I. Pendahuluan Nefritis purpura adalah salah satu penyakit glomerulus sekunder yang umum terjadi pada pediatri. Tingkat kerusakan ginjal yang dilaporkan di antara pasien dengan purpura alergi sangat bervariasi karena kriteria diagnostik yang tidak konsisten dan perbedaan dalam pengamatan dan waktu tindak lanjut, dengan literatur melaporkan tingkat 20% hingga 100%. Brogan dan Dillon [41 berdasarkan diagnosis manifestasi klinis, kejadian nefritis purpura pada sapi adalah 40% hingga 50%. Pada bulan November 2000, Kelompok Nefrologi Pediatrik Asosiasi Medis Cina di Zhuhai mengembangkan rancangan protokol untuk diagnosis dan pengobatan nefritis purpura “J. Pada tahun 2008, Kelompok Nefrologi Cabang Pediatri Asosiasi Medis Cina mengembangkan pedoman ini berdasarkan tujuh, sesuai dengan prinsip-prinsip pengobatan kutukan E; ini berlaku untuk dokter anak yang memiliki dasar atau pengalaman dalam diagnosis dan pengobatan penyakit ginjal pada anak-anak. Bukti klinis terbaik dan sumber daya medis yang tersedia harus dipahami sepenuhnya agar dapat menerapkan rencana perawatan yang tepat untuk pasien tertentu. Sumber bukti 1. Pencarian literatur: Bukti yang dikutip sebagian besar berasal dari literatur berbahasa Mandarin dan Inggris. Pencarian elektronik: Pubmed (1963-Juni 2008), EMBASE (1982-Juni 2008), Database Biomedis China (1994-Juni 2008), China Journal Network (1978-Juni 2008). 2. Hasil pencarian: Sebanyak 2.387 artikel yang terkait dengan diagnosis, pengobatan dan pencegahan HSPN pada anak-anak diperoleh. 2 peneliti membaca judul dan abstrak secara terpisah, menyaring literatur sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, membaca teks lengkap setelah menentukan inklusi, dan menilai literatur sesuai dengan prinsip penilaian bukti. Seleksi akhir dari 125 makalah termasuk: 2 tinjauan sistematis ‘6., j, 4 Meta-analisis ‘8’], dan 7 RCT. III. Tingkat bukti dan tingkat rekomendasi Tingkat bukti dan tingkat rekomendasi dalam pedoman ini didasarkan pada penilaian bukti dan rekomendasi yang diusulkan oleh European Society of Cardiovascular Diseases (Tabel 1), dengan 3 tingkat bukti dan 4 tingkat rekomendasi dalam pedoman ini sebagai [tingkat bukti/tingkat rekomendasi] Kriteria/Protokol/Pedoman. Tabel 1 Tingkat bukti dan tingkat rekomendasi Tingkat bukti Status desain studi A B C Sumber bukti j II Beberapa uji klinis acak (RCT) atau meta-analisis yang berasal dari uji klinis acak tunggal atau uji klinis non-acak sampel besar Bukti yang berasal dari konsensus ahli dan/atau uji sampel kecil, studi retrospektif dan registrasi Tingkat rekomendasi Tingkat I Bukti dan/atau konsensus untuk prosedur diagnostik atau pengobatan Menentukan kemanjuran 1I a Tingkat ketidaksepakatan tentang efektivitas pengobatan, tetapi sebagian besar bukti efektivitas II b Tingkat ketidaksepakatan tentang efektivitas pengobatan, tetapi sebagian besar bukti kemanjuran yang buruk III Tingkat bukti bahwa pengobatan tidak efektif atau bahkan berbahaya IV. Diagnosis nefritis purpura 1. Kriteria diagnostik: 97% anak-anak mengalami kerusakan ginjal yang terjadi dalam waktu 6 bulan setelah timbulnya penyakit ∞ 1. Dalam rangka menstandarkan lebih lanjut diagnosis klinis, kriteria diagnostik saat ini adalah Diagnosis hematuria dan proteinuria harus ditegakkan dalam waktu 6 bulan sejak timbulnya purpura alergi. Kriteria diagnostik untuk hematuria dan proteinuria adalah: (1) hematuria: hematuria visual atau mikroskopis; (2) proteinuria: salah satu dari yang berikut ini: (1) 3 kali dalam 1 minggu protein urin rutin positif; (2) kuantifikasi protein urin 24 jam >150mg; (3) 3 kali dalam 1 minggu mikroalbumin urin di atas nilai normal koreksi 2’1. Pada sejumlah kecil anak yang mengalami kekambuhan purpura setelah 6 bulan dari purpura alergi akut, bersama dengan presentasi pertama hematuria dan/atau proteinuria, biopsi ginjal harus dilakukan dan jika itu adalah glomerulonefritis proliferatif thylakoid dengan endapan aversi thylakoid yang didominasi oleh IgA, maka itu juga harus didiagnosis sebagai nefritis purpura. Klasifikasi klinis: (1) hematuria terisolasi; (2) proteinuria terisolasi; (3) hematuria dan proteinuria; (4) nefritis akut; (5) sindrom nefrotik; (6) nefritis akut; (7) nefritis kronis. 3. Penilaian patologis: Pemeriksaan patologis biopsi ginjal adalah standar emas untuk menilai tingkat kerusakan ginjal, dan indeks penilaian patologis yang umum digunakan dikembangkan oleh ISKDC pada tahun 1974 dan Kelompok Nefrologi Cabang Pediatri Asosiasi Medis Tiongkok pada tahun 2000. Studi klinis dan patologis terbaru tentang nefritis purpura telah menemukan bahwa cedera tubulus berkaitan erat dengan hasil dan regresi nefritis purpura¨” kutipan diperlukan. Klasifikasi patologi glomerulus: Tingkat I: kelainan glomerulus ringan. Tingkat II: hiperplasia thylakoid sederhana, diklasifikasikan sebagai: segmen tong fokal yang kacau; b. menyebar. Tingkat III: hiperplasia thylakoid dengan <50% pembentukan bulan sabit glomerulus/lesi segmental (sklerosis, perlengketan, trombosis, nekrosis), yang dapat berupa: segmental shan-local-tong; b. menyebar. Tingkat IV: lesi sama dengan tingkat III, dengan 50% sampai 75% glomerulus dengan 1-. V: lesi seperti tingkat III, >75% glomerulus dengan lesi di atas, diklasifikasikan sebagai “-sakit fokal/segmental; h menyebar. Tingkat VI: glomerulonefritis bulosa yang meningkat dengan membran. 4. Indikasi untuk biopsi ginjal: Untuk anak-anak tanpa kontraindikasi, terutama mereka yang memiliki proteinuria sebagai manifestasi pertama atau utama (mereka yang memiliki manifestasi klinis sindrom nefrotik, nefritis akut, dan nefritis progresif akut), biopsi ginjal harus dilakukan sedini mungkin untuk memilih rencana perawatan sesuai dengan penilaian patologis. Presentasi klinis anak-anak dengan nefritis purpura tidak sepenuhnya konsisten dengan tingkat kerusakan patologis ginjal, yang merupakan cerminan yang lebih akurat dari luasnya lesi. Bila tidak ada kondisi untuk mendapatkan diagnosis patologis, rencana perawatan yang tepat dapat dipilih sesuai dengan penilaian klinisnya. 1. Hematuria terisolasi atau tingkat patologis l: saran ahli: obati hanya purpura alergi yang sesuai; hematuria mikroskopis belum dilaporkan dalam literatur dengan kemanjuran yang pasti. Anak-anak harus dipantau secara ketat untuk mengetahui perubahan kondisi mereka dan tindak lanjut minimal 3-5 tahun direkomendasikan untuk keperawatan disk 1 [A/I]. 2. Proteinuria terisolasi, hematuria dan proteinuria atau patologi tingkat IIa: lebih sedikit penelitian yang dilaporkan di luar negeri. Kelas obat penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) dan/atau antagonis reseptor angiotensin (ARB) memiliki efek hipoproteinurik [A/1] dan direkomendasikan untuk digunakan pada ding II. Di Cina, pengobatan juga dilakukan dengan tretinoin, 1mr, /(kg・d) dalam 3 dosis oral hingga 60mg setiap hari selama 3 bulan [C/IIa], tetapi perhatian harus diberikan pada efek samping reaksi gastrointestinal, kerusakan fungsi hati, penekanan sumsum tulang, dan kemungkinan kerusakan gonad. 3. Tingkat proteinuria non-nefrotik atau patologi tingkat IIb, IIIa: sedikit bukti dari penelitian luar negeri, lihat tingkat dosis sebelumnya. Di Cina, dilaporkan menggunakan leucovorin 1mg (kg・d) dalam 3 dosis oral, dengan dosis harian maksimum tidak melebihi 60 lIImg selama 3-6 bulan B/IIa]. Hormon yang dikombinasikan dengan terapi imunosupresif juga telah dilaporkan, seperti hormon yang dikombinasikan dengan terapi siklofosfamid ‘untuk 1 [C/II8], dikombinasikan dengan terapi siklosporin A [c/IIa]; kemanjuran jangka panjang dari pengobatan aktif pada kelompok anak ini masih harus diteliti. 4, proteinuria tingkat nefrotik, sindrom nefrotik atau patologi tingkat IIIb, IV: anak-anak pada kelompok ini memiliki gejala klinis dan kerusakan patologis yang lebih parah, dan sekarang cenderung diobati dengan hormon yang dikombinasikan dengan imunosupresan, di mana kemanjurannya yang paling pasti adalah glukokortikoid yang dikombinasikan dengan terapi siklofosfamid”. Jika gejala klinis lebih parah, patologi menyebar atau dengan pembentukan bulan sabit, terapi kejut metilprednisolon dapat digunakan, 15-30me/(kg・d) atau 1000me/(1,73m2・d), jumlah maksimum harian tidak melebihi 1 g, setiap hari atau dua hari sekali, 3 kali untuk pengobatan [B/IIa]. Selain itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa agen imunosupresif lain seperti azatioprin m-33] [C/IIa], siklosporin A [C/IIa] dan morte-macrolimus (MMF) o~1 [c/IIa] juga menunjukkan kemanjuran yang signifikan. Pedoman ini menyarankan agar glukokortikoid yang dikombinasikan dengan terapi kejut siklofosfamid lebih disukai, dan bila terapi siklofosfamid tidak efektif atau bila anak tidak dapat mentoleransi siklofosfamid. Agen penekan imun lainnya dapat digunakan. (1) Glukokortikoid yang dikombinasikan dengan terapi kejut siklofosfamid: Prednison 1,5-2mg, /(kg/d) secara oral selama 4 minggu dan kemudian dikurangi, bersama dengan siklofosfamid 8-g, /(kg/d) secara intravena selama 2 hari dengan jarak 2 minggu dengan total 6-8 kali pemberian. -Jumlah kumulatif siklofosfamid harus <150mg/kg [A/I]. (2) Glukokortikoid yang dikombinasikan dengan agen imunosupresif lainnya ①Glukokortikoid + azatioprin 'sampan': prednison 2 kain/(1(g/d) per oral dalam dosis terbagi, dengan azatioprin 2 kain/(kg/d), prednison 2 mg/(1(g/d) setiap hari, dikurangi setelah 2 bulan; total pengobatan azatioprin 8 bulan [c/1Ia]. . Glukokortikoid + siklosporin A: Siklosporin A diberikan secara oral dengan dosis 5 mg/(kg/d), kadar darah dipantau dan konsentrasi palung dipertahankan pada 100-200 ng/ml selama 8-12 bulan; prednison oral juga diberikan dengan dosis 1-2 mg/(kg/d) dan dihentikan secara bertahap [C/1Ia lIa]. (iii) Glukokortikoid + mortifikasi (MMF) '3*-36': MMF 15-20mg, /(kg・d), dosis maksimum 1 g/d, dibagi dalam 2-3 dosis oral,. Setelah 4 bulan, secara bertahap dikurangi menjadi 0,25-0,5me,/(kg・d) selama 3-6 bulan; dikombinasikan dengan prednison 0,5-1mg/(kg・d) dan secara bertahap dikurangi [C/lIa]. Selain imunosupresan di atas, ada juga laporan klinis tentang hormon yang dikombinasikan dengan Vincristine [c/lIa] atau Leflunomide '381 [C/IIa] di Cina, tetapi hubungan tipe klinis dan kemanjurannya dievaluasi dengan buruk dan tidak memiliki dasar patologis, yang masih perlu diteliti lebih lanjut. 5. Nefritis akut atau patologi tingkat IV atau V: anak-anak ini memiliki gejala klinis yang parah dan perkembangan penyakit yang cepat. Metilprednisolon yang dikombinasikan dengan terapi kejut urokinase + prednison oral + siklofosfamid + warfarin + dipiridamol juga telah dilaporkan dalam literatur (ix) 1 [B/IIa]. Selain pengobatan farmakologis, terapi pertukaran plasma telah dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir efektif dalam menghilangkan antibodi, komplemen, dan mediator respons imun dari plasma pasien, sehingga mengurangi perkembangan penyakit pada anak-anak, tetapi ini merupakan penelitian kecil yang tidak dilakukan secara acak dan kemanjuran yang tepat masih harus dikonfirmasi lebih lanjut. 6. Terapi tambahan: Selain terapi bertingkat di atas, antikoagulan dan/atau agen antiagregasi trombosit, terutama dipyridamole 5 me'(kg/d) dan heparin 1-2 mg/(kg/d) dapat ditambahkan [C/I]. ACEI dan/atau obat ARB memiliki efek hipoproteinurik [A/I] dan direkomendasikan untuk anak-anak dengan proteinuria, terlepas dari apakah obat tersebut dikombinasikan dengan hipertensi. Formulasi umum ACEI adalah benazepril, 5-10 disebut dU; formulasi ARB adalah kloksasin, 25-50 me/d oral 1. VI. Pencegahan Efek pencegahan glukokortikoid terhadap kerusakan ginjal pada anak dengan purpura alergi masih kontroversial. Studi prospektif tentang profilaksis hormon telah menunjukkan bahwa terapi hormon dini tidak mencegah perkembangan kerusakan ginjal H dikutip [B/IIb], dan bahkan studi retrospektif telah menemukan bahwa anak-anak dengan purpura alergi yang menerima terapi hormon lebih mungkin mengalami kekambuhan III3 [C / Hb]. Meta-analisis tentang profilaksis hormon telah menunjukkan hal yang sebaliknya, dengan satu meta-analisis¨ menunjukkan bahwa pengobatan hormon dini pada anak-anak dengan purpura alergi secara signifikan mengurangi terjadinya kerusakan ginjal tanpa efek samping; dua tinjauan sistematis lainnya atau meta-analisis pu'"1 keduanya menyarankan tren untuk aplikasi hormon dini untuk mengurangi kejadian kerusakan ginjal, tetapi Perbedaannya tidak signifikan secara statistik [A/IIa]. Oleh karena itu, efektivitas profilaksis hormonal masih harus dipelajari secara klinis. Meskipun nefritis purpura dapat sembuh sendiri, beberapa anak masih mengalami perjalanan penyakit yang berkepanjangan dan bahkan berkembang menjadi insufisiensi ginjal kronis. Penting bagi dokter untuk memperhatikan pengobatan dan lebih memperkuat tindak lanjut. Anak-anak dengan urinalisis abnormal selama perjalanan penyakit harus ditindaklanjuti untuk jangka waktu yang lebih lama, setidaknya direkomendasikan 3-5 tahun.