1.Konsep dan klasifikasi
Keadaan darurat hipertensi adalah fenomena klinis yang umum di unit gawat darurat dan semua departemen, dan merupakan keadaan darurat yang mengancam jiwa. Secara klinis dibagi menjadi keadaan darurat hipertensi dan sub-keadaan hipertensi. Keadaan darurat hipertensi mengacu pada sindrom klinis serius yang mengancam jiwa pada pasien dengan hipertensi primer atau sekunder, di mana tekanan darah tiba-tiba dan meningkat secara signifikan (umumnya SBP melebihi 180 mmHg, DBP melebihi 120 mmHg) di bawah tindakan pemicu tertentu, disertai dengan gangguan akut progresif dari fungsi organ target penting seperti jantung, otak dan ginjal. Hipertensi subakut mengacu pada peningkatan tekanan darah yang signifikan tanpa kerusakan organ target. Keduanya bersama-sama disebut krisis hipertensi.
2.Mekanisme patofisiologis
Mekanisme keadaan darurat hipertensi masih kurang dipahami. Dipercaya bahwa resistensi pembuluh darah sistemik dan pengaturan diri yang tidak terkendali dari aliran darah otak terlibat dalam terjadinya krisis hipertensi, sementara kerusakan endotel dan koagulasi yang disebabkan oleh peradangan adalah mekanisme inti. Ketika tekanan darah meningkat tajam, hal itu menyebabkan pergeseran ke kanan dari kurva pengaturan diri, menyebabkan tekanan arteri rata-rata tinggi dan peningkatan aliran darah serebral. Oleh karena itu, untuk menghindari hiperperfusi jaringan, tekanan darah harus diturunkan dengan cepat dan efektif, tetapi pada saat yang sama, sesuai dengan kondisi pasien, tekanan darah harus diturunkan dengan hati-hati untuk menghindari kemungkinan hipoperfusi berikutnya.
3. Prinsip pengobatan dan target antihipertensi untuk keadaan darurat hipertensi
Prinsip dasar pengobatan antihipertensi untuk keadaan darurat hipertensi adalah.
(1) Menurunkan tekanan darah dengan cepat: biasanya memerlukan pompa infus intravena atau pemberian infus intravena. Keuntungan dari pemberian infus intravena adalah bahwa dosis obat yang diberikan secara fleksibel disesuaikan dengan perubahan karakteristik tekanan darah. Jika situasi memungkinkan, inisiasi awal terapi obat antihipertensi oral.
(2) Penurunan tekanan darah yang terkontrol: Untuk menghindari penurunan yang signifikan dalam perfusi darah ke organ vital karena penurunan tekanan darah yang cepat, penurunan tekanan darah yang terkontrol secara bertahap harus diadopsi.
(3) Pemilihan obat antihipertensi yang rasional: pilih obat dengan onset kerja yang cepat, durasi kerja yang pendek, hilangnya tindakan lebih cepat setelah penghentian, efek samping yang lebih sedikit, dan dampak yang lebih sedikit pada aliran darah jantung dan otak.
Tujuan akhir antihipertensi adalah untuk melindungi fungsi organ, mengurangi komplikasi dan meningkatkan prognosis pasien. Rencana pengobatan individual dikembangkan sesuai dengan kondisi, dan tekanan darah diturunkan dengan cara yang berirama dan ditargetkan. Penting untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat ke tingkat yang aman untuk mencegah kerusakan organ target yang progresif atau tidak dapat dipulihkan, tetapi tidak menurunkannya terlalu cepat atau berlebihan, jika tidak, hal itu akan menyebabkan perfusi jaringan dan organ lokal atau sistemik yang tidak memadai. Setelah stabilisasi keadaan darurat hipertensi, penyebab atau pemicu tekanan darah tinggi yang tidak normal dikoreksi untuk mencegah kekambuhan. Namun, semua rekomendasi saat ini berasal dari pengalaman ahli dan tidak ada data dari studi terkontrol secara acak untuk menentukan bagaimana mengindividualisasikan pengobatan.
Tujuan penurunan tekanan darah pada keadaan darurat hipertensi dibagi menurut waktunya.
Tujuan pertama: Tujuan pertama pengobatan antihipertensi untuk keadaan darurat hipertensi adalah menurunkan tekanan darah ke tingkat yang aman dalam 30-60 menit. Tingkat keamanan ini harus ditentukan berdasarkan pasien per pasien karena tingkat tekanan darah basal yang bervariasi dan kerusakan organ target gabungan. Kecuali dalam kasus khusus (stroke iskemik, koarktasio aorta), direkomendasikan agar tekanan arteri rata-rata (MAP) dikurangi dengan cepat hingga tidak lebih dari 20%-25% dari tekanan darah basal dan tekanan darah diastolik (DBP) hingga 100-110 mmHg atau tidak lebih dari 25% dari tekanan darah basal dalam 1-2 jam pertama. Sifat kritis dari pengaturan diri tekanan darah perlu sepenuhnya diakui selama pengobatan antihipertensi darurat. Jika tekanan darah berkurang tajam dengan pengobatan, mempersempit ruang untuk pengaturan diri dari tempat tidur vaskular dapat menyebabkan perfusi jaringan yang tidak memadai dan / atau infark.
Tujuan kedua: menurunkan tekanan darah ke nilai target, biasanya 160/(100-110) mmHg, dalam 2 hingga 6 jam berikutnya, dengan nilai target spesifik yang disesuaikan dengan tepat sesuai dengan kondisi pasien. Setelah target pertama tercapai, laju penurunan tekanan darah harus diperlambat, obat antihipertensi oral harus ditambahkan, dan laju pemberian obat intravena harus secara bertahap diperlambat untuk secara bertahap menurunkan tekanan darah ke target kedua.
Target ketiga: Jika tingkat tekanan darah target kedua dapat ditoleransi dan kondisi klinis stabil, secara bertahap turunkan tekanan darah ke tingkat normal dalam 24-48 jam berikutnya. Kerusakan organ target gabungan yang berbeda dari target penurunan tekanan darah.
4.Prinsip pengobatan dan target antihipertensi untuk hipertensi subakut
Untuk pasien hipertensi subakut, penurunan tekanan darah yang terlalu cepat lebih mungkin disertai dengan komplikasi neurologis yang serius, dan koreksi tekanan darah yang terlalu cepat di luar kisaran regulasi otomatis tempat tidur vaskular dapat menyebabkan berkurangnya perfusi jaringan dan organ penting seperti ginjal, otak dan arteri koroner, yang mengakibatkan iskemia jaringan dan infark. Oleh karena itu, obat antihipertensi suntik dan obat antihipertensi oral yang bekerja cepat tidak dianjurkan untuk digunakan pada pasien subakut tanpa kerusakan organ target.
Strategi antihipertensi untuk pasien dengan hipertensi subakut adalah dengan menggunakan agen antihipertensi oral, biasanya tanpa rawat inap, dengan pemantauan tekanan darah, untuk menurunkan tekanan darah dengan lancar selama 24 jam sampai beberapa hari dianjurkan. Meskipun kurangnya bukti yang cukup untuk menyarankan waktu yang optimal dan jenis pemilihan obat untuk menurunkan tekanan darah, ada bukti bahwa tablet nifedipine sublingual dapat menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, jantung dan ginjal, sehingga tidak dianjurkan untuk pasien dengan hipertensi kritis, termasuk hipertensi subakut.
5.Obat antihipertensi yang umum digunakan dan klasifikasi
5.1 Tindakan pencegahan
(1) Penurunan tekanan darah yang cepat dan tepat, dan menghilangkan penyebab penyakit akut;
(2) Efek obat ekstra vena lambat dan tidak mudah disesuaikan, biasanya perlu diberikan secara intravena;
(3) Memperkuat perawatan umum: oksigen, istirahat di tempat tidur, perawatan psikologis, lingkungan yang tenang, memantau tanda-tanda vital, menjaga keseimbangan air dan elektrolit, serta mencegah dan mengobati komplikasi;
(4) Obat-obatan yang harus dihindari: Perlu dicatat bahwa beberapa obat antihipertensi tidak sesuai untuk hipertensi akut dan bahkan berbahaya. Obat antihipertensi diuretik yang kuat tidak boleh digunakan pada awal pengobatan kecuali jika ada gagal jantung atau kelebihan volume cairan tubuh yang jelas, karena pada sebagian besar hipertensi, sistem saraf simpatik dan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) terlalu aktif, resistensi pembuluh darah perifer meningkat secara signifikan, dan volume darah yang bersirkulasi dalam tubuh pasien berkurang, dan diuresis yang kuat berbahaya.
5.2 Klasifikasi obat
Makalah ini hanya memperkenalkan sifat farmakologis dan penggunaan beberapa obat antihipertensi yang umum digunakan di Tiongkok.
5.2.1 Vasodilator
(1) natrium nitroprusside: natrium nitroprusside adalah vasodilator langsung, yang secara langsung dapat melebarkan arteri dan vena, terutama arteri koroner, mengurangi pra dan afterload jantung, mengurangi volume ventrikel kiri, mengurangi tekanan dinding ventrikel, meningkatkan output per denyut dan mengurangi konsumsi oksigen miokard. Obat ini memiliki waktu paruh yang pendek dan mudah disesuaikan, dan dapat digunakan dalam berbagai keadaan darurat hipertensi.
Dosis awal adalah 0,5μg/(kg-menit), dan dosis secara bertahap ditingkatkan 0,5μg/(kg-menit) sesuai dengan kemanjurannya, biasanya dosis pemeliharaan adalah 3μg/(kg-menit), dan dosis ekstrim adalah 10μg/(kg-menit). Jika dosis ekstrim telah tercapai dan efek penurunan tekanan darah masih tidak memuaskan setelah 10 menit, penghentian obat harus dipertimbangkan. Dalam dosis biasa reaksi merugikan ringan, mual, muntah, tremor otot, reaksi toksik terutama disebabkan oleh keracunan sianida, situs tetes seperti ekstravasasi obat dapat menyebabkan reaksi kulit dan jaringan lokal.
(2) sediaan nitrat: nitrogliserin atau isosorbid nitrat yang umum digunakan. Ini terutama melebarkan pembuluh darah perifer, dan juga memiliki efek melebarkan arteri kecil perifer dan arteri koroner. Efek infus intravena langsung, dan menghilang beberapa menit setelah menghentikan obat.
Ini terutama digunakan pada hipertensi akut dengan edema paru akut dan sindrom koroner akut. Hal ini dikontraindikasikan pada pasien dengan hipertensi intrakranial, glaukoma, kardiomiopati obstruktif hipertrofi, perdarahan otak atau trauma kranial. Reaksi merugikan yang umum termasuk sakit kepala, pusing, kulit memerah, dll.
5.2.2 Antagonis saluran kalsium
(1) Nikardipin: Nikardipin adalah antagonis saluran kalsium dihidropiridin yang ampuh dan larut dalam air dengan efektivitas antihipertensi yang mirip dengan natrium nitroprusside, terutama melebarkan arteri berukuran kecil dan sedang dan mengurangi afterload jantung, dengan sedikit efek pada vena. Ini memiliki tingkat selektivitas vaskular yang tinggi, selektivitas arteri vertebralis, arteri koroner dan arteri kecil terminal jauh lebih tinggi daripada miokardium, tidak ada efek inotropik negatif yang jelas, sementara menurunkan tekanan darah dapat meningkatkan aliran darah ke jantung, otak dan organ lainnya, dan memiliki efek perlindungan pada miokardium iskemik.
Sangat cocok untuk pengobatan darurat jangka pendek keadaan darurat hipertensi dan hipertensi abnormal selama operasi, terutama untuk pasien dengan hipertensi akut dengan suplai darah arteri basilar yang tidak mencukupi, suplai darah arteri koroner yang tidak mencukupi atau insufisiensi penutupan katup mitral dan curah jantung yang rendah dengan resistensi terminal yang cukup tinggi dan tekanan arteri pulmonalis. Obat ini memiliki efek diuretik sedang dan tidak mempengaruhi pertukaran gas di paru-paru. Waktu paruh nicardipine adalah sedang, dengan onset tindakan intravena 5-10 menit dan durasi 1-4 jam. Proses kontrol tekanan darah lancar, tidak mudah menyebabkan penurunan tekanan darah yang berlebihan, tidak mudah rebound setelah penghentian obat, tidak ada resistensi yang signifikan, tetapi tidak mengubah ritme sirkadian tekanan darah. Dilarang digunakan pada stenosis aorta berat.
(2) Diltiazem: Diltiazem adalah antagonis saluran kalsium non-dihidropiridin, yang dapat mengendurkan otot polos pembuluh darah dan mengurangi resistensi pembuluh darah perifer sehingga dapat menurunkan tekanan darah, serta meningkatkan aliran darah koroner dan mengurangi autoregulasi dan konduksi simpul sinus dan simpul atrioventrikular, dan mengontrol aritmia supraventrikular cepat. Hal ini terutama digunakan untuk krisis hipertensi atau sindrom koroner akut, biasanya pada tingkat 5-15μg / (kg-menit) per jam secara intravena, dan tingkat disesuaikan sesuai dengan perubahan tekanan darah. Efek sampingnya termasuk bradikardia, edema, sakit kepala, ruam, dll. Hal ini dikontraindikasikan pada pasien dengan sindrom simpul sinus patologis, blok atrioventrikular derajat kedua atau lebih tinggi, dan gagal jantung kongestif yang parah. Pemberian intravena jangka panjang dikontraindikasikan karena efek depresan jantungnya.
5.2.3 Penyekat alfa perifer
(1) Uraldial: Uraldial memiliki efek ganda blokade alfa perifer dan regulasi sentral tekanan darah. Ini memiliki keuntungan mengurangi beban jantung, menurunkan konsumsi oksigen miokard, meningkatkan volume stroke jantung, menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan aliran darah ginjal, dan tidak meningkatkan tekanan intrakranial. Oleh karena itu, sangat cocok untuk sebagian besar keadaan darurat hipertensi (sebagian besar keadaan darurat hipertensi memiliki berbagai tingkat hiperaktivitas simpatis) dan efektif untuk krisis hipertensi yang disebabkan oleh pheochromocytoma.
Pengobatan keadaan darurat hipertensi dapat berupa injeksi intravena 12,5mg yang diencerkan, biasanya dalam 5 menit timbulnya efek, setelah efek 10-15 menit tidak jelas dapat diulang aplikasi, jika perlu, juga dapat meningkatkan dosis menjadi 25mg intravena, juga dapat terus menerus infus pompa intravena, Uladil 100mg diencerkan menjadi 50mL (konsentrasi obat maksimum infus intravena 4g / L), tingkat awal yang disarankan 2mg / menit Tingkat awal yang disarankan adalah 2mg / menit, dan tingkatnya disesuaikan sesuai dengan kebutuhan menurunkan tekanan darah. Uraldil memiliki sedikit efek samping, tetapi pusing, mual, dan jantung berdebar dapat terjadi dengan infus intravena yang cepat. Kontraindikasi adalah stenosis isthmus aorta atau pirau arteriovenosa (kecuali untuk pirau dialisis yang tidak efektif secara hemodinamik).
(2) Phentolamine: Phentolamine adalah penghambat reseptor adrenergik yang meningkatkan curah jantung dengan mengurangi resistensi perifer dan menurunkan afterload jantung dan tekanan arteri pulmonalis. Hal ini diindikasikan untuk krisis hipertensi yang disebabkan oleh pheochromocytoma dan hipertensi yang dikombinasikan dengan gagal jantung. Biasanya dimulai dengan dosis kecil, 5-10mg secara intravena setiap kali, dan ulangi setelah 20-30 menit sesuai kebutuhan, atau berikan 0,5-1mg / menit infus intravena. Karena vasodilatasi perifer yang disebabkan oleh anti-katekolamin, pasien individu mungkin mengalami sakit kepala, takikardia, pembilasan wajah, dan bahkan hipotensi postural yang parah. Ini dikontraindikasikan pada pasien dengan aterosklerosis berat, insufisiensi hati dan ginjal, ulkus gastroduodenal, dan sindrom koroner akut.
5.2.4 Beta-blocker
Esmolol: Ini adalah penghambat reseptor β1 selektif yang bekerja sangat singkat, dan selektivitas secara bertahap menghilang pada dosis tinggi. Ini dapat memblokir reseptor β1 untuk mengurangi curah jantung, menghambat pelepasan renin, dan memblokir reseptor β pusat untuk mengurangi aktivitas saraf simpatis perifer, sehingga memberikan efek antihipertensi. Sangat cocok untuk semua jenis keadaan darurat hipertensi kecuali untuk gagal jantung akut, terutama untuk kontrol tekanan darah selama periode perioperatif termasuk anestesi bedah.
Obat ini terutama dimetabolisme oleh esterase dalam sitoplasma eritrosit dan tidak mempengaruhi fungsi hati atau ginjal. Dosis kontrol langsung obat ini adalah 1mg / kg yang diberikan secara intravena selama 30 detik, diikuti oleh 0,15mg / (kg-menit) infus intravena, dengan dosis pemeliharaan maksimum 0,3mg / (kg-menit). Dilarang menggunakan asma bronkial, penyakit paru obstruktif kronik yang parah, bradikardia sinus, blok atrioventrikular derajat kedua atau ketiga, insufisiensi jantung refrakter, syok kardiogenik, dan hipersensitivitas terhadap produk ini.
6.Pemilihan obat untuk lesi organ target yang berbeda dalam keadaan darurat hipertensi
7.Ringkasan
Masih ada beberapa kontroversi tentang pengelolaan optimal keadaan darurat hipertensi. Pertama, sebelum memutuskan proses manajemen pasien, riwayat pasien harus dipertimbangkan, kemudian nilai target penurunan tekanan darah harus ditentukan, kecepatan penurunan tekanan darah, dan obat antihipertensi yang tepat harus dipilih sesuai dengan komorbiditas pasien. Untuk pasien dengan hipertensi akut, terapi antihipertensi obat intravena dianjurkan, dan obat oral digunakan untuk menurunkan tekanan darah secara perlahan pada pasien dengan hipertensi subakut.
Penurunan tekanan darah yang terlalu agresif dapat menyebabkan suplai darah yang tidak memadai ke jaringan dan organ tubuh, sementara penurunan tekanan darah yang tidak memadai dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien karena hipertensi persisten, yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi organ. Selain itu, tekanan darah yang sangat berfluktuasi juga dapat menyebabkan kerusakan pada organ target dan pembuluh darah. Oleh karena itu, perlu juga untuk menyesuaikan kecepatan obat dan secara efektif mengontrol tekanan darah dalam kisaran yang sesuai dengan kondisi selama proses antihipertensi. Dalam praktik klinis, prinsip-prinsip individualisasi, dimulai dengan dosis kecil dan menyesuaikan sesuai dengan nilai target penurunan tekanan darah diikuti untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat dan lancar secara terencana dan langkah demi langkah untuk melindungi organ target dengan lebih baik dan meningkatkan prognosis penyakit kritis hipertensi.