Diseksi aorta (AD) adalah suatu kondisi di mana darah menerobos intima dan memasuki lapisan tengah dinding aorta, merobeknya menjadi dua lapisan dalam dan dua lapisan luar.1 Setelah terbentuk, AD membawa risiko tinggi pecahnya dinding yang menyebabkan kematian. Dari sudut pandang panduan pengobatan, pementasan AD terutama didasarkan pada kriteria Stanford dan dapat dibagi menjadi Stanford tipe A, di mana AD melibatkan aorta asendens terlepas dari sejauh mana keterlibatan distal, dan Stanford tipe B, di mana AD melibatkan arteri subklavia kiri (LSA) ke aorta desendens distal [2]. Manajemen AD terutama bedah, dengan konvensional Pada tahun 1998, Dake adalah orang pertama yang melaporkan penggunaan perbaikan endovaskular toraks (TEVAR) untuk pengobatan AD tipe B. Konsep TEVAR pada AD adalah dengan menggunakan stent graft (SG) untuk menutup celah endovaskular di dalam pembuluh darah dan mencegah tekanan tinggi dan aliran darah berkecepatan tinggi ke dalam lumen prostetik, sehingga memungkinkan terjadinya trombosis dan perbaikan bertahap dari robekan pada lumen prostetik. Lebih dari 10 tahun pengalaman dan tindak lanjut telah mengkonfirmasi kelayakan teknis, trauma minimal dan kemanjuran TEVAR dalam pengobatan AD tipe B [4-6]. Masalah utama yang membatasi TEVAR adalah kurangnya zona pendaratan (landing zone, LZ) yang memadai, yang didefinisikan sebagai jarak antara pembukaan AD (robekan) dan pembukaan arteri cabang. Misalnya, LZ proksimal mengacu pada jarak antara breach dan pembukaan arteri cabang pada lengkung (terutama LSA), sedangkan LZ distal mengacu pada jarak antara breach dan pembukaan arteri viseral (LSA). Kemajuan terbaru dalam memperluas LZ mencakup hal-hal berikut: penerapan teknik Hybrid (termasuk teknik Debranch); penerapan SG jendela terbuka (fenestrated) atau bercabang (branched); dan penerapan teknik cerobong asap (chimney). 1. Teknik hibrid Teknik hibrid, atau teknik hibrid, menurut definisi merujuk pada pengobatan penyakit vaskular melalui kombinasi pengobatan bedah dan teknik perbaikan endoluminal. Dalam pengobatan AD, tujuan utama hibridisasi adalah untuk memperpanjang LZ dengan metode bedah tradisional. bidang yang banyak digunakan saat ini adalah untuk memperpanjang LZ proksimal sebanyak mungkin dengan merekonstruksi aliran darah untuk memastikan suplai darah cephalad secara memadai. menurut metode zonasi yang diusulkan oleh Ishimaru et al [8], lengkung aorta dibagi menjadi empat zona, Z0, Z1, Z2 dan Z3 (Gambar 1). Menurut zona yang berbeda di mana ruptur AD terjadi, strategi yang berbeda diadopsi untuk menerapkan teknik hibridisasi untuk memperluas LZ. 1.1, Ruptur yang terletak di zona Z3 Ketika ruptur AD terletak di zona Z3, panjang LZ adalah jarak dari ruptur ke LSA. Jika arteri vertebralis kanan adalah arteri dominan dan cincin Willis intrakranial utuh, LZ dapat diperoleh dengan langsung menutupi LSA, tetapi bila terdapat kondisi berikut ini: (1) arteri vertebralis kiri adalah arteri dominan; (2) cincin Willis tidak lengkap; (3) arteri koroner bergantung pada arteri mamaria interna kiri untuk suplai darah setelah CABG; (4) terdapat oklusi arteri karotis interna ipsilateral yang bergantung pada sirkulasi posterior untuk kompensasi, maka LSA harus direkonstruksi sebelum LZ dapat ditutup. rekonstruksi sebelum LSA dapat ditutup untuk mendapatkan LZ proksimal yang memadai [9]. Pendekatan yang umum adalah bypass arteri karotis umum kiri (LCCA)-LSA. Rekonstruksi LSA membantu menutup lesi secara lebih memadai dan mengurangi endoleak tipe I. Endoleak tipe II dapat dihilangkan dengan meligasi LSA secara proksimal atau dengan embolisasi blocker karena refluks LSA proksimal. Ketika LCCA dan LSA berada dalam jarak dekat dan LZ proksimal tidak memadai bahkan setelah menutupi LSA, atau ketika pelanggaran proksimal berada di zona Z2 dan jarak antara LCCA dan LCCA kurang dari 1,5 cm, LCCA perlu direkonstruksi untuk mendapatkan LZ yang memadai. Tergantung pada apakah LSA perlu direkonstruksi, metode bypass yang umum adalah arteri karotis umum kanan (RCCA)-LCCA (Gambar 2) dan bypass RCCA-LCCA-LSA, dll. Bila ruptur jauh dari LCCA tetapi INA dekat dengan LCCA, bahkan jika LSA dan LCCA ditutupi, LZ proksimal yang memuaskan tidak dapat diperoleh; atau bila ruptur terletak di zona Z1 dan jarak antara RCCA dan RCCA kurang dari 1,5 cm, maka perlu dilakukan rekonstruksi RCCA untuk mendapatkan LZ proksimal yang memadai. Satu cara untuk memperluas LZ proksimal dalam kasus ini adalah dengan menggunakan teknik Debranch (teknik debranching). Prosedur ini memerlukan sternotomi median, tetapi tanpa bantuan sirkulasi ekstrakorporeal, teknik “blok parsial” [10] digunakan untuk anastomosis ujung proksimal dari pembuluh buatan bercabang ke dinding lateral aorta asendens dan bifurkasi distal ke INA dan LCCA masing-masing, dengan atau tanpa rekonstruksi LSA tergantung pada penilaian pra operasi. Pembuluh prostetik yang dibuat khusus dapat memiliki “kaki” sementara yang melekat pada ujung proksimalnya untuk memungkinkan akses hilir langsung ke SG untuk perbaikan AD setelah rekonstruksi (Gambar 3). Bila pasien dalam kondisi umum yang buruk dan tidak dapat mentolerir torakotomi terbuka, atau bila aorta asendens tidak menyediakan pembuluh darah yang sehat untuk melakukan blok parsial, LZ dapat diperluas dengan cara bypass pembuluh darah buatan dari iliaka kanan ke aksila kanan, iliaka kiri ke karotis komunis kiri dan arteri aksila kiri. teknik Debranch dada terbuka [11]. 1.4. Ruptur di zona Z0 Ketika ruptur terletak di zona Z0, AD diklasifikasikan sebagai Stanford tipe A. Tergantung pada kondisi pasien, LZ dapat diperluas dengan menggunakan teknik Debranch intra-anatomik atau bypass ekstra-anatomik dari arteri iliaka ke pembuluh sefalika. jika ruptur AD berada di zona ZO tetapi ada LZ distal yang cukup di antara LSA, bypass LSA-LCCA-RCCA dapat dilakukan terlebih dahulu, diikuti dengan implantasi SG pendek melalui arteri femoralis untuk menutupi INA dan LCCA, mempertahankan LSA, memperbaiki lesi. Di Cina, Chang Guangqi dkk[12] melaporkan bahwa dua kasus AD tipe A disembuhkan dengan metode ini dengan hasil yang baik. 2. Penerapan SG terbuka dan bercabang Konsep SG terbuka adalah mencadangkan atau memotong lubang samping pada membran pembuluh buatan SG sebelum operasi sesuai dengan situasi spesifik, sehingga bagian proksimal membran dengan SG dilepaskan di luar bukaan pembuluh percabangan tetapi aliran darah pembuluh dapat dipertahankan melalui lubang samping. Metode yang umum adalah menyiapkan atau memotong lubang samping berbentuk bergigi atau tapal kuda di bagian proksimal membran SG. Keuntungan dari lubang sisi proksimal adalah relatif mudah ditemukan, dan setiap cakupan arteri cabang yang tidak disengaja dapat dengan mudah diatasi dengan menarik kembali SG, tetapi kerugiannya adalah ekspansi terbatas dari LZ proksimal. Guo inland Qing-sheng dkk. melaporkan keberhasilan penerapan metode di atas untuk SG jendela terbuka pada AD yang diperbaiki sambil mempertahankan LSA [13]. Metode lain adalah dengan mencadangkan atau memotong lubang lateral di tengah-tengah membran vaskular buatan SG, sehingga memungkinkan tingkat ekspansi yang lebih besar dari LZ. Kerugiannya adalah sulit untuk menemukan dan sulit untuk memperbaiki dan menyesuaikan begitu membran pita SG menutupi sebagian pembuluh cabang. Di Cina, Zhao B et al [14] melaporkan keberhasilan perbaikan lesi lengkung aorta yang pecah dengan menerapkan metode ini dalam kombinasi dengan operasi bypass INA-LCCA. Dalam pekerjaan klinis saya, penulis juga memiliki pengalaman tiga kasus perluasan LZ proksimal yang berhasil melalui teknik windowing. Namun demikian, kerugian dari pemotongan lubang lateral secara praoperasi adalah bahwa hal ini dapat berdampak pada kekencangan SG, sehingga memperpendek masa pakainya. Konsep SG bercabang adalah SG konvensional dengan cabang samping yang mempertahankan aliran darah arteri cabang. SG dengan satu cabang dan SG dengan tiga cabang adalah umum dan terutama digunakan pada lesi yang melibatkan lengkung aorta. SG cabang tunggal mempertahankan suplai darah ke satu cabang arteri pada lengkung, biasanya LSA, dan dengan demikian memungkinkan LZ proksimal diperluas dengan pendekatan intraluminal sepenuhnya tanpa mengorbankan LSA. SG cabang tunggal tidak terlalu sulit untuk dilakukan, dan Saito N et al [15] telah menggunakan SG cabang tunggal sejak tahun 1999 untuk memperbaiki AD atau TAA yang melibatkan LSA. 17 pasien dirawat dan semuanya berhasil diobati. operasi. Tindak lanjut jangka pendek dan menengah cukup memuaskan, tanpa kematian terkait lesi atau pengobatan. SG cabang tunggal yang dirancang khusus juga dapat digunakan untuk mempertahankan suplai darah ke INA sambil merekonstruksi aliran darah ke LCCA dan LSA dengan operasi bypass. Guo Wei dkk. melaporkan [16] kasus AD tipe A dengan robekan retrograde setelah TEVAR, di mana bypass RCCA-LCCA-LSA dilakukan dalam satu tahap, dan pada tahap kedua SG dikirim ke aorta asendens melalui RCCA, dengan cabang pendek yang memanjang ke INA dan tubuh utama terletak di lengkungan, dan kemudian SG lurus lainnya dikirim melalui arteri femoralis merapat ke tubuh utama SG sebelumnya untuk memperbaiki lesi. Inoue et al [17] berhasil mengobati kasus AD tipe A pada tahun 1999 dengan menanamkan SG tiga cabang untuk merekonstruksi INA, LCCA dan LSA, masing-masing, dan untuk memperpanjang LZ proksimal dan memperbaiki lesi lengkung aorta. Keuntungan menggunakan SG dengan cabang untuk memperluas LZ proksimal dan memperbaiki lesi lengkung aorta adalah bahwa SG dapat menghindari pembukaan dan penjepitan aorta serta mengurangi trauma bedah. Chuter et al [18] menyimpulkan bahwa kompleksitas prosedur dan risiko infark serebral akan meningkat secara signifikan karena lebih banyak cabang SG yang ditanamkan. 3. Teknik cerobong Teknik cerobong, atau teknik Cerobong, melibatkan pelepasan stent laminasi atau stent telanjang yang sejajar dengan SG melalui arteri cabang, dengan satu ujung di aorta dan satu ujung di pembuluh cabang, sehingga menjaga aliran darah di cabang itu [19]. teknik Cerobong efektif dalam memperluas LZ proksimal dan dapat diterapkan dalam TEVAR aorta toraks pelestarian INA atau LCCA [20]. Sistem pengiriman stent overmolded atau bare stent biasanya dikirim terlebih dahulu ke lokasi target, kemudian SG diperkenalkan dan dilepaskan sepenuhnya, diikuti dengan pelepasan stent overmolded atau bare stent ini. Teknik cerobong asap memungkinkan SG dilepaskan di luar pembukaan LSA atau LCCA sambil mempertahankan suplai darah LSA atau LCCA, sehingga memperluas LZ (Gambar 5). Sugiura K et al [19] melaporkan 11 pasien yang diobati dengan TEVAR untuk penyakit aorta toraks dengan menggunakan teknik cerobong asap, di antaranya tiga orang telah mempertahankan INA, tujuh orang telah mempertahankan LCCA dan satu orang telah mempertahankan LSA dengan cerobong asap. Terdapat dua kasus endoleaks proksimal, salah satunya ditangani pascaoperasi dengan metode bedah konvensional, dan satu kasus ditindaklanjuti. Teknik cerobong asap juga bisa diterapkan untuk menyelamatkan kasus LCCA yang salah tutup. Penulis telah menemukan kasus AD di mana LZ proksimal pendek dan SG dilepaskan secara intraoperatif untuk menutupi setengah dari LCCA, tetapi morfologi lengkung aorta tidak konsisten dengan angiogram pra operasi karena pengenalan guidewire super-kaku, dan denyut LCCA ditemukan menghilang setelah pelepasan SG. Pembedahan LCCA darurat dilakukan, dan aorta asendens dipilih melalui celah antara SG dan puncak lengkung. Stent kontrol pintar dilepaskan dari LCCA ke aorta asendens, dan suplai darah LCCA berhasil dipulihkan dengan menggunakan teknik cerobong asap (Gambar 6). Sebagian besar pelanggaran proksimal pada AD terletak di dekat lengkung aorta, sehingga teknik ini terutama diterapkan untuk memperluas LZ proksimal. Hibridisasi adalah metode umum untuk memperluas LZ distal, dan dapat dilakukan dengan menggunakan pembuluh buatan bercabang dua dari aorta abdominal inferior atau arteri iliaka ke arteri celiac (CA) dan arteri mesenterika superior (SMA). CA dan SMA sering berasal dari sudut akut dari aorta abdominalis, dan jika mencoba menanamkan stent cerobong distal ke arteri abdominalis utama, stent dapat bengkok karena kompresi SG dan membalikkan arah aliran darah, sehingga teknik cerobong lebih nyaman dalam kasus ini. Lebih mudah untuk mengakses dari tungkai atas pada titik ini. Sebaliknya, SG jendela terbuka dan cabang, dapat dicoba di sini untuk kasus-kasus yang sesuai [22]. Pendekatan teknis yang disebutkan di atas sebagian besar telah memperluas indikasi untuk TEVAR, membuat pengobatan invasif minimal tersedia untuk pasien yang lebih luas. Masing-masing memiliki kelebihan, kekurangan, dan ruang lingkup aplikasinya sendiri, dan dalam praktik klinis, metode yang tepat perlu diadopsi secara wajar sesuai dengan situasi spesifik pasien dan pengalaman operator, untuk mencapai tujuan meningkatkan efek terapeutik sambil meminimalkan trauma dan tingkat komplikasi.