Vagina wanita normal yang sehat memiliki pertahanan alami terhadap invasi patogen. Vagina wanita normal mengandung berbagai bakteri, tetapi mereka tidak patogen dalam keadaan normal, terutama karena keseimbangan flora, yang tumbuh di permukaan mukosa dinding vagina melalui mekanisme adhesi sendiri dan berikatan dengan reseptor epitel vagina, berpartisipasi dalam metabolisme material dan transformasi nutrisi. Metabolit Lactobacillus berperan penting dalam menjaga stabilitas lingkungan vagina. Lactobacillus mendominasi, dengan pH normal, kebersihan dan fungsi kekebalan tubuh. Ketika faktor-faktor ini diubah karena berbagai alasan, keseimbangan mikro-ekologi vagina menjadi tidak seimbang dan bakteri patogen tertentu berkembang biak secara tidak normal, yang menyebabkan peradangan vagina.
Peradangan vagina menyumbang sekitar sepertiga dari semua pasien rawat jalan ginekologi. Ada lebih dari 10 jenis vaginitis yang berbeda, yang paling umum adalah trikomonalvaginitis (TV), kandidiasis vulvovaginal (VVC), vaginosis bakterial (BV) dan vaginitis atrofi (AVC). Lebih dari 50% vaginitis secara klinis merupakan infeksi campuran. Beberapa pengobatan vaginitis tidak efektif, tingkat kekambuhan tinggi dan kepatuhan pasien buruk, sehingga tujuan utamanya adalah untuk menstandardisasi pengobatan vaginitis dan memilih opsi pengobatan yang efektif, cepat, kekambuhan rendah dan aman.
Perlakuan terhadap TV
Pasien dengan TV sering mengalami infeksi trikomonas pada uretra, kelenjar parauretra dan kelenjar vestibular, sehingga pengobatan sistemik dianjurkan.
I. Pengobatan TV pada non-kehamilan
Pada tahun 2006, Pusat Pengendalian Penyakit (CDC) merekomendasikan rejimen pengobatan berikut ini: metronidazol 2 g sebagai dosis oral tunggal atau tinidazol 2 g sebagai dosis oral tunggal. Regimen alternatif: metronidazol 500 mg dua kali sehari selama 7 hari. Tingkat kesembuhan adalah 90-95% untuk metronidazol dan 86-100% untuk tinidazol. Pengobatan pasangan seksual secara bersamaan dapat meningkatkan tingkat kesembuhan. CDC AS meyakini bahwa aplikasi gel metronidazol pada vagina kurang efektif dibandingkan aplikasi oral, umumnya kurang dari 50%. Dalam satu penelitian terhadap 34 pasien dengan data komprehensif tentang dugaan alergi metronidazol, 15 diobati dengan secara bertahap meningkatkan dosis desensitisasi metronidazol (7 intravena dan 8 oral) dan semuanya sembuh, dengan tingkat kesembuhan 100% (15/15); 7 menerima pengobatan standar dengan metronidazol (metronidazol 2 g, dosis oral tunggal) dan 6 disembuhkan, dengan tingkat kesembuhan 85,7% (6/7); 12 sisanya diobati dengan alternatif vaginal (tanpa dosis standar, durasi penggunaan). Sisa 12 kasus diobati dengan pengobatan vagina alternatif (tidak ada dosis standar, metode atau durasi penggunaan), di mana 4 di antaranya diobati dengan povidone iodine douche (douche vagina cenderung mengganggu ekosistem vagina dan tidak lagi direkomendasikan), 4 dengan supositoria balomycin, 2 dengan supositoria clotrimazole dan 2 dengan supositoria furazolidone, dan hanya 5 yang sembuh (3 dengan povidone iodine douche, 1 dengan supositoria balomycin dan 1 dengan supositoria clotrimazole), tingkat penyembuhan 41,7% (5/12). Hal ini menunjukkan bahwa terapi desensitisasi dapat digunakan untuk pasien dengan alergi terhadap nitroimidazol, tetapi diperlukan lebih banyak studi klinis untuk memastikan kelayakannya.
Pengobatan TV selama kehamilan dan menyusui
Pada tahun 2006, CDC merekomendasikan rejimen pengobatan metronidazol 2 g sebagai dosis oral tunggal. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) telah mengklasifikasikan metronidazol sebagai obat Kelas B. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa tinidazole dapat menyebabkan efek samping, tetapi keamanannya pada wanita hamil belum dievaluasi dan FDA mengklasifikasikan tinidazole sebagai obat Kelas C dan oleh karena itu tidak merekomendasikannya sebagai pengobatan untuk TV pada kehamilan. FDA mengklasifikasikan tinidazole sebagai obat Kelas C dan oleh karena itu tidak merekomendasikannya untuk pengobatan TV dalam kehamilan. Formularium Obat Cina, misalnya, masih mencantumkan metronidazole sebagai obat yang dilarang dalam kehamilan, sehingga persetujuan yang diinformasikan harus diperoleh dari pasien dan keluarganya sebelum digunakan untuk menghindari perselisihan medis yang tidak perlu. Tindak lanjut: Setelah pengobatan, tindak lanjuti sampai gejala hilang, dan tinjau kembali 1 bulan setelah pengobatan jika gejalanya masih ada. Jika gejalanya menetap setelah pengobatan TV, sebagian besar pasien terinfeksi kembali dengan trikomonas. Karena metronidazol jarang resisten, dosis dan durasi pengobatan dapat ditingkatkan jika pengobatan awal gagal. Jika ini tidak berhasil, pengobatan dapat diubah menjadi metronidazol 2 g sekali / hari selama 3-5 hari atau tinidazol 2 g sebagai dosis oral tunggal.
Pengobatan VVC
VVC harus diklasifikasikan secara klinis sebelum pengobatan dan pengobatan yang tepat harus dipilih sesuai dengan klasifikasi klinis. Ada dua kategori VVC: (i) VVC Sederhana: termasuk serangan yang disebarluaskan atau jarang, tingkat keparahan penyakit ringan hingga sedang, Pseudomonas albicans sebagai agen penyebab, dan inang imunokompeten yang normal. VVC kompleks: termasuk VVC berulang (RVVC), di mana penyakitnya parah secara klinis, agen penyebabnya adalah non-Pseudomonas albicans, dan inang memiliki fungsi kekebalan tubuh yang tidak normal, termasuk: diabetes melitus yang tidak terkontrol pada inang, imunokompromi, imunosupresi dan wanita hamil.
Prinsip-prinsip pengobatan
Pengobatan harus diberikan kepada mereka yang memiliki gejala dan tanda, dan kepada mereka yang memiliki tes film basah kalium hidroksida positif; pengobatan empiris juga dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki gejala dan tanda dan kultur negatif; kultur positif tanpa tanda dan gejala vaginitis bukan merupakan indikasi untuk pengobatan.
Pengobatan VVC sederhana
Pada tahun 2006, CDC merekomendasikan rejimen pengobatan berikut ini: 1) Vaginal: supositoria mikonazol 1 200 mg tunggal atau 400 mg sekali / d selama 3 d atau 200 mg sekali / d selama 7 d; supositoria klotrimazol 500 mg tunggal atau 100 mg sekali / d selama 7 d; supositoria mikofenolat 100.000 U sekali / d selama 14 d. 2) Sistemik: itrakonazol 200 mg dua kali / d selama 3-5 d; flukonazol 150 mg dalam dosis tunggal. Pengobatan topikal jangka pendek (dosis tunggal atau rejimen 1 hingga 3 hari) efektif dalam mengobati VVC sederhana. Azoles lebih efektif daripada mikoplasma, memberikan bantuan pada 80% hingga 90% pasien. Perawatan pasangan umumnya tidak direkomendasikan untuk VVC sederhana.
Pengobatan RVVC
Empat atau lebih episode gejala VVC atau lebih dalam setahun dikenal sebagai RVVC. Terapi intensif diberikan pertama kali, diikuti oleh terapi pemeliharaan. (i) Pengobatan intensif: Jika pengobatan awal bersifat topikal, perpanjang pengobatan selama 7-14 hari; jika oral, flukonazol 150 mg, tambahkan satu dosis pada hari ke-4 dan satu dosis pada hari ke-7. Terapi konsolidasi: flukonazol oral 150 mg sekali/minggu selama 6 bulan; supositoria mikonazol 400 mg sekali/d selama 3-6 d/bulan selama 6 bulan; supositoria klotrimazol 500 mg sekali/minggu selama 6 bulan. Pengobatan VVC dalam kehamilan. Pada tahun 2006, CDC AS merekomendasikan pengobatan topikal dengan azoles, sebaiknya sebagai rejimen 7 hari. FDA mengklasifikasikan supositoria clotrimazole dan myclobutanil sebagai kategori B dan supositoria miconazole sebagai kategori C dalam hal risiko terhadap janin. Bahkan jika risiko terhadap janin dan wanita hamil rendah, hal itu dapat menyebabkan beban psikologis bagi wanita hamil atau meningkatkan perselisihan medis, sehingga tidak boleh digunakan selama kehamilan. Tidak ada pengobatan yang optimal untuk VVC Pseudomonas albicans. Azol selain flukonazol (oral atau topikal) dan terapi antijamur yang diperpanjang (7-14 d) dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama. Kapsul asam borat 600 mg yang ditempatkan jauh di dalam vagina sekali / d selama 14 hari direkomendasikan jika kambuh; studi yang sama oleh Ray et al. mengkonfirmasi keunggulan asam borat dibandingkan flukonazol dalam pengobatan VVC non-Pseudomonas albicans.
Pengobatan BV
I. Pengobatan BV yang tidak hamil
CDC AS percaya bahwa wanita yang bergejala harus diobati. Pengobatan wanita tanpa gejala dengan BV masih kontroversial dan tidak memerlukan pengobatan rutin, tetapi BV dapat meningkatkan risiko infeksi pasca-bedah dan harus diobati pada pasien yang menjalani prosedur ginekologi seperti histerektomi, reseksi adneksa dan kuretase.
Regimen yang direkomendasikan: metronidazol 500 mg secara oral, 2 kali / d selama 7 d; atau gel metronidazol 0,75%, 5 g / d, secara vagina, 1 kali / d selama 5 d; atau krim klotrimazol 2%, 5 g / d, secara vagina, 1 kali setiap malam selama 7 d. Regimen alternatif: klotrimazol 300 mg secara oral, 2 kali / d selama 7 d; atau supositoria klotrimazol 100 mg secara vagina, 1 kali setiap malam selama 3 d. FDA telah menyetujui penggunaan tablet extended-release metronidazole vaginal (750 mg, 1 kali / d, secara vaginal selama 7 d) untuk pengobatan BV. Metronidazole 2 g tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan BV karena kemanjurannya yang buruk sebagai dosis tunggal. Satu studi melaporkan bahwa A. vaginalis yang resisten terhadap metronidazole diisolasi dari sekresi vagina dari 55% pasien BV, yang mengakibatkan ketidakefektifan metronidazole dalam beberapa kasus BV. Livengood dkk. menemukan bahwa tinidazole efektif dalam pengobatan BV dan diperlukan studi klinis yang besar.
Pengobatan BV dalam kehamilan
Pilihan pengobatan: metronidazol 500 mg per oral dua kali sehari selama 7 hari; atau metronidazol 250 mg per oral tiga kali sehari selama 7 hari; atau klotrimazol 300 mg per oral dua kali sehari selama 7 hari. CDC AS percaya bahwa skrining dan pengobatan harus dipertimbangkan untuk wanita tanpa gejala dengan faktor risiko tinggi untuk BV (misalnya, riwayat ketuban pecah dini, persalinan prematur, keguguran) dan harus dilakukan pada saat pemeriksaan obstetri pertama; rejimen optimal masih belum pasti; apakah pengobatan wanita tanpa gejala dengan faktor risiko rendah untuk BV akan mengurangi hasil kehamilan yang merugikan masih belum jelas. Badan Pertahanan AS tidak percaya bahwa skrining dan pengobatan semua wanita dengan kehamilan faktor risiko rendah tanpa gejala diperlukan.
Pengobatan BV berulang
BV berulang didefinisikan sebagai tiga atau lebih episode BV berulang dalam setahun. Sobel et al. mengusulkan terapi konsolidasi untuk BV berulang dengan krim metronidazol 0,75% (5 g) yang diberikan secara vaginal sekali / d selama 10 d, diikuti oleh dua kali seminggu selama 16 minggu setelah pengobatan tanpa gejala, meskipun terapi ini secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan BV, tetapi penyakit pseudomikroba sekunder sering terjadi, sehingga pilihan pengobatan yang efektif belum dieksplorasi.
Pengobatan vaginitis atrofi
Vaginitis atrofi, juga dikenal sebagai senile vaginitis, terjadi pada wanita pasca-menopause akibat kekurangan estrogen dan memiliki prevalensi yang tinggi, dengan sekitar 45% wanita pasca-menopause mengalami gejala dan perjalanan yang berkepanjangan.
Terapi hormon
Suplementasi estrogen adalah pengobatan yang efektif untuk atrofi saluran urogenital pasca-menopause. Penggunaan suplementasi estrogen transvaginal telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir dan sekarang tersedia berbagai jenis estrogen vagina dalam bentuk supositoria, tablet, krim dan sistem pelepasan cincin silikon yang diperpanjang. Yang umum digunakan adalah salep kombinasi (Premarin), tablet vagina estradiol (E2) mikronisasi (Vagifem), salep estriol (E3) (Ovestin), cincin vagina E2 dosis rendah (Estring, 7,5 μg / d) dan cincin vagina E2 dosis tinggi (Femring, 50 μg / d atau 100 μg / d).
Pada tahun 2006, Suckling et al [10] menggunakan basis data Cochrane untuk secara sistematis mengevaluasi kemanjuran dan keamanan terapi estrogen dosis rendah topikal untuk atrofi vagina, dan menunjukkan bahwa pemberian estrogen dosis rendah pada vagina secara signifikan mengurangi gejala yang terkait dengan atrofi vagina dibandingkan dengan plasebo dan pelumas. Namun, pasien lebih cenderung menerima cincin vagina pelepasan estrogen. Cincin vagina dapat dimasukkan dan dilepas oleh pasien, setiap cincin bertahan selama 3 bulan dan memiliki potensi yang baik untuk digunakan karena nyaman dan nyaman digunakan dan mudah diterima oleh pasien. Uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan [11] bahwa suplementasi estrogen topikal mengembalikan populasi bakteri asam laktat vagina, mengurangi pH vagina dan membantu menjaga keseimbangan ekologis. Sulit untuk menjawab pertanyaan apakah progestin harus ditambahkan secara rutin untuk melindungi endometrium ketika estrogen dosis rendah diberikan secara vaginal selama lebih dari 6 bulan. Kebutuhan, waktu, dosis dan modalitas penambahan progestin harus diselidiki dan ketebalan endometrium harus dipantau atau biopsi endometrium dilakukan bila sesuai.
Terapi antibiotik
Kultur bakteri pada vaginitis atrofi menunjukkan pertumbuhan bakteri pada lebih dari 90% kasus, dengan bakteri aerobik dan anaerobik, atau bakteri aerobik murni seperti Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis dan Escherichia coli.
Pengobatan vaginitis campuran
Vaginitis campuran memerlukan kehadiran setidaknya 2 patogen, yang keduanya dapat menciptakan lingkungan lokal yang abnormal dan menyebabkan gejala dan tanda, dan keduanya memerlukan pengobatan untuk sepenuhnya memberantas gejala dan tanda akut. Misalnya, jenis umum vaginitis campuran adalah: BV + Trichomonas, BV + VVC, Trichomonas + VVC, Trichomonas + BV + VVC, semua hal di atas + patogen genital lainnya (mikoplasma, klamidia, dll.), dan lebih dari 50% vaginitis secara klinis campuran.
Dalam praktek klinis, vaginitis campuran lebih sulit diobati karena membutuhkan waktu lebih lama untuk diobati dan lebih mungkin untuk kambuh daripada infeksi sederhana. Pada infeksi campuran, beberapa patogen dan mikroorganisme patogen bersyarat tertentu dapat diisolasi pada saat yang sama. Kombinasi antibiotik efektif yang berbeda digunakan untuk pengobatan infeksi campuran dengan patogen yang berbeda. Ozyurt dkk. melaporkan bahwa 42 kasus vaginitis campuran (11 BV+VVC, 28 BV+Trichomonas dan 3 BV+VVC+Trichomonas) diobati dengan Neo-Penotran (campuran metronidazole 500 mg dan miconazole nitrat 100 mg) supositoria vagina satu kali di pagi hari dan satu kali di malam hari selama 7 hari. Evaluasi bakteriologis pada akhir 2 minggu pengobatan menunjukkan tingkat penyembuhan 86% untuk infeksi vagina campuran, termasuk 73% untuk BV+VVC, 93% untuk BV+Trichomonas dan 93% untuk 3 BV+VVC. Dua dari tiga infeksi BV+VVC+Trichomonas sembuh.
Penggunaan gel vagina bioadhesif penyangga asam (ABBV, mengandung klotrimazol 1 g, metronidazol 750 mg, Lactobacillus 500 mg dan natrium sitrat 200 mg) untuk pengobatan vaginitis campuran baru-baru ini telah dilaporkan dalam literatur. Studi in vitro telah menunjukkan bahwa ABBV memiliki efek antibakteri yang lebih baik daripada formulasi pelepasan diperpanjang vagina yang biasa, mempertahankan obat di vagina selama 12-13 jam. Namun, diperlukan lebih banyak studi klinis untuk memverifikasi efek terapeutiknya. Namun, campuran vagina terkadang kurang dosis dan mungkin tidak efektif, atau bahkan resisten atau kebal terhadap obat tersebut. Rute pemberian yang berbeda juga dapat digunakan untuk mengobati vaginitis campuran pada saat yang sama. Untuk infeksi BV + Trichomonas campuran, metronidazole dapat diberikan secara oral selama 1 minggu atau sebagai dosis oral tunggal dengan pemberian vagina. Untuk infeksi BV+VVC atau Trichomonas+VVC, metronidazole oral dan obat antijamur vagina topikal dapat dipilih. Selain itu, antibiotik harus dipilih dengan mempertimbangkan Mycoplasma urealyticum dan Chlamydia trachomatis karena prevalensinya yang tinggi dan fakta bahwa mereka sering merupakan infeksi campuran.
Lactobacillus digunakan untuk mempertahankan pH vagina yang sedikit asam di bawah 4,5 untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen lainnya. Faktor anti-mikroba yang dihasilkan dalam metabolisme Lactobacillus efektif dalam menghambat pertumbuhan dan reproduksi bakteri lain. Penghambatan pertumbuhan Lactobacillus dan proliferasi Pseudomonas spp. merupakan faktor penting dalam perkembangan dan kekambuhan VVC. Martinez dkk. melaporkan bahwa dalam uji coba terkontrol double-blind secara acak, 55 pasien dengan VVC menerima dosis oral tunggal flukonazol 150 mg diikuti oleh dua kapsul probiotik Lactobacillus atau kapsul plasebo setiap pagi selama 4 minggu. Hasilnya menunjukkan penurunan gejala yang signifikan pada kelompok Lactobacillus (10,3% vs 34,6%; P = 0,03) dan penurunan yang signifikan dalam kultur jamur positif (10,3% vs 38,5%; P = 0,014).
Namun, kemanjuran sediaan Lactobacillus untuk VVC masih kontroversial dan diperlukan lebih banyak studi dasar dan klinis untuk membuktikannya. Vaksin anti-pseudomonal telah berhasil digunakan untuk mencegah VVC pada hewan pengerat tetapi belum dilaporkan pada manusia dan diperlukan lebih banyak penelitian untuk memastikan kelayakannya. Disbiosis mikroekologi vagina, khususnya penurunan Lactobacillus, merupakan faktor penting dalam perkembangan BV. Temuan saat ini menunjukkan bahwa suplementasi dengan Lactobacillus dapat mengobati BV dan mengurangi kekambuhan dan komplikasinya. Petricevic dkk. melaporkan bahwa 190 pasien dengan BV diacak menjadi dua kelompok setelah pengobatan standar dengan clojibimycin, satu sebagai kelompok kontrol dan yang lainnya dengan kapsul vagina Lactobacillus casei (Lcr35) yang mengandung 109 CFU Lactobacillus rhamnosus hidup selama 7 hari dan dinilai 4 minggu setelah penghentian. Larsson dkk. melaporkan bahwa 100 pasien dengan BV diacak menjadi dua kelompok setelah pengobatan standar dengan clojibimycin, satu diberi kapsul vagina Lactobacillus liofilisasi yang mengandung 109 CFU selama 10 hari dan yang lainnya diberi kapsul plasebo yang sama selama 10 hari selama 3 siklus menstruasi. Hasilnya menunjukkan penurunan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan BV pada kelompok Lactobacillus. Namun, CDC menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan dalam pemulihan flora vagina yang dominan Lactobacillus setelah 1 bulan pengobatan BV dengan supositoria Lactobacillus atau plasebo, dan bahwa kualitas sediaan hidup yang tersedia saat ini untuk BV tidak pasti, sehingga banyak informasi klinis yang diperlukan untuk menentukan kelayakan sediaan hidup Lactobacillus untuk BV. Pada vaginitis atrofi, lingkungan mikro-ekologi vagina tidak seimbang. Sediaan Lactobacillus secara langsung mengisi kembali Lactobacillus dalam vagina, mengatur flora vagina, menurunkan pH vagina dan meningkatkan efek pembersihan diri vagina untuk tujuan terapeutik.
Penggunaan antibiotik untuk vaginitis campuran dapat mengatasi masalah gejala, tanda dan patogen, tetapi tidak membantu memulihkan lingkungan mikro-ekologi vagina yang rusak yang disebabkan oleh vaginitis, terutama karena tidak cepat memulihkan kuantitas dan kualitas Lactobacillus di vagina dan oleh karena itu tidak menyelesaikan masalah kekambuhan. Oleh karena itu, setelah pengobatan antibiotik untuk vaginitis campuran, aplikasi agen mikro-ekologi yang tepat waktu seperti Lactobacillus untuk mengisi kembali mikro-ekologi vagina dapat menjadi kombinasi pengobatan dan pencegahan, memulihkan keseimbangan mikro-ekologi vagina di akar dan memainkan peran penting dalam mengkonsolidasikan pengobatan dan mencegah kekambuhan.
Kesimpulannya, vaginitis adalah penyakit yang umum dan sering terjadi pada wanita dari segala usia dan merupakan penyakit yang sulit diobati oleh wanita karena tingkat kekambuhannya yang tinggi. Selain menggunakan antibiotik yang sensitif terhadap patogen dan sangat efektif, penting juga untuk mengisi kembali Lactobacillus pada waktunya untuk mengembalikan keseimbangan mikro-ekologi vagina dan menggunakan kombinasi antibiotik dan preparat Lactobacillus untuk membantu menyembuhkan berbagai penyakit radang vagina dan mencegah kekambuhan. Inilah sebabnya mengapa pasien vaginitis saya dapat menggunakan kapsul Lactobacillus, yang dengan penuh kasih sayang saya sebut sebagai “tablet yoghurt vagina”, untuk jangka waktu tertentu setelah pengobatan untuk mikobakteri, trikomonas dan bakteri.