Cedera pada saraf median di lengan bawah cukup umum terjadi dan dapat menyebabkan gejala sisa fungsional yang menghancurkan di tangan jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat. Sebagian besar cedera saraf harus diperbaiki sesegera mungkin setelah cedera, dan teknik bedah mikro yang banyak digunakan saat ini dapat memberikan hasil yang diinginkan bagi sebagian besar pasien. Meskipun ada perbaikan, masih banyak pasien dengan cedera saraf median yang tidak mencapai prognosis ideal dan mengalami komplikasi yang tidak dapat diperbaiki. Artikel ini akan membahas teknik saat ini untuk mengelola cedera saraf median dengan tujuan mencegah atau mengurangi potensi gejala sisa negatif dari cedera ini.
Saraf median bergerak ke medial ke lengan atas dan menyeberang ke lengan bawah pada kedua ujung otot pronator teres. Saraf median dan ulnar mungkin memiliki cabang lalu lintas anomali (cabang lalu lintas Martin-Gruber) di sisi proksimal lengan bawah, cabang lalu lintas dari saraf median ke saraf ulnar, di mana saraf ulnar berlanjut ke bawah untuk mempersarafi otot-otot kecil tangan yang sebelumnya dipersarafi oleh saraf median. Demikian pula, keduanya mungkin juga memiliki cabang lalu-lintas bercabang di telapak tangan (cabang lalu-lintas Riche-Cannieu). Dalam hal ini, saraf ulnaris biasanya mengirimkan bundel saraf untuk berasosiasi dengan otot palmar yang dipersarafi oleh saraf median. Jika cabang lalu lintas ini ada, perbaikan saraf median akan mencapai hasil yang lebih baik daripada yang diharapkan.
Saraf median cukup dalam di lengan bawah proksimal, sehingga cedera pada lokasi ini biasanya merupakan cedera tembus dalam dengan kerusakan jaringan lunak yang parah. Saat bergerak ke bawah lengan bawah, lokasinya menjadi semakin dangkal, terutama di pergelangan tangan distal sebelum masuk ke terowongan karpal. Oleh karena itu, secara distal, saraf median sangat rentan terhadap cedera, bahkan laserasi superfisial atau cedera yang didapat di rumah sakit.
Cedera pada saraf median umum terjadi dalam aktivitas sehari-hari, biasanya pada pasien muda dengan laserasi pada pergelangan tangan (kaca atau benda tajam lainnya) dan pada pasien yang lebih tua dalam kecelakaan kendaraan bermotor (terutama sepeda motor). Dalam tinjauan longitudinal cedera saraf di Amerika Serikat, 2700 cedera saraf median dicatat oleh Lad et al. pada tahun 2006. Dari pasien-pasien ini, 78% adalah laki-laki, 61% berusia antara 18 dan 44 tahun, total 71% terdaftar di pusat-pusat pengajaran, 94% terlihat di rumah sakit metropolitan, 37% memenuhi indeks untuk kunjungan darurat rumah sakit, dan data tentang perawatan perbaikan yang diterima dalam minggu pertama tidak jelas. Biaya rawat inap mereka berkisar $28.000. Tidak ada statistik tentang metode perbaikan dan hasil berdasarkan jenis cedera.
Dalam sebuah tinjauan pengalaman dengan perawatan cedera saraf dari konflik Timur Tengah baru-baru ini, Birch et al mendokumentasikan 261 cedera saraf pada 100 pasien, di mana hanya 29 (11% dari semua cedera saraf) yang melibatkan saraf median. Mereka melaporkan penurunan angka kematian akibat konflik baru-baru ini dibandingkan dengan laporan sebelumnya, tetapi pasien terus hidup dengan disertai cedera yang lebih parah dan ekstrem.
Presentasi klinis.
Pasien dengan cedera saraf median memiliki presentasi klinis yang sangat khas. Ini biasanya merupakan luka terbuka. Luka tusukan pada saraf tangan yang berdekatan atau cedera akibat ledakan, memerlukan pemeriksaan menyeluruh. Cedera total pada saraf median proksimal, biasanya dengan kehilangan sensorik, termasuk separuh radial ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis. Cedera proksimal juga bisa mengakibatkan kelemahan atau defisit motorik pada pronator teres, fleksor karpal radial, palmaris longus, fleksor digitorum longus, fleksor digitorum profundus dan/atau fleksor digitorum profundus jari tengah. Laserasi otot-otot ini juga dapat menyebabkan fungsi yang buruk, dan dalam kasus sensasi normal tetapi fungsi fleksi yang buruk, ini lebih sering disebabkan oleh cedera langsung daripada kerusakan saraf median. Ketika saraf median rusak, kekuatan otot piriformis juga melemah.
Cedera terisolasi pada saraf median di lengan bawah distal mengakibatkan pelemahan otot yang lebih sedikit, hanya melibatkan otot fleksor lengan bawah, tetapi cedera ini jarang terjadi karena laserasi yang cukup dalam untuk merusak saraf median biasanya juga melukai tendon fleksor. Dalam kasus di mana saraf saja yang rusak akibat cedera tusukan yang tidak melibatkan tendon fleksor, gejala yang dominan adalah hilangnya sensasi pada jari yang dipersarafi. Mungkin juga terdapat kelemahan antagonis akibat kelumpuhan otot intermetakarpal di area persarafan saraf median.
Semua pasien dengan kerusakan saraf akan memiliki tanda Tinel di lokasi cedera saraf, yang merupakan ketukan lembut di sepanjang saraf untuk mengidentifikasi tingkat cedera, di mana pasien akan merasakan sensasi sengatan listrik yang ditransmisikan secara distal di sepanjang jalur saraf. Setelah saraf diperbaiki, lokasi ini akan bertindak sebagai akson regenerasi yang menghantarkan rangsangan dari sisi distal di sepanjang jalan saraf.
Diagnosis.
Diagnosis cedera saraf median dapat ditegakkan secara klinis murni. Dalam menghadapi luka terbuka dengan gejala denervasi saraf median, diagnosis biasanya ditegakkan dengan eksplorasi bedah. Pada pasien dengan presentasi yang terlambat, akan lebih sulit untuk mendiagnosis lokasi dan luasnya cedera. Diagnosis lokasi dan tingkat cedera setelah pasien datang terlambat sangat sulit. Demikian pula, dalam kasus cedera saraf median tertutup dan beberapa cedera yang disebabkan secara medis, mendiagnosis tingkat cedera pada saraf juga sangat sulit.
Tinjauan komprehensif tentang penerapan pengujian elektrodiagnostik untuk penilaian cedera saraf berada di luar cakupan artikel ini, tetapi ada beberapa poin utama.
Tes elektrodiagnostik berguna untuk cedera saraf, dapat membantu mendiagnosis tingkat cedera saraf dan dapat membantu memahami apakah saraf masih utuh. Tes-tes ini juga dapat mendiagnosis adanya komunikasi saraf yang abnormal. Pasien dengan robekan saraf yang tidak lengkap mungkin mengalami kehilangan sebagian fungsi (gerakan atau sensasi) pada persarafan saraf yang sama yang telah diuji normal dan berfungsi dengan baik. Pada cedera saraf yang tidak lengkap (disuse saraf), potensi aksi otot majemuk (CMAP) dan potensi aksi saraf (NAP) masih dipertahankan di distal cedera. Untuk CMAP dan NAP yang diawetkan, stimulasi saraf proksimal juga menunjukkan blok konduksi parsial atau lengkap. Saat saraf pulih, blok konduksi perlahan-lahan berkurang dan tidak mengganggu fungsi normal, meskipun ada beberapa perlambatan konduksi yang sedang berlangsung. Pada cedera saraf lengkap (gangguan aksonal), CMAP dan NAP menunjukkan penurunan distal ke cedera yang kira-kira sebanding dengan tingkat kehilangan aksonal. Keduanya benar-benar hilang pada 11 hari pasca cedera dan tidak dapat diperbaiki kecuali dengan perbaikan.
Walaupun pengajaran konvensional menunjukkan bahwa tes stimulasi listrik awal (3 minggu awal pasca-cedera) tidak membantu, namun mungkin ada beberapa manfaat dalam melakukannya dalam beberapa minggu pertama. Pada cedera jaringan lunak yang luas, di mana sulit untuk mengidentifikasi tingkat kerusakan saraf, pengujian elektrodiagnostik awal dapat digunakan untuk menentukan tingkat kerusakan secara independen dan akurat, karena akson saraf yang terputus akan memiliki respons bioelektrik yang berlangsung selama seminggu, tetapi tidak dapat ditransmisikan melalui lokasi penerimaan. Selain itu, adanya potensi aksi unit motorik menunjukkan bahwa neuropati tidak lengkap. Secara umum, sebagian besar informasi dapat diperoleh jika tes stimulasi listrik dilakukan 3 minggu setelah cedera saraf median.
Teknik-teknik Neuroimaging masih dalam tahap awal, tetapi meningkatnya minat dari para ahli radiologi dan perbaikan dalam teknik neurologi resonansi magnetik (MRN) telah menghasilkan beberapa kemajuan yang menjanjikan. Untuk cedera regangan ringan, MRN akan menunjukkan pembesaran perjalanan saraf dan area cairan di sekitarnya di area cedera. Untuk cedera saraf dengan kekerasan yang lebih tinggi (gangguan aksonal), mungkin terdapat neuroma kontinuitas, atau gangguan saraf dan pembentukan neuroma mungkin terlihat pada saraf proksimal. Perubahan ini teramati dengan baik pada gambar T1 dan T2-weighted dan keduanya dapat saling melengkapi.
Pengobatan.
Sebagian besar cedera saraf median memerlukan intervensi bedah jika hanya untuk eksplorasi saraf dan pelepasan saraf untuk menyingkirkan cedera yang lebih parah.
Meskipun beberapa modalitas diagnostik telah dibahas sebelumnya, namun keparahan cedera saraf tidak selalu dapat dipastikan tanpa eksplorasi saraf. Meskipun demikian, pada cedera tertutup (misalnya peregangan) atau cedera tusukan kecil di mana defisit neurologis baru muncul beberapa minggu setelah cedera, diperlukan kehati-hatian untuk menilai secara hati-hati dengan metode elektrodiagnostik atau MRN. Jika tidak ada bukti gangguan saraf lengkap, jangka waktu dapat diberikan untuk mencoba pemulihan. Secara umum, periode ini kira-kira 6 bulan, memberikan waktu untuk regenerasi tetapi tidak terlalu lama sehingga hilangnya endplates motorik pada otot yang dipersarafi pada tingkat cedera menjadi masalah. Cedera pada tingkat bahu yang disebabkan oleh cedera peregangan atau cedera artroskopi yang disebabkan secara medis sangat sulit untuk memutuskan kapan harus diobati. Penulis ingin melihat tanda Tinel positif, yang mungkin muncul lebih cepat jika saraf hanya mengalami cedera traksi. Hal ini, dikombinasikan dengan tanda-tanda penyembuhan fungsional klinis dan tanda respons listrik dari reinnervasi otot dalam waktu 6 bulan, biasanya memprediksi prognosis yang sangat baik. Dalam kasus cedera terbuka dengan diseksi saraf yang signifikan atau tidak ada tanda-tanda pemulihan saraf dalam waktu 6 bulan, penulis biasanya akan melakukan eksplorasi dan perbaikan saraf.
Sebagian besar cedera saraf median pada lengan bawah diakses melalui sayatan longitudinal di sepanjang jalannya saraf. Sayatan dibuat dari ujung proksimal ke distal untuk menandai dan melindungi cabang. Pada 1/3 proksimal dan tengah lengan bawah, saraf berjalan di bawah otot dan memerlukan pendekatan yang cermat dari proksimal ke distal ke lokasi cedera. Pada 1/3 distal lengan bawah, lebih mudah diekspos untuk perbaikan pelepasan. Lokasi yang paling sulit untuk diekspos adalah di antara bisep pronator teres. Di segmen ini, sebagian besar cabang saraf yang menginervasi otot lengan bawah proksimal berasal, termasuk saraf interoseus anterior. Pada segmen pronator teres, cabang-cabang yang mempersarafi kelompok otot lengan bawah lateral berasal dari sini. Jika terdapat cedera pada segmen ini, pelepasan saraf harus dilakukan dengan sangat hati-hati untuk mencegah kerusakan pada cabang motorik yang utuh. Terlepas dari lokasi cedera saraf, pelepasan saraf harus dilakukan dengan sangat hati-hati untuk mencegah pengupasan bahkan bagian terkecil yang mungkin utuh, karena hal ini memandu jalannya saraf dan menghindari disorganisasi bundel serat saraf motorik dan sensorik selama regenerasi saraf.
Jika dieksplorasi lebih awal (5-7 hari setelah cedera), sebagian besar cedera tajam bisa diperbaiki. Saraf yang besar dapat diperbaiki dengan menggunakan pembesaran daya tinggi (pembesaran 3,5 atau lebih besar), tetapi cangkok dan perbaikan cabang yang lebih kecil memerlukan penggunaan mikroskop. Perbaikan membran ekstra-neural yang dilakukan dengan baik (konsentrisitas) akan memberikan hasil yang baik. Melakukan perbaikan bundel saraf memerlukan diseksi intraneural serta keterampilan bedah mikro yang lebih canggih. Tepi-tepinya harus dipangkas dari serat dan fragmen saraf untuk memastikan bahwa akson yang menonjol diposisikan ulang, tetapi ini biasanya akan minimal jika itu adalah cedera yang tajam. Pergelangan tangan perlu difleksikan hingga 45 derajat, tetapi jika fleksi pergelangan tangan yang moderat dan fleksi sendi metakarpofalangeal tidak memungkinkan perbaikan saraf, beberapa teknik lain diterapkan. Saraf median harus disejajarkan untuk mencegah ketidakcocokan aksonal, dan seringkali pembuluh darah superfisial (distal ke saraf) dan jaringan di sekitarnya dapat membantu penyelarasan. Penulis umumnya menggunakan jahitan nilon 8-0 untuk memperbaiki saraf, tetapi akan menggunakan jahitan yang lebih tebal seperti polipropilena 6-0 atau 7-0 untuk jahitan epineural. Cedera lokal mungkin memerlukan pelepasan saraf ekstra beberapa sentimeter dari kedua ujungnya untuk memfasilitasi perbaikan area yang cedera dan memulihkan sirkuit saraf lengkap.
Untuk cedera saraf median yang tidak dapat diperbaiki dengan pengikatan, pilihan utamanya adalah pencangkokan saraf autologus atau bridging menggunakan modalitas lain yang dapat digunakan untuk perbaikan cacat saraf. Sebagian besar ahli bedah lebih memilih cangkok autologus, dan dalam kasus saraf tebal pada umumnya dengan saraf median, preferensi tetap dari fibula lateral tungkai bawah. Metode lain untuk memperbaiki cacat adalah pembuatan saluran kolagen yang memungkinkan saraf beregenerasi.
Untuk kerusakan saraf berenergi tinggi yang substansial, pencangkokan saraf dapat menjadi pilihan yang memungkinkan dan dapat memberikan pemulihan fungsional. Ada beberapa laporan tentang opsi ini. Ada satu laporan pemulihan fungsi motorik eksogen yang baik dari transfer rotator posterior, ekstensor radial cabang carpi radialis shortis dan pemulihan sensasi dengan perbaikan saraf kutaneus lateral di lengan bawah, tetapi melaporkan rasa sakit yang menetap selama 4 tahun setelah operasi. Diperlukan lebih banyak studi klinis oleh ahli bedah berpengalaman di bidang ini untuk mengembangkan modalitas pengobatan terbaik. Sebagian besar setuju bahwa perawatan pasca operasi sangat membantu dalam pengelolaan cedera saraf median. Latihan pemulihan sensorik direkomendasikan untuk meningkatkan kualitas persepsi, tetapi penelitian terbaru menunjukkan sedikit keberhasilan dengan metode ini.
Komplikasi.
Komplikasi utama cedera saraf median adalah fungsi yang buruk. Cedera pada saraf yang tidak diperbaiki dapat menyebabkan berbagai masalah, termasuk neuroma yang menyusahkan dan sindrom nyeri regional yang berpotensi kronis. Oleh karena itu, cedera saraf median harus diperbaiki. Karena kurangnya sensasi pada jari-jari, pasien dengan cedera saraf median yang tidak diperbaiki kemungkinan besar akan mengalami cedera lebih lanjut seperti luka bakar atau cedera lainnya. Kurangnya fungsi ibu jari dan sensasi yang buruk menyebabkan fungsi motorik yang buruk pada seluruh tangan.
Komplikasi setelah penjahitan saraf langsung jarang terjadi tetapi dapat menyebabkan rasa sakit dan pembentukan neuroma jika rusak lebih awal setelah perbaikan. 163 pasien yang menjalani perbaikan saraf berlapis kolagen langsung dipelajari oleh Thomsen et al. dan tidak ditemukan bukti pembentukan neuroma atau tanda-tanda klinis neuroma (nyeri di lokasi perbaikan atau tanda Tinel). Dalam kasus cangkok saraf, kegagalan akson regenerasi untuk masuk ke dalam cangkok saraf dapat menyebabkan pembentukan neuromatosis. Meek dkk. melaporkan 41 cangkok saraf perifer, yang semuanya menerima cangkok saraf peroneal atau cangkok kulit lengan bawah medial (terutama mengacu pada cacat saraf). Meskipun penelitian ini memiliki hasil yang beragam, mereka mencatat bahwa komplikasi yang paling umum adalah pembentukan neuroma yang terletak di lokasi cangkok. Hal ini terjadi pada 7 dari 41 pasien mereka (17%).
Kesimpulannya, kegagalan perbaikan saraf pertama atau kegagalan cangkok saraf memerlukan eksplorasi ulang serta perbaikan ulang. Kehilangan fungsional cedera saraf median dan potensi nyeri akibat kegagalan perbaikan adalah hasil yang tidak dapat diterima.