnya penurunan harus moderat agar tidak melebihi autoregulasi serebrovaskular; dan kecepatan penurunan harus masuk akal. Tujuan awal pengobatan adalah mengurangi 25% dalam beberapa menit hingga 2 jam, dan kemudian menjadi 160 mmHg dalam 2-6 jam untuk menghindari induksi iskemia pada ginjal, otak atau arteri koroner dengan pengurangan tekanan yang berlebihan. Tujuan dan prinsip pengobatan Li Li Li, Pusat Gawat Darurat, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Zhengzhou 1. Turunkan tekanan darah dengan cepat dan tepat untuk menghilangkan penyebab langsung keadaan darurat jika memungkinkan. 2.Mengoreksi kerusakan pada organ target. 3. Konsolidasi efek terapi-, diikuti dengan perawatan pemeliharaan. Obat penurun tekanan darah cepat yang umum digunakan Vasodilator Natrium nitroprusside: 20-300 ug/menit Nitrogliserin: 10-50ug/min Antagonis kalsium Nifedipine Nikardipin Diltiazem Verapamil Penghambat reseptor adrenergik Uraldil Phentolamine Labetalol (Liothyronine) Diuretik Furosemide Penanganan keadaan darurat hipertensi umum (i) Ensefalopati hipertensi Kurangi tekanan darah ke tingkat sistolik 140-160 mmHg dalam waktu 2-3 jam, tetapi tidak lebih dari 25% dari tekanan arteri rata-rata. Penggunaan natrium nitroprusside terbatas karena memerlukan pemantauan yang ketat dan dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan mempengaruhi perfusi serebral. Nicardipine dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah secara bertahap dan mempertahankan aliran darah otak dengan suntikan atau sedasi. (ii) Stroke iskemik akut Trombosis serebral dan emboli serebral sering terjadi. Tekanan darah dapat meningkat secara kompensatoris pada tahap awal untuk memastikan suplai darah di sekitar lesi, tetapi dapat turun secara spontan kemudian karena disregulasi sirkulasi serebral. Oleh karena itu, harus berhati-hati dalam menurunkan tekanan darah pada pasien ini. Jika tekanan darah diastolik >130 mmHg, tekanan darah dapat diturunkan dengan hati-hati hingga 110 mmHg. Tekanan darah yang sedikit lebih tinggi memfasilitasi perfusi area iskemik dan harus dihindari jika tekanan darah terlalu rendah, yang mengakibatkan berkurangnya perfusi serebral dan peningkatan ukuran infark. Jika terapi trombolitik darurat dipertimbangkan, tekanan darah harus diturunkan menjadi 185/110 mmHg untuk mencegah perdarahan akibat hipertensi.
(iii) Pendarahan otak
Tekanan darah sering meningkat secara signifikan segera setelah pendarahan otak karena respons kompensasi untuk memastikan suplai darah ke jaringan otak ketika tekanan intrakranial meningkat. Oleh karena itu, langkah pertama adalah menurunkan tekanan kranial, termasuk dehidrasi dengan obat-obatan seperti manitol dan tachyphylaxis, operasi pengangkatan hematoma dan drainase ventrikel. Namun demikian, tekanan darah tinggi yang terus-menerus dapat menyebabkan perdarahan ulang atau perdarahan persisten, dan sekarang diperkirakan bahwa tekanan darah sistolik >200mmHg dan tekanan darah diastolik >130mmHg dapat memperparah perdarahan dan bahwa menurunkan tekanan darah dapat memperbaiki prognosis. Penting untuk berhati-hati dalam menurunkan tekanan darah pada pendarahan otak, dan harus dilakukan secara bertahap selama 6-12 jam, dengan pengurangan tidak lebih dari 25%. Penerapan natrium nitroprusside memerlukan perhatian pada peningkatan tekanan intrakranial dan perfusi serebral, dan adanya peningkatan tekanan intrakranial merupakan kontraindikasi.
(iv) Perdarahan subarakhnoid.
Sering dikaitkan dengan vasospasme serebral yang memperburuk fluktuasi perfusi serebral. Analisis uji coba terkontrol pada kelompok nimodipin versus plasebo menyimpulkan bahwa nimodipin mengurangi risiko pada pasien tersebut sebesar 42% dibandingkan dengan kelompok plasebo. Dianjurkan bahwa tekanan darah harus diturunkan ke tingkat normal agar tidak mempengaruhi kesadaran pasien dan perfusi serebral.
(v) Koarktasio aorta
Tingkat kematian sangat tinggi dan penurunan tekanan darah yang cepat, biasanya dalam kisaran 100-120 mmHg sistolik dan <80 mmHg tekanan arteri rata-rata, diperlukan untuk mengurangi tekanan darah dan untuk mengurangi efek dekompresi pada dinding aorta. Pengobatan farmakologis klasik adalah natrium nitroprusside yang dikombinasikan dengan beta blocker untuk menurunkan tekanan darah. (vi) Gagal jantung kiri akut. Penurunan tekanan darah yang cepat ke normal mengurangi pre ventrikel kiri dan afterload. Sodium nitroprusside dapat mengurangi pra dan afterload jantung dan meningkatkan fungsi jantung. Preparat nitrat penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) juga dapat digunakan secara efektif. (vii) Pheochromocytoma. Phentolamine atau labetalol atau kombinasi keduanya efektif dalam memblokir reseptor alfa, menyebabkan vasodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah yang cepat. (viii) Eklampsia kehamilan. Perlu diketahui bahwa penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat mempengaruhi suplai darah plasenta. Jika tekanan darah diastolik >110 mmHg harus diberikan untuk menghindari penurunan tekanan darah yang berlebihan. ACEI dan diuretik merupakan kontraindikasi. Sodium nitroprusside juga dikontraindikasikan karena dapat menyebabkan toksisitas klorida janin. Antagonis kalsium, meskipun efektif dalam menurunkan tekanan darah, dapat mengurangi aliran darah uterus dan menghambat kontraksi uterus yang mempengaruhi persalinan. Pada pasien seperti itu, jika terjadi kejang-kejang, magnesium sulfat dapat diterapkan secara intravena.